PAGE健康險理賠服務(wù)規(guī)范制度一、總則（一）目的為了規(guī)范健康險理賠服務(wù)流程，提高理賠服務(wù)質(zhì)量，保障公司和客戶的合法權(quán)益，依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)及行業(yè)標準，特制定本規(guī)范制度。（二）適用范圍本制度適用于公司所有健康險產(chǎn)品的理賠服務(wù)活動，包括理賠申請受理、審核、賠付等環(huán)節(jié)。（三）基本原則1.依法合規(guī)原則：理賠服務(wù)活動必須嚴格遵守國家法律法規(guī)和保險監(jiān)管部門的相關(guān)規(guī)定。2.公正公平原則：對待每一位客戶的理賠申請，都應(yīng)秉持公正公平的態(tài)度，確保賠付結(jié)果合理、公正。3.高效便民原則：優(yōu)化理賠流程，提高理賠效率，為客戶提供便捷、快速的理賠服務(wù)。4.誠實守信原則：公司與客戶之間應(yīng)誠實守信，如實履行各自的權(quán)利和義務(wù)。二、理賠申請受理（一）受理渠道1.客服熱線：設(shè)立專門的健康險理賠客服熱線，接受客戶的理賠咨詢和申請。2.線上平臺：搭建公司官方網(wǎng)站和手機APP等線上平臺，方便客戶在線提交理賠申請。3.線下網(wǎng)點：在各地設(shè)立分支機構(gòu)或合作網(wǎng)點，接受客戶線下提交的理賠申請。（二）申請材料要求1.基本材料：客戶應(yīng)提交保險合同、理賠申請書、被保險人身份證明等基本材料。2.疾病證明材料：根據(jù)不同的健康險產(chǎn)品和理賠情形，要求客戶提供相應(yīng)的醫(yī)院診斷證明、病歷、檢查報告等疾病證明材料。3.費用清單：涉及醫(yī)療費用賠付的，需提供詳細的醫(yī)療費用清單，包括藥品清單、檢查檢驗費用清單等。4.其他材料：根據(jù)具體情況，可能還需要提供如意外事故證明、傷殘鑒定報告等其他相關(guān)材料。（三）受理流程1.首次接觸：客服人員接到客戶理賠申請后，應(yīng)熱情、耐心地傾聽客戶訴求，記錄申請信息。2.材料初審：對客戶提交的申請材料進行初步審核，檢查材料是否齊全、完整，是否符合要求。3.受理確認：如材料齊全且符合要求，向客戶出具受理回執(zhí)，告知客戶理賠申請已被受理，并說明后續(xù)流程和預計處理時間；如材料不齊全，一次性告知客戶需要補充的材料內(nèi)容。三、理賠審核（一）審核人員職責1.專業(yè)培訓：理賠審核人員應(yīng)具備醫(yī)學、保險等相關(guān)專業(yè)知識，并經(jīng)過公司定期組織的專業(yè)培訓，熟悉健康險理賠政策和流程。2.獨立審核：審核人員應(yīng)獨立、客觀地對理賠申請進行審核，不受任何外部因素干擾。3.風險評估：對理賠案件進行風險評估，識別潛在風險點，確保賠付的合理性和準確性。（二）審核內(nèi)容1.保險責任審核：依據(jù)保險合同條款，審核申請理賠的事故或疾病是否屬于保險責任范圍。2.材料真實性審核：核實客戶提交的各類證明材料的真實性，防止虛假理賠。3.費用合理性審核：對醫(yī)療費用的合理性進行審核，包括費用是否符合當?shù)蒯t(yī)療收費標準、是否與病情相符等。4.賠付金額計算：根據(jù)保險合同約定和審核結(jié)果，準確計算賠付金額。（三）審核流程1.初審：對受理的理賠申請進行初步審核，重點檢查材料完整性和保險責任初步判斷。2.調(diào)查：對于存在疑問或風險較高的案件，啟動調(diào)查程序。調(diào)查方式包括但不限于電話調(diào)查、實地走訪、委托第三方調(diào)查機構(gòu)等。調(diào)查內(nèi)容包括核實被保險人的就醫(yī)情況、病情真實性、事故經(jīng)過等。3.審核決策：審核人員綜合初審和調(diào)查結(jié)果，做出審核決策。對于符合賠付條件的案件，確定賠付金額和賠付方式；對于不符合賠付條件的案件，向客戶發(fā)出拒賠通知，并說明拒賠理由。4.溝通反饋：在審核過程中，如發(fā)現(xiàn)問題需要與客戶溝通的，及時與客戶取得聯(lián)系，告知客戶審核進展和需要補充的材料等信息。審核結(jié)束后，向客戶反饋審核結(jié)果。四、賠付處理（一）賠付方式1.現(xiàn)金賠付：對于符合賠付條件且金額較小的案件，可采用現(xiàn)金賠付方式，直接將賠付金額支付給客戶。2.銀行轉(zhuǎn)賬：通過銀行轉(zhuǎn)賬方式將賠付金額支付到客戶指定的銀行賬戶。3.支票支付：根據(jù)客戶需求，開具支票支付賠付金額。（二）賠付時效1.