PAGE小診所病歷管理規(guī)范制度一、總則1.目的為加強小診所病歷管理，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，維護患者合法權(quán)益，依據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》等相關(guān)法律法規(guī)及行業(yè)標準，制定本規(guī)范制度。2.適用范圍本制度適用于本小診所全體醫(yī)護人員及涉及病歷管理的相關(guān)崗位人員。3.病歷定義本診所病歷是指醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。二、病歷的書寫與記錄1.基本要求病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范。病歷書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨水，需復寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。計算機打印的病歷應當符合病歷保存的要求。病歷書寫應當使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。病歷書寫應當文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應當用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。上級醫(yī)務人員有審查修改下級醫(yī)務人員書寫的病歷的責任。修改時，應當注明修改日期，修改人員簽名，并保持原記錄清楚、可辨。實習醫(yī)務人員、試用期醫(yī)務人員書寫的病歷，應當經(jīng)過本醫(yī)療機構(gòu)注冊的醫(yī)務人員審閱、修改并簽名。進修醫(yī)務人員由接收進修的醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實際情況認定后書寫病歷。2.門（急）診病歷書寫門（急）診病歷內(nèi)容包括門（急）診病歷首頁（封面）、病歷記錄、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學影像檢查資料等。門（急）診病歷首頁應當包括患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過敏史等項目。門診病歷記錄應當由接診醫(yī)師在患者就診時及時完成。急診病歷書寫就診時間應當具體到分鐘。門診病歷記錄應簡明扼要，重點突出。記錄患者的癥狀、體征、診斷及治療意見等。對需要復診的患者，接診醫(yī)師應在門診病歷中注明復診時間及復診時應攜帶的相關(guān)資料。3.住院病歷書寫住院病歷內(nèi)容包括住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病危（重）通知書、醫(yī)囑單、輔助檢查報告單、體溫單、醫(yī)學影像檢查資料、病理資料等。入院記錄是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過問診、查體、輔助檢查獲得有關(guān)資料，并對這些資料歸納分析書寫而成的記錄。可分為入院記錄、再次或多次入院記錄、24小時內(nèi)入出院記錄、24小時內(nèi)入院死亡記錄。病程記錄是指繼入院記錄之后，對患者病情和診療過程所進行的連續(xù)性記錄。內(nèi)容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上級醫(yī)師查房意見、會診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項等。手術(shù)同意書是指手術(shù)前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施手術(shù)的相關(guān)情況，并由患者簽署同意手術(shù)的醫(yī)學文書。內(nèi)容包括手術(shù)名稱、手術(shù)風險、并發(fā)癥及防范措施等。麻醉同意書是指麻醉前，麻醉醫(yī)師向患者告知擬施麻醉的相關(guān)情況，并由患者簽署同意麻醉的醫(yī)學文書。內(nèi)容包括麻醉方式、麻醉風險、并發(fā)癥及防范措施等。輸血治療知情同意書是指輸血前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知輸血的相關(guān)情況，并由患者簽署同意輸血的醫(yī)學文書。內(nèi)容包括輸血目的、輸血風險、輸血不良反應及防范措施等。特殊檢查（特殊治療）同意書是指在實施特殊檢查、特殊治療前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知特殊檢查（特殊治療）的相關(guān)情況，并由患者簽署同意檢查（治療）的醫(yī)學文書。內(nèi)容包括特殊檢查（特殊治療）項目名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風險、患者簽名等。