PAGE門(mén)診電子病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范管理制度一、總則（一）目的為規(guī)范門(mén)診電子病歷的書(shū)寫(xiě)，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，根據(jù)國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合本醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際情況，制定本管理制度。（二）適用范圍本制度適用于本醫(yī)療機(jī)構(gòu)所有參與門(mén)診醫(yī)療活動(dòng)的醫(yī)務(wù)人員，包括醫(yī)生、護(hù)士、醫(yī)技人員等。（三）基本原則1.客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。門(mén)診電子病歷應(yīng)如實(shí)反映患者的病情、診斷、治療過(guò)程等信息，不得虛構(gòu)、篡改。2.保護(hù)患者隱私。嚴(yán)格遵守國(guó)家有關(guān)患者隱私保護(hù)的法律法規(guī)，確?；颊咝畔踩?.便于醫(yī)療服務(wù)的連續(xù)性和可追溯性。門(mén)診電子病歷應(yīng)能夠?yàn)楹罄m(xù)的醫(yī)療服務(wù)提供完整的信息支持，便于醫(yī)生了解患者既往病史和診療情況。二、書(shū)寫(xiě)要求（一）基本信息1.患者基本信息應(yīng)準(zhǔn)確無(wú)誤，包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、聯(lián)系方式、身份證號(hào)碼等。如有變更，應(yīng)及時(shí)更新。2.就診信息應(yīng)完整，包括就診科室、就診時(shí)間、門(mén)診號(hào)等。（二）主訴1.主訴應(yīng)簡(jiǎn)明扼要，能夠準(zhǔn)確反映患者就診的主要原因和最痛苦的癥狀或體征，一般不超過(guò)20個(gè)字。2.應(yīng)避免使用診斷名稱(chēng)、病名等代替主訴。（三）現(xiàn)病史1.詳細(xì)描述患者當(dāng)前疾病的發(fā)生、發(fā)展過(guò)程，包括癥狀出現(xiàn)的時(shí)間、部位、性質(zhì)、程度、緩解或加重因素等。2.記錄患者的診療經(jīng)過(guò)，包括曾就診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)、診斷結(jié)果、治療方法及療效等。（四）既往史1.記錄患者過(guò)去的健康狀況，包括是否患過(guò)其他疾病、手術(shù)史、輸血史、過(guò)敏史等。2.對(duì)于重要疾病，應(yīng)詳細(xì)描述疾病的診斷時(shí)間、治療情況及目前是否有后遺癥等。（五）個(gè)人史1.記錄患者的個(gè)人生活習(xí)慣，如吸煙、飲酒情況等。2.如有特殊職業(yè)暴露史、冶游史等，應(yīng)詳細(xì)記錄。（六）家族史1.詢(xún)問(wèn)患者家族中是否有遺傳性疾病、傳染病等病史。2.記錄家族成員的健康狀況及與患者疾病可能相關(guān)的信息。（七）體格檢查1.按照系統(tǒng)順序進(jìn)行全面、細(xì)致的體格檢查，記錄檢查結(jié)果。2.對(duì)于重要的陽(yáng)性體征和陰性體征應(yīng)詳細(xì)描述，必要時(shí)可附圖說(shuō)明。（八）輔助檢查1.記錄患者進(jìn)行的各項(xiàng)輔助檢查結(jié)果，包括實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查等。2.檢查結(jié)果應(yīng)注明檢查日期、檢查機(jī)構(gòu)等信息。（九）診斷1.明確寫(xiě)出患者的診斷，包括初步診斷和最終診斷。2.診斷應(yīng)依據(jù)充分，符合疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)。（十）治療計(jì)劃1.根據(jù)患者的病情制定合理的治療計(jì)劃，包括藥物治療、手術(shù)治療、物理治療等。2.