PAGE書寫不規(guī)范病例記錄制度一、總則（一）目的為規(guī)范病例記錄書寫行為，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，維護(hù)患者合法權(quán)益，依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，制定本制度。（二）適用范圍本制度適用于本公司/組織內(nèi)所有涉及病例記錄書寫的醫(yī)療人員，包括醫(yī)生、護(hù)士及其他相關(guān)醫(yī)技人員。（三）基本原則1.真實(shí)性原則病例記錄應(yīng)如實(shí)反映患者的病情、診療過(guò)程及結(jié)果，不得虛假記錄或隱瞞重要信息。2.準(zhǔn)確性原則記錄內(nèi)容應(yīng)準(zhǔn)確無(wú)誤，使用規(guī)范的醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)、計(jì)量單位和符號(hào)，避免錯(cuò)別字、模糊不清或歧義性表述。3.完整性原則涵蓋患者基本信息、病史、癥狀、體征、輔助檢查結(jié)果、診斷、治療方案、病情變化及轉(zhuǎn)歸等各個(gè)環(huán)節(jié)，確保記錄全面完整。4.及時(shí)性原則診療過(guò)程中的各項(xiàng)記錄應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)及時(shí)完成，不得拖延或事后補(bǔ)記，以保證記錄的時(shí)效性和準(zhǔn)確性。5.規(guī)范性原則嚴(yán)格遵循國(guó)家及行業(yè)制定的病例書寫規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)，包括格式、內(nèi)容要求、簽字確認(rèn)等方面，確保病例記錄的標(biāo)準(zhǔn)化和規(guī)范化。二、病例記錄的內(nèi)容與要求（一）基本信息1.患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、聯(lián)系方式、常住地址等應(yīng)準(zhǔn)確填寫，確保能有效聯(lián)系患者及家屬。2.記錄患者的入院日期、科別、病房、床號(hào)等信息，保證信息的一致性和連貫性。（二）病史1.現(xiàn)病史詳細(xì)描述患者當(dāng)前疾病的發(fā)生、發(fā)展過(guò)程，包括起病緩急、主要癥狀的特點(diǎn)、病情的演變、伴隨癥狀、診療經(jīng)過(guò)及效果等。對(duì)于重要癥狀，應(yīng)描述其發(fā)生的時(shí)間、部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時(shí)間、緩解或加重因素等。2.既往史記錄患者過(guò)去的健康狀況，包括曾經(jīng)患過(guò)的疾病（如傳染病、慢性病等）、手術(shù)史、外傷史、輸血史、過(guò)敏史等。對(duì)于過(guò)敏史，應(yīng)明確注明致敏原。3.個(gè)人史涵蓋患者的生活習(xí)慣、職業(yè)暴露史、冶游史等。如吸煙、飲酒情況，長(zhǎng)期接觸的有害物質(zhì)等。4.家族史詢問(wèn)患者家族中與患者疾病相關(guān)的遺傳病史、類似疾病史等，以評(píng)估遺傳因素對(duì)患者病情的影響。（三）體格檢查1.按照系統(tǒng)順序依次記錄生命體征（體溫、脈搏、呼吸、血壓）、各系統(tǒng)的陽(yáng)性體征及重要的陰性體征。檢查結(jié)果應(yīng)客觀、準(zhǔn)確，避免主觀臆斷。2.對(duì)于重要體征的描述應(yīng)詳細(xì)，如病變部位的大小、形態(tài)、質(zhì)地、邊界、活動(dòng)度、有無(wú)壓痛等，為診斷和病情判斷提供依據(jù)。（四）輔助檢查1.記錄患者進(jìn)行的各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查（如血常規(guī)、生化檢查、免疫檢查等）、影像學(xué)檢查（如X光、CT、MRI等）及其他特殊檢查的結(jié)果。