PAGE咨詢病史采集制度規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)一、總則（一）目的為規(guī)范咨詢病史采集工作，確保獲取準(zhǔn)確、全面的病史信息，為診斷、治療及醫(yī)療決策提供可靠依據(jù)，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，保障患者安全，特制定本制度規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)。（二）適用范圍本制度適用于本公司/組織內(nèi)所有涉及咨詢病史采集的醫(yī)療人員，包括醫(yī)生、護士、藥師及其他相關(guān)醫(yī)療工作人員。（三）基本原則1.合法性原則：病史采集過程必須符合國家法律法規(guī)要求，保護患者的合法權(quán)益，尊重患者的隱私權(quán)。2.準(zhǔn)確性原則：采集的病史信息應(yīng)真實、準(zhǔn)確、完整，避免主觀臆斷和虛假信息。3.完整性原則：全面涵蓋患者的基本信息、現(xiàn)病史、既往史、家族史、過敏史、用藥史等各個方面，確保不遺漏重要信息。4.保密性原則：嚴(yán)格保護患者病史信息的保密性，防止信息泄露。二、病史采集前準(zhǔn)備（一）人員準(zhǔn)備1.參與病史采集的工作人員應(yīng)具備相應(yīng)的專業(yè)知識和技能，經(jīng)過系統(tǒng)培訓(xùn)，熟悉病史采集流程和方法。2.保持良好的溝通態(tài)度和職業(yè)素養(yǎng)，尊重患者，耐心傾聽患者敘述。（二）環(huán)境準(zhǔn)備1.提供安靜、舒適、私密的病史采集環(huán)境，減少外界干擾。2.確保病史采集場所的設(shè)施設(shè)備齊全、完好，便于記錄和交流。（三）物品準(zhǔn)備1.準(zhǔn)備好病史采集所需的表格、病歷本、筆等文具。2.如有需要，配備錄音、錄像設(shè)備，但需事先征得患者同意。三、病史采集流程（一）自我介紹與建立信任1.工作人員向患者介紹自己的身份和職責(zé)，說明病史采集的目的和大致流程，以取得患者的信任與配合。2.詢問患者希望如何稱呼，使用恰當(dāng)?shù)姆Q呼進(jìn)行交流。（二）一般項目詢問1.詢問患者的姓名、性別、年齡、職業(yè)、婚姻狀況、民族、籍貫、現(xiàn)住址等基本信息。2.記錄準(zhǔn)確的聯(lián)系方式，如電話號碼、電子郵箱等，以便后續(xù)隨訪和溝通。（三）現(xiàn)病史詢問1.起病情況與患病的時間：詳細(xì)詢問起病的緩急、患病的具體時間，對于急性起病者，要了解發(fā)病的誘因等。2.主要癥狀的特點：包括癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時間、程度、緩解或加重因素等。例如，對于疼痛癥狀，要詢問疼痛的具體部位、是刺痛、脹痛還是鈍痛等性質(zhì)、疼痛持續(xù)多久、疼痛程度如何分級、什么情況下疼痛會緩解或加重等。3.病因與誘因：了解可能導(dǎo)致疾病發(fā)生的原因和誘發(fā)因素，如生活習(xí)慣、環(huán)境因素、精神因素等。4.病情的發(fā)展與演變：詢問疾病從起病以來的發(fā)展變化過程，癥狀是否有增減、是否出現(xiàn)新的癥狀等。5.伴隨癥狀：了解與主要癥狀同時出現(xiàn)的其他癥狀，這些伴隨癥狀對于明確診斷具有重要意義。例如，發(fā)熱患者是否伴有寒戰(zhàn)、咳嗽、咳痰等。6.診治經(jīng)過：詢問患者之前是否到其他醫(yī)療機構(gòu)就診，做過哪些檢查（如實驗室檢查、影像學(xué)檢查等），檢查結(jié)果如何，接受過何種治療，治療效果怎樣等。7.病程中的一般情況：了解患者患病期間精神狀態(tài)、飲食、睡眠、大小便、體力等情況，判斷患者整體健康狀況。（四）既往史詢問1.既往健康狀況：詢問患者過去的健康情況，是否患過其他疾病，如傳染病、慢性病等。2.傳染病史：了解患者是否患過肝炎、結(jié)核、艾滋病等傳染病，患病時間、治療情況等。3.預(yù)防接種史：詢問患者的預(yù)防接種情況，是否按國家免疫規(guī)劃程序完成各類疫苗接種。4.手術(shù)外傷史：了解患者過去是否接受過手術(shù)治療，手術(shù)的時間、名稱、術(shù)后恢復(fù)情況等；有無外傷史，外傷的部位、程度、處理方式等。5.輸血史：詢問患者是否有輸血經(jīng)歷，輸血的時間、原因、血型等。6.過敏史：詳細(xì)詢問患者對藥物、食物（如海鮮、牛奶等）、花粉、塵螨等物質(zhì)的過敏情況，過敏反應(yīng)的表現(xiàn)等。7.其他系統(tǒng)疾病史：了解患者是否患有心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)等其他系統(tǒng)的疾病，患病情況及治療經(jīng)過。（五）個人史詢問1.社會經(jīng)歷：了解患者的出生地、居住地區(qū)、職業(yè)、工作環(huán)境等社會經(jīng)歷。2.