PAGE醫(yī)保窗口人員行為規(guī)范制度一、總則（一）目的為加強醫(yī)保窗口服務管理，規(guī)范醫(yī)保窗口人員行為，提高服務質(zhì)量和效率，保障醫(yī)保工作的順利開展，維護參保人員的合法權益，特制定本行為規(guī)范制度。（二）適用范圍本制度適用于在醫(yī)保窗口從事醫(yī)保業(yè)務辦理、咨詢服務等工作的所有人員。（三）基本原則1.依法依規(guī)原則嚴格遵守國家法律法規(guī)以及醫(yī)保相關政策規(guī)定，確保醫(yī)保業(yè)務辦理合法合規(guī)。2.優(yōu)質(zhì)服務原則以參保人員為中心，提供熱情、周到、高效、便捷的服務，不斷提升服務質(zhì)量和水平。3.公正公平原則對待每一位參保人員一視同仁，公正辦理業(yè)務，公平對待各類醫(yī)保事務。4.廉潔自律原則嚴格遵守廉潔從政的各項規(guī)定，杜絕以權謀私、貪污受賄等違法違紀行為。二、行為規(guī)范（一）服務態(tài)度1.熱情主動對待參保人員要主動打招呼，微笑服務，使用文明用語，如“您好”“請坐”“請問有什么可以幫您”等，展現(xiàn)良好的精神風貌。2.耐心細致認真傾聽參保人員的訴求，耐心解答問題，對于復雜問題要詳細解釋，不得敷衍塞責。3.誠實守信如實告知參保人員醫(yī)保政策、業(yè)務辦理流程、所需材料等信息，不得隱瞞或虛假宣傳。（二）工作紀律1.遵守工作時間嚴格按照規(guī)定的工作時間上下班，不得遲到早退，不得無故曠工。如有特殊情況需要請假，應提前按照規(guī)定辦理請假手續(xù)。2.堅守工作崗位工作期間不得擅自離崗、串崗、聊天、玩游戲等，確保窗口工作的正常運轉(zhuǎn)。3.嚴格遵守保密制度對參保人員的個人信息、醫(yī)保賬戶信息等嚴格保密，不得泄露給無關人員。（三）業(yè)務辦理1.熟悉業(yè)務知識醫(yī)保窗口人員應熟練掌握醫(yī)保政策法規(guī)、業(yè)務辦理流程、各類醫(yī)保業(yè)務的具體要求等，不斷提高業(yè)務水平。2.準確辦理業(yè)務認真審核參保人員提交的材料，確保材料齊全、真實有效，按照規(guī)定的流程和標準準確辦理醫(yī)保業(yè)務，不得違規(guī)操作。3.提高工作效率優(yōu)化業(yè)務辦理流程，減少參保人員等待時間，對于能夠當場辦理的業(yè)務要及時辦理，對于不能當場辦理的業(yè)務要告知參保人員辦理時限，并在規(guī)定時間內(nèi)完成辦理并通知參保人員。（四）溝通協(xié)調(diào)1.內(nèi)部溝通與本部門其他工作人員保持良好的溝通協(xié)作，及時共享業(yè)務信息，共同解決工作中遇到的問題。2.外部溝通與上級醫(yī)保部門、其他相關部門以及參保單位、參保人員等保持良好的溝通，及時反饋工作情況，協(xié)調(diào)處理醫(yī)保業(yè)務相關事宜。三、工作流程規(guī)范（一）業(yè)務受理1.準備工作提前做好業(yè)務辦理所需的設備、材料、表單等準備工作，確保窗口工作的順利開展。2.接待參保人員熱情接待參保人員，引導其到相應窗口辦理業(yè)務，并詢問辦理事項。3.審核材料仔細審核參保人員提交的材料，對于材料不全的，一次性告知參保人員需要補充的材料。（二）業(yè)務辦理1.錄入信息按照規(guī)定將參保人員的相關信息準確錄入醫(yī)保系統(tǒng)，確保信息的真實性和完整性。2.辦理業(yè)務根據(jù)審核通過的材料和醫(yī)保政策規(guī)定，辦理相應的醫(yī)保業(yè)務，如醫(yī)保登記、報銷、繳費等。3.打印憑證業(yè)務辦理完成后，及時為參保人員打印相關業(yè)務憑證，如醫(yī)保報銷結(jié)算單、繳費發(fā)票等，并告知參保人員憑證的用途和注意事項。