2.注明檢查日期、檢查項(xiàng)目、檢查機(jī)構(gòu)及檢查報(bào)告編號(hào)等信息，確保檢查結(jié)果的可追溯性。對(duì)于異常檢查結(jié)果，應(yīng)分析其臨床意義，并在病程記錄中進(jìn)行相應(yīng)討論。（五）診斷1.醫(yī)生應(yīng)根據(jù)患者的病史、體格檢查及輔助檢查結(jié)果，做出準(zhǔn)確的診斷。診斷應(yīng)明確具體，包括疾病的名稱、分型、分期等。2.對(duì)于疑難病例或診斷不明確的情況，應(yīng)在病程記錄中詳細(xì)記錄討論過(guò)程及進(jìn)一步的檢查計(jì)劃，以指導(dǎo)后續(xù)診療工作。（六）治療方案1.針對(duì)患者的診斷，制定個(gè)體化的治療方案，包括藥物治療、手術(shù)治療、物理治療、康復(fù)治療等。詳細(xì)記錄治療藥物的名稱、劑量、用法、療程，手術(shù)治療的方式、時(shí)間、術(shù)后處理等。2.說(shuō)明治療方案的選擇依據(jù)，以及預(yù)期的治療效果和可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及防范措施。（七）病程記錄1.病程記錄是對(duì)患者診療過(guò)程的動(dòng)態(tài)記錄，應(yīng)及時(shí)、準(zhǔn)確、完整。包括病情變化、上級(jí)醫(yī)師查房意見、會(huì)診記錄、治療調(diào)整情況等。2.首次病程記錄應(yīng)在患者入院后8小時(shí)內(nèi)完成，由經(jīng)治醫(yī)師書寫，內(nèi)容包括病例特點(diǎn)、診斷依據(jù)及鑒別診斷、診療計(jì)劃等。日常病程記錄應(yīng)根據(jù)病情變化隨時(shí)記錄，一般每天至少記錄一次，對(duì)病情穩(wěn)定的患者可23天記錄一次。3.上級(jí)醫(yī)師查房記錄應(yīng)在查房后及時(shí)完成，記錄上級(jí)醫(yī)師對(duì)患者病情的分析、診斷意見及治療指導(dǎo)。會(huì)診記錄應(yīng)詳細(xì)記錄會(huì)診專家的意見及建議。（八）護(hù)理記錄1.護(hù)士應(yīng)按照護(hù)理記錄規(guī)范，記錄患者的護(hù)理情況，包括生命體征、出入量、病情觀察、護(hù)理措施及效果等。2.護(hù)理記錄應(yīng)與醫(yī)生的病程記錄相互銜接，反映患者在護(hù)理過(guò)程中的病情變化及護(hù)理工作的落實(shí)情況。三、病例記錄的書寫規(guī)范（一）書寫格式1.病例首頁(yè)應(yīng)按照規(guī)定格式填寫，各項(xiàng)內(nèi)容齊全、準(zhǔn)確。2.病程記錄應(yīng)使用統(tǒng)一的病歷紙，每頁(yè)標(biāo)注頁(yè)碼，并在每頁(yè)右下角簽名。3.護(hù)理記錄應(yīng)采用規(guī)定的護(hù)理文書格式，書寫工整、清晰。（二）書寫用筆1.病例記錄應(yīng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水書寫，需復(fù)寫的病歷資料可用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆書寫。2.書寫過(guò)程中應(yīng)保持字跡清晰、工整，不得涂改、刮擦、挖補(bǔ)。如有錯(cuò)誤或遺漏，應(yīng)在錯(cuò)誤處劃雙橫線，在其上方書寫正確內(nèi)容，并簽名及注明修改日期。（三）醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)1.嚴(yán)格使用規(guī)范的醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，避免使用俗語(yǔ)、土語(yǔ)或不規(guī)范的縮寫。對(duì)于新的醫(yī)學(xué)概念或?qū)I(yè)詞匯，應(yīng)準(zhǔn)確解釋其含義。2.藥物名稱應(yīng)使用通用名，避免使用商品名混淆。