詳細(xì)記錄治療方案的具體內(nèi)容、用藥名稱(chēng)、劑量、用法、療程等。（十一）病程記錄1.醫(yī)生應(yīng)及時(shí)記錄患者的病情變化、治療效果、調(diào)整治療方案等情況。2.病程記錄應(yīng)具有連續(xù)性，一般每天至少記錄一次，病情變化時(shí)應(yīng)隨時(shí)記錄。（十二）簽名1.門(mén)診電子病歷應(yīng)由書(shū)寫(xiě)醫(yī)生本人簽名確認(rèn)。2.實(shí)習(xí)醫(yī)生書(shū)寫(xiě)的病歷，應(yīng)由帶教老師審核后簽名。三、書(shū)寫(xiě)流程（一）信息錄入1.門(mén)診醫(yī)生在接診患者后，應(yīng)及時(shí)將患者的基本信息、主訴、現(xiàn)病史等內(nèi)容錄入門(mén)診電子病歷系統(tǒng)。2.錄入過(guò)程中應(yīng)認(rèn)真核對(duì)信息，確保準(zhǔn)確無(wú)誤。（二）檢查申請(qǐng)1.根據(jù)患者病情，醫(yī)生如需開(kāi)具輔助檢查申請(qǐng)，應(yīng)在電子病歷系統(tǒng)中準(zhǔn)確填寫(xiě)檢查項(xiàng)目、檢查目的等信息。2.檢查申請(qǐng)?zhí)峤缓螅到y(tǒng)應(yīng)自動(dòng)將申請(qǐng)信息發(fā)送至相關(guān)檢查科室。（三）檢查結(jié)果錄入1.檢查科室完成檢查后，應(yīng)及時(shí)將檢查結(jié)果錄入電子病歷系統(tǒng)。2.錄入的檢查結(jié)果應(yīng)與原始檢查報(bào)告一致，并注明報(bào)告日期。（四）診斷與治療1.醫(yī)生根據(jù)患者的病史、體格檢查及輔助檢查結(jié)果，做出準(zhǔn)確的診斷，并制定相應(yīng)的治療計(jì)劃。2.將診斷和治療計(jì)劃錄入電子病歷系統(tǒng)，同時(shí)記錄病程變化。（五）審核與修改1.上級(jí)醫(yī)生應(yīng)對(duì)下級(jí)醫(yī)生書(shū)寫(xiě)的門(mén)診電子病歷進(jìn)行審核，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)提出修改意見(jiàn)。2.醫(yī)生應(yīng)根據(jù)審核意見(jiàn)及時(shí)修改病歷，確保病歷質(zhì)量符合要求。（六）歸檔1.門(mén)診電子病歷書(shū)寫(xiě)完成后，應(yīng)按照規(guī)定進(jìn)行歸檔保存。2.歸檔后的病歷應(yīng)妥善保管，便于查詢(xún)和調(diào)用。四、質(zhì)量控制（一）定期檢查1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)定期對(duì)門(mén)診電子病歷的書(shū)寫(xiě)質(zhì)量進(jìn)行檢查，檢查內(nèi)容包括病歷的完整性、準(zhǔn)確性、規(guī)范性等。2.檢查結(jié)果應(yīng)進(jìn)行匯總分析，對(duì)存在的問(wèn)題提出改進(jìn)措施。（二）專(zhuān)項(xiàng)抽查1.針對(duì)門(mén)診電子病歷書(shū)寫(xiě)中存在的突出問(wèn)題，進(jìn)行專(zhuān)項(xiàng)抽查。2.對(duì)抽查中發(fā)現(xiàn)的不合格病歷，應(yīng)責(zé)令相關(guān)醫(yī)生限期整改，并進(jìn)行跟蹤復(fù)查。（三）培訓(xùn)與指導(dǎo)1.定期組織門(mén)診電子病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范的培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員的書(shū)寫(xiě)水平。2.對(duì)新入職醫(yī)生和書(shū)寫(xiě)質(zhì)量較差的醫(yī)生進(jìn)行一對(duì)一的指導(dǎo)，幫助其提高病歷書(shū)寫(xiě)能力。（四）考核與獎(jiǎng)懲1.將門(mén)診電子病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量納入醫(yī)務(wù)人員的績(jī)效考核體系。