（三）業(yè)務反饋1.告知結(jié)果及時告知參保人員業(yè)務辦理結(jié)果，對于辦理成功的，告知其后續(xù)相關事宜；對于辦理不成功的，說明原因，并提供解決辦法或建議。2.解答疑問耐心解答參保人員對業(yè)務辦理結(jié)果的疑問，確保參保人員清楚了解相關情況。四、培訓與考核（一）培訓1.定期培訓定期組織醫(yī)保窗口人員參加業(yè)務培訓，培訓內(nèi)容包括醫(yī)保政策法規(guī)、業(yè)務知識、服務規(guī)范、溝通技巧等，不斷提升人員素質(zhì)。2.專項培訓根據(jù)醫(yī)保業(yè)務的變化和工作中出現(xiàn)的問題，及時組織專項培訓，確保醫(yī)保窗口人員能夠準確掌握新政策、新業(yè)務。3.培訓方式培訓方式可采用集中授課、現(xiàn)場演示、案例分析、模擬操作等多種形式，提高培訓效果。（二）考核1.考核內(nèi)容考核內(nèi)容包括服務態(tài)度、工作紀律、業(yè)務辦理能力、溝通協(xié)調(diào)能力等方面。2.考核方式考核方式可采用定期考核與不定期抽查相結(jié)合的方式，定期考核可通過自我評價、同事評價、群眾評價、上級評價等多種途徑進行綜合評價；不定期抽查可通過現(xiàn)場觀察、業(yè)務檢查等方式進行。3.結(jié)果應用將考核結(jié)果與績效掛鉤，對于考核優(yōu)秀的人員給予表彰和獎勵，對于考核不達標或違反行為規(guī)范制度的人員進行批評教育、誡勉談話、調(diào)整崗位等處理。五、監(jiān)督與投訴處理（一）監(jiān)督1.內(nèi)部監(jiān)督建立內(nèi)部監(jiān)督機制，定期對醫(yī)保窗口工作進行檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時督促整改。2.外部監(jiān)督主動接受上級醫(yī)保部門、社會各界以及參保人員的監(jiān)督，通過設立意見箱、公布監(jiān)督電話、開展?jié)M意度調(diào)查等方式，廣泛收集意見和建議。（二）投訴處理1.投訴受理設立專門的投訴受理渠道，如投訴電話、郵箱等，及時受理參保人員的投訴。2.調(diào)查處理對投訴事項進行認真調(diào)查核實，根據(jù)調(diào)查結(jié)果依法依規(guī)進行處理，并及時將處理結(jié)果反饋給投訴人。3.結(jié)果跟蹤對投訴處理結(jié)果進行跟蹤，確保問題得到徹底解決，避免類似問題再次發(fā)生。六、獎勵與懲罰（一）獎勵1.服務之星對于在服務態(tài)度、工作質(zhì)量、業(yè)務能力等方面表現(xiàn)突出的醫(yī)保窗口人員，評選為“服務之星”，給予表彰和獎勵。2.業(yè)務能手對于業(yè)務辦理準確高效、能夠熟練解決復雜問題的醫(yī)保窗口人員，評選為“業(yè)務能手”，給予表彰和獎勵。3.其他獎勵對于在醫(yī)保窗口工作中做出其他突出貢獻的人員，可以根據(jù)實際情況給予相應的獎勵，如獎金、榮譽證書、晉升機會等。（二）懲罰1.批評教育對于違反行為規(guī)范制度情節(jié)較輕的人員，進行批評教育，責令其改正錯誤行為。2.誡勉談話對于違反行為規(guī)范制度情節(jié)較重的人員，進行誡勉談話，要求其作出書面檢討，并提出整改措施。3.經(jīng)濟處罰對于因違反行為規(guī)范制度給單位或參保人員造成損失的人員，給予相應的經(jīng)濟處罰。4.崗位調(diào)整對于多次違反行為規(guī)范制度、經(jīng)教育仍不改正的人員，進行崗位調(diào)