病危（重）通知書是指因患者病情危、重時，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家屬告知病情，并由患者家屬簽署的醫(yī)療文書。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別，目前診斷及病情危重情況，醫(yī)師簽名并填寫日期。醫(yī)囑單分為長期醫(yī)囑單和臨時醫(yī)囑單。長期醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號（或病案號）、頁碼、起始日期和時間、長期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時間、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護士簽名。臨時醫(yī)囑單內(nèi)容包括醫(yī)囑時間、臨時醫(yī)囑內(nèi)容（藥物、手術(shù)、檢驗等）、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護士簽名等。輔助檢查報告單是指患者住院期間所做各項檢驗、檢查結(jié)果的記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、住院病歷號（或病案號）、檢查項目、檢查結(jié)果、報告日期、報告醫(yī)師簽名等。體溫單為表格式，以護士填寫為主。內(nèi)容包括患者姓名、科室、床號、入院日期、住院病歷號（或病案號）、日期、手術(shù)后天數(shù)、體溫、脈搏、呼吸、血壓、大便次數(shù)、出入液量、體重、住院周數(shù)等。三、病歷的審核與修改1.審核流程病歷書寫完成后，應由上級醫(yī)師或質(zhì)控醫(yī)師進行審核。審核內(nèi)容包括病歷書寫的規(guī)范性、準確性、完整性等。審核醫(yī)師應在病歷上簽署審核意見及審核日期。對于審核中發(fā)現(xiàn)的問題，審核醫(yī)師應及時與書寫醫(yī)師溝通，提出修改意見。2.修改要求病歷修改應遵循本制度中關(guān)于病歷書寫的基本要求。修改處應注明修改日期及修改人簽名。如涉及重要內(nèi)容修改，應在修改處加蓋修改人修改專用章。四、病歷的歸檔與保存1.歸檔要求病歷應按照規(guī)定的順序進行整理、裝訂，確保病歷資料的完整性和連續(xù)性。歸檔病歷應在規(guī)定時間內(nèi)完成，不得拖延。歸檔病歷應建立歸檔登記制度，記錄病歷歸檔的時間、病歷號、病歷內(nèi)容等信息。2.保存期限門（急）診病歷由醫(yī)療機構(gòu)保管的，保存時間自患者最后一次就診之日起不少于15年。住院病歷保存期限自患者出院之日起不少于30年。涉及患者個人隱私的病歷資料應嚴格按照相關(guān)法律法規(guī)進行保管，防止泄露。3.保存方式病歷保存可采用紙質(zhì)病歷和電子病歷相結(jié)合的方式。電子病歷應符合國家相關(guān)標準和規(guī)范，并進行備份存儲，防止數(shù)據(jù)丟失。紙質(zhì)病歷應存放在專門的病歷檔案室，檔案室應具備防火、防潮、防蟲、防盜等安全設施。五、病歷的查閱與復印1.查閱規(guī)定本診所醫(yī)務人員因醫(yī)療、教學、科研等工作需要查閱病歷的，應填寫病歷查閱申請表，經(jīng)所在科室負責人同意后，到病歷檔案室查閱。查閱病歷應在病歷檔案室進行，不得擅自將病歷帶出檔案室。查閱人員應愛護病歷，不得在病歷上涂改、標記、污損等。涉及患者隱私的病歷資料，查閱人員應嚴格保密，不得泄露。2.復印規(guī)定患者本人或其代理人、死亡患者近親屬或其代理人、保險機構(gòu)等因需要復印病歷的，應填寫病歷復印申請表，并提供有效身份證明。病歷復印應在病歷檔案室進行，復印人員應核對申請人身份及申請復印的病歷內(nèi)容。復印病歷應按照規(guī)定收取復印費用，并出具收費憑證。復印的病歷資料應加蓋本診所病歷復印專用章。六、病歷的質(zhì)量控制1.質(zhì)量控制組織成立病歷質(zhì)量控制小組，由診所負責人擔任組長，各科室主任為成員。質(zhì)量控制小組負責制定病歷質(zhì)量控制標準，組織病歷質(zhì)量檢查、評估等工作。2.質(zhì)量檢查方法定期對歸檔病歷進行隨機抽取檢查，檢查比例應不低于當月歸檔病歷總數(shù)的[X]%。不定期對運行病歷進行抽查，重點檢查病歷書寫的及時性、規(guī)范性、準確性等。采用評分制對病歷質(zhì)量進行評估，根據(jù)評估結(jié)果對病歷質(zhì)量進行分級管理。3.質(zhì)量改進措施對病歷質(zhì)量檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，質(zhì)量控制小組應及時反饋給相關(guān)科室和人員，并提出整改意見。針對病歷質(zhì)量存在的共性問題，組織相關(guān)人員進行培訓和學習，提高病歷書寫質(zhì)量。將病歷質(zhì)量納入科室和個人績效考核體系，與績效獎金掛鉤。七、病歷的安全管理1.安全管理制度建立病歷安全管理制度，明確病歷管理各環(huán)節(jié)的安全責任。加強病歷檔案室的安全管理，配備必要的安全設施設備，如防火、防盜、防潮、防蟲等設施。對電子病歷系統(tǒng)進行安全防護，設置用戶權(quán)限，防止數(shù)據(jù)泄露、篡改