（四）簽字確認(rèn)1.病例記錄完成后，書寫者應(yīng)在相應(yīng)位置簽名，注明書寫日期。上級(jí)醫(yī)師審核修改后，也應(yīng)簽名并注明審核日期。2.護(hù)理記錄由執(zhí)行護(hù)士簽名，護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)定期檢查并簽名確認(rèn)。四、病例記錄的審核與管理（一）審核流程1.經(jīng)治醫(yī)師完成病例記錄后，應(yīng)及時(shí)提交上級(jí)醫(yī)師審核。上級(jí)醫(yī)師應(yīng)認(rèn)真審查記錄內(nèi)容，對(duì)存在的問(wèn)題提出修改意見，并督促經(jīng)治醫(yī)師及時(shí)修改。2.對(duì)于疑難病例或涉及多學(xué)科診療的病例，應(yīng)組織科室內(nèi)部討論，必要時(shí)邀請(qǐng)相關(guān)專家會(huì)診，共同審核病例記錄，確保診斷準(zhǔn)確、治療方案合理。（二）質(zhì)量控制1.成立病例質(zhì)量控制小組，定期對(duì)病例記錄進(jìn)行抽查和檢查，評(píng)估病例書寫質(zhì)量。2.制定病例質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)書寫規(guī)范、內(nèi)容完整性、準(zhǔn)確性等方面進(jìn)行量化評(píng)分，將考核結(jié)果與個(gè)人績(jī)效掛鉤。3.對(duì)存在書寫不規(guī)范問(wèn)題的病例，及時(shí)反饋給責(zé)任醫(yī)師，要求限期整改，并跟蹤整改情況。（三）歸檔與保管1.病例記錄完成后，應(yīng)按照規(guī)定及時(shí)歸檔，整理成冊(cè)。歸檔的病例應(yīng)保持完整、整潔，便于查閱和保存。2.病例檔案應(yīng)妥善保管，按照國(guó)家規(guī)定的期限進(jìn)行保存，防止丟失、損壞或泄露患者隱私信息。五、培訓(xùn)與教育（一）培訓(xùn)計(jì)劃1.制定系統(tǒng)的病例記錄書寫培訓(xùn)計(jì)劃，定期組織醫(yī)療人員參加培訓(xùn)，提高其書寫水平和業(yè)務(wù)能力。2.培訓(xùn)內(nèi)容包括法律法規(guī)、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)、書寫規(guī)范、醫(yī)學(xué)知識(shí)更新等方面，確保培訓(xùn)的針對(duì)性和實(shí)用性。（二）培訓(xùn)方式1.采用集中授課、專題講座、案例分析、模擬演練等多種培訓(xùn)方式，提高培訓(xùn)效果。2.邀請(qǐng)行業(yè)專家進(jìn)行培訓(xùn)指導(dǎo)，分享先進(jìn)的病例書寫經(jīng)驗(yàn)和方法。（三）教育考核1.將病例記錄書寫規(guī)范納入新入職員工培訓(xùn)內(nèi)容，使其在入職初期就掌握正確的書寫要求。2.定期對(duì)醫(yī)療人員進(jìn)行病例書寫知識(shí)考核，并將考核成績(jī)作為其繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育學(xué)分的一部分，激勵(lì)員工積極學(xué)習(xí)和提高。六、違規(guī)處理（一）違規(guī)行為界定1.未按照本制度及相關(guān)規(guī)范書寫病例記錄，如記錄內(nèi)容不真實(shí)、不準(zhǔn)確、不完整、不及時(shí)等。2.違反書寫格式、用筆規(guī)定，隨意涂改、偽造病例記錄等。3.未履行簽字確認(rèn)手續(xù)或簽字不規(guī)范等。（二）處理措施1.對(duì)于發(fā)現(xiàn)的書寫不規(guī)范問(wèn)題，視情節(jié)輕重給予批評(píng)教育、警告、誡勉談話等處理。2.因書寫不規(guī)范導(dǎo)致醫(yī)療糾紛或不良后果的，按照醫(yī)院/組織的相關(guān)規(guī)定追究責(zé)任人的責(zé)任，包括但不限于經(jīng)濟(jì)賠償