職業(yè)及工作條件：詢問患者的職業(yè)，工作中是否接觸有害物質(zhì)（如化學(xué)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)等），接觸的時間、頻率、防護情況等。3.習(xí)慣與嗜好：了解患者的吸煙、飲酒情況，吸煙的年限、每日吸煙量；飲酒的種類、頻率、飲酒量等。詢問患者是否有其他特殊嗜好，如吸毒、嚼檳榔等。（六）家族史詢問1.父母的健康情況：詢問患者父母的年齡、目前健康狀況，是否患有某些遺傳性疾病、慢性疾病等。2.兄弟姐妹的健康情況：了解患者兄弟姐妹的年齡、健康狀況，是否患有與患者類似或相關(guān)的疾病。對于家族中有類似疾病患者的，要進(jìn)一步詢問發(fā)病年齡、病情特點等。3.子女的健康情況：詢問患者子女的年齡、健康狀況。4.家族中遺傳性疾病史：了解家族中是否有遺傳性疾病，如遺傳性高血壓、糖尿病、腫瘤、遺傳性精神病等，詳細(xì)詢問家族中患病人數(shù)、發(fā)病年齡、遺傳方式等情況。（七）女性患者特殊情況詢問1.月經(jīng)史：詢問月經(jīng)初潮年齡、月經(jīng)周期、經(jīng)期天數(shù)、月經(jīng)量、月經(jīng)顏色、有無痛經(jīng)及痛經(jīng)程度等。記錄格式如：初潮年齡13歲，周期2830天，經(jīng)期56天，量中等，色暗紅，無痛經(jīng)。2.婚育史：詢問結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、妊娠次數(shù)、分娩次數(shù)、有無流產(chǎn)、早產(chǎn)、難產(chǎn)、死胎、死產(chǎn)史，以及末次分娩或流產(chǎn)時間等。記錄格式如：結(jié)婚年齡25歲，配偶體?。蝗焉?次，分娩2次，順產(chǎn)1次，剖宮產(chǎn)1次，流產(chǎn)1次，末次分娩時間20XX年X月。（八）病史采集記錄1.病史采集過程中應(yīng)及時、準(zhǔn)確地記錄患者提供的信息，字跡清晰，避免涂改。2.對于重要信息要重點標(biāo)記，確保記錄的完整性和準(zhǔn)確性。3.病史記錄完成后，應(yīng)再次與患者核對信息，如有遺漏或不準(zhǔn)確之處，及時補充和更正。四、病史采集質(zhì)量控制（一）內(nèi)部審核1.病史采集完成后，由上級醫(yī)療人員對采集的病史進(jìn)行審核。2.審核內(nèi)容包括信息的完整性、準(zhǔn)確性、邏輯性等，對于存在疑問或不完整的信息，及時與采集人員溝通核實。（二）定期抽查1.定期對病史采集質(zhì)量進(jìn)行抽查，抽取一定比例的病史記錄進(jìn)行詳細(xì)檢查。2.檢查結(jié)果作為對工作人員考核的重要依據(jù)，對于病史采集質(zhì)量高的人員給予表揚和獎勵，對于存在問題的人員進(jìn)行督促整改和相應(yīng)處罰。（三）患者反饋1.設(shè)立患者反饋渠道，鼓勵患者對病史采集過程進(jìn)行評價和反饋。2.對于患者提出的意見和建議，及時進(jìn)行分析和處理，不斷改進(jìn)病史采集工作。五、病史信息安全管理（一）存儲安全1.病史信息應(yīng)存儲在安全可靠的服務(wù)器或存儲設(shè)備上，設(shè)置嚴(yán)格的訪問權(quán)限。2.定期對存儲設(shè)備進(jìn)行備份，防止數(shù)據(jù)丟失。（二）傳輸安全1.在病史信息傳輸過程中（如通過網(wǎng)絡(luò)傳輸給其他醫(yī)療機構(gòu)或部門），應(yīng)采用加密技術(shù)，確保信息不被泄露或篡改。2.對傳輸過程進(jìn)行監(jiān)控和審計，發(fā)現(xiàn)異常及時處理。（三）使用安全1.嚴(yán)格限制對病史信息的使用權(quán)限，只有經(jīng)過授權(quán)的人員才能訪問和使用病史信息。2.使用病史信息時應(yīng)遵循合法、合規(guī)、正當(dāng)?shù)脑瓌t，不得將病史信息用于非醫(yī)療目的。（四）保密措施1.所有接觸病史信息的工作人員應(yīng)簽訂保密協(xié)議，明確保密責(zé)任。2.在病史采集場所及相關(guān)區(qū)域，禁止無關(guān)人員查閱病史信息。六、培訓(xùn)與教育（一）新員工培訓(xùn)1.對新入職的涉及病史采集工作的員工進(jìn)行系統(tǒng)培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括病史采集制度規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)、流程、溝通技巧等。2.培訓(xùn)結(jié)束后進(jìn)行考核，考核合格后方可上崗獨立進(jìn)行病史采集工作。（二）定期培訓(xùn)1.定期組織全體相關(guān)工作人員進(jìn)行病史采集培訓(xùn)，不斷更新知識和技能。培訓(xùn)內(nèi)容可包括新的疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)、病史采集的新技術(shù)、新方法等。2.邀請專家進(jìn)行講座和案例分析，提高工作人員的專業(yè)水平和實際操作能力。（三）繼續(xù)教育鼓勵工作人員參加與病史