2.對(duì)病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量?jī)?yōu)秀的醫(yī)務(wù)人員給予表彰和獎(jiǎng)勵(lì)，對(duì)不合格的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行批評(píng)教育和相應(yīng)的處罰。五、安全管理（一）用戶(hù)權(quán)限管理1.嚴(yán)格設(shè)置門(mén)診電子病歷系統(tǒng)的用戶(hù)權(quán)限，不同崗位的人員只能訪問(wèn)和操作其權(quán)限范圍內(nèi)的病歷信息。2.定期對(duì)用戶(hù)權(quán)限進(jìn)行審核和調(diào)整，確保權(quán)限設(shè)置合理。（二）數(shù)據(jù)備份與恢復(fù)1.建立完善的數(shù)據(jù)備份制度，定期對(duì)門(mén)診電子病歷數(shù)據(jù)進(jìn)行備份。2.備份數(shù)據(jù)應(yīng)存儲(chǔ)在安全可靠的介質(zhì)上，并異地存放。同時(shí)，應(yīng)定期進(jìn)行數(shù)據(jù)恢復(fù)演練，確保數(shù)據(jù)的安全性和可恢復(fù)性。（三）網(wǎng)絡(luò)安全1.加強(qiáng)門(mén)診電子病歷系統(tǒng)的網(wǎng)絡(luò)安全防護(hù)，采取防火墻、入侵檢測(cè)、加密傳輸?shù)燃夹g(shù)手段，防止數(shù)據(jù)泄露和網(wǎng)絡(luò)攻擊。2.定期對(duì)網(wǎng)絡(luò)安全進(jìn)行檢查和評(píng)估，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理安全隱患。（四）數(shù)據(jù)保密1.嚴(yán)格遵守國(guó)家有關(guān)數(shù)據(jù)保密的法律法規(guī)，對(duì)門(mén)診電子病歷中的患者信息進(jìn)行嚴(yán)格保密。2.嚴(yán)禁醫(yī)務(wù)人員私自泄露患者信息，對(duì)違反規(guī)定的行為要嚴(yán)肅處理。六、培訓(xùn)與教育（一）培訓(xùn)計(jì)劃1.制定門(mén)診電子病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范的培訓(xùn)計(jì)劃，明確培訓(xùn)內(nèi)容、培訓(xùn)對(duì)象、培訓(xùn)時(shí)間和培訓(xùn)方式等。2.培訓(xùn)計(jì)劃應(yīng)根據(jù)醫(yī)務(wù)人員的實(shí)際需求和業(yè)務(wù)水平進(jìn)行合理安排。（二）培訓(xùn)內(nèi)容1.門(mén)診電子病歷書(shū)寫(xiě)的法律法規(guī)和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)。2.電子病歷系統(tǒng)的操作技能，包括信息錄入、檢查申請(qǐng)、結(jié)果錄入、診斷與治療等功能的使用。3.病歷書(shū)寫(xiě)的規(guī)范和技巧，如主訴、現(xiàn)病史、診斷等內(nèi)容的書(shū)寫(xiě)要求。（三）培訓(xùn)方式1.集中授課：定期組織全體醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行集中培訓(xùn)，邀請(qǐng)專(zhuān)家進(jìn)行授課。2.在線學(xué)習(xí)：利用醫(yī)院內(nèi)部網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)，提供門(mén)診電子病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范的在線學(xué)習(xí)資源，供醫(yī)務(wù)人員自主學(xué)習(xí)。3.案例分析：選取典型的門(mén)診電子病歷案例進(jìn)行分析講解，提高醫(yī)務(wù)人員的實(shí)際應(yīng)用能力。（四）教育效果評(píng)估1.定期對(duì)培訓(xùn)教育效果進(jìn)行評(píng)估，通過(guò)考