一般案件：對于資料齊全、事實清楚、保險責任明確的一般理賠案件，在[X]個工作日內(nèi)完成賠付。2.復雜案件：對于涉及調(diào)查、審核難度較大的復雜案件，在[X]個工作日內(nèi)完成賠付，但需向客戶說明情況。（三）賠付流程1.賠付確認：審核通過后，理賠部門對賠付金額進行最終確認，并生成賠付清單。2.支付指令下達：根據(jù)賠付確認結(jié)果，下達支付指令，安排賠付資金的支付。3.賠付通知：支付完成后，及時向客戶發(fā)送賠付通知，告知客戶賠付金額已支付到賬，并提供相關(guān)支付憑證。五、客戶服務(wù)與溝通（一）理賠咨詢服務(wù)1.設(shè)立咨詢熱線：保持理賠咨詢熱線暢通，確?？蛻粼诶碣r過程中遇到問題能夠及時得到解答。2.在線客服：在公司官方網(wǎng)站和手機APP上設(shè)置在線客服功能，實時回復客戶咨詢。3.定期培訓：客服人員定期接受理賠業(yè)務(wù)培訓，提高專業(yè)水平和服務(wù)能力，準確解答客戶疑問。（二）理賠進度查詢1.提供查詢渠道：通過公司官方網(wǎng)站、手機APP、客服熱線等多種渠道，為客戶提供理賠進度查詢服務(wù)。2.實時更新信息：確保理賠進度信息實時更新，讓客戶隨時了解理賠處理狀態(tài)。（三）投訴處理1.投訴受理：設(shè)立專門的投訴渠道，接受客戶對理賠服務(wù)的投訴。對客戶投訴進行及時受理，記錄投訴內(nèi)容和客戶信息。2.調(diào)查處理：對投訴事項進行調(diào)查核實，根據(jù)調(diào)查結(jié)果采取相應(yīng)的處理措施。如投訴屬實，及時糾正錯誤，向客戶道歉并給予合理補償；如投訴不成立，向客戶說明情況，做好解釋工作。3.跟蹤反饋：對投訴處理結(jié)果進行跟蹤，及時向客戶反饋處理情況，確?？蛻魸M意度。六、檔案管理（一）檔案分類1.理賠申請檔案：包括客戶提交的理賠申請書、各類證明材料等。2.審核檔案：涵蓋審核過程中形成的調(diào)查記錄、審核意見、賠付計算等相關(guān)資料。3.賠付檔案：包含賠付通知、支付憑證等與賠付相關(guān)的文件。（二）檔案整理1.及時整理：理賠案件處理完畢后，及時對相關(guān)檔案進行整理，確保檔案資料完整、有序。2.分類歸檔：按照檔案分類標準，將各類檔案分別歸檔，便于查找和管理。（三）檔案保管1.保管期限：根據(jù)法律法規(guī)和公司規(guī)定，確定各類理賠檔案的保管期限，一般為[X]年。2.保管方式：采用紙質(zhì)檔案與電子檔案相結(jié)合的方式進行保管。紙質(zhì)檔案應(yīng)存放在專門的檔案庫房，確保檔案安全；電子檔案應(yīng)進行備份存儲，防止數(shù)據(jù)丟失。（四）檔案查閱1.查閱權(quán)限：明確不同人員對理賠檔案的查閱權(quán)限，未經(jīng)授權(quán)不得查閱檔案。2.查閱流程：如需查閱檔案，應(yīng)填寫查閱申請表，經(jīng)相關(guān)負責人審批后，按照規(guī)定的查閱流程進行查閱。查閱過程中應(yīng)做好記錄，確保檔案安全。七、監(jiān)督與考核（一）內(nèi)部監(jiān)督1.設(shè)立監(jiān)督崗位：公司內(nèi)部設(shè)立專門的理賠服務(wù)監(jiān)督崗位，對理賠服務(wù)全過程進行監(jiān)督檢查。2.定期檢查：定期對理賠服務(wù)流程、審核結(jié)果、賠付處理等進行檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時督促整改。3.數(shù)據(jù)分析：通過對理賠數(shù)據(jù)的分析，發(fā)現(xiàn)潛在風險和服務(wù)問題，提出改進措施。（二）客戶滿意度調(diào)查1.定期調(diào)查：定期開展客戶滿意度調(diào)查，了解客戶對理賠服務(wù)的評價和意見。2.調(diào)查方式：采用線上問卷、電話回訪、實地走訪等多種方式進行客戶滿意度調(diào)查。3.結(jié)果應(yīng)用：將客戶滿意度調(diào)查結(jié)果作為考核理賠服務(wù)質(zhì)量的重要依據(jù)，對滿意度較低的環(huán)節(jié)進行重點改進。（三）考核指標1.理賠時效指標：設(shè)定理賠案件平均處理時長、及時賠付率等指標，考核理賠部門的工作效率。2.理賠質(zhì)量指標：包括賠付準確率、拒賠案件合理性等指標，考核理賠審核的準確性。3.客戶滿意度指標：以客戶滿意度調(diào)查結(jié)果為依據(jù)，考核理賠服務(wù)對客戶的滿意度影響。（四）考核結(jié)果應(yīng)用1.績效掛鉤：將考核結(jié)果與理賠人員的績效獎金掛鉤，激勵理賠人員提高服