PAGE_護理文書書寫規(guī)范制度一、總則（一）目的護理文書是護士對患者病情觀察和實施護理措施的原始記錄，是臨床護理工作的重要組成部分。規(guī)范護理文書書寫，旨在保證護理記錄客觀、真實、準確、及時、完整，為醫(yī)療診斷、治療、護理及科研提供可靠依據(jù)，維護醫(yī)患雙方的合法權益。（二）適用范圍本制度適用于本醫(yī)療機構內(nèi)所有護理人員在護理工作中涉及的護理文書書寫。（三）基本原則1.依法書寫原則：護理文書的書寫應嚴格遵守國家法律法規(guī)及醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)標準，如《醫(yī)療事故處理條例》《病歷書寫基本規(guī)范》等。2.客觀真實原則：護理文書應如實記錄患者的病情變化、護理措施及效果，不得主觀臆造或隱瞞事實。3.準確及時原則：記錄內(nèi)容應準確無誤，避免模糊不清或歧義；護理措施應及時執(zhí)行并記錄，不得拖延。4.完整規(guī)范原則：護理文書應涵蓋患者從入院到出院全過程的護理信息，書寫格式、內(nèi)容應符合本制度及相關標準要求。二、護理文書的種類及內(nèi)容要求（一）體溫單1.眉欄填寫：包括患者姓名、科室、床號、入院日期、住院病歷號、日期、住院天數(shù)、手術后天數(shù)等，應填寫完整、準確。2.體溫、脈搏、呼吸記錄：體溫：根據(jù)患者實際測量結果，用藍色或黑色鋼筆繪制，口溫以藍“●”表示，腋溫以藍“×”表示，肛溫以藍“○”表示。相鄰兩次體溫用藍線相連，物理降溫半小時后所測體溫，畫在降溫前體溫的同一縱格內(nèi)，用紅“○”表示，并用紅虛線與降溫前體溫相連。脈搏：以紅“●”表示，相鄰兩次脈搏用紅線相連。脈搏短絀時，心率以紅“○”表示，脈率以紅“●”表示，在心率與脈率之間用紅虛線填滿。呼吸：以藍“●”表示，相鄰兩次呼吸用藍線相連。3.底欄填寫：包括血壓、體重、出入量、大便次數(shù)、尿量、頁碼等。數(shù)據(jù)應準確記錄，計量單位應符合標準。（二）醫(yī)囑單1.長期醫(yī)囑單：醫(yī)生開具的長期醫(yī)囑，護士應及時準確轉抄至長期醫(yī)囑單上，注明執(zhí)行時間，并簽全名。修改醫(yī)囑時，用紅筆在原醫(yī)囑內(nèi)容上劃雙線，在其上方書寫修改后的醫(yī)囑內(nèi)容、時間及簽名。停止醫(yī)囑時，用紅筆在原醫(yī)囑內(nèi)容上劃單線，并在該行醫(yī)囑的最后一格填寫停止日期、時間及簽名。2.臨時醫(yī)囑單：醫(yī)生開具的臨時醫(yī)囑，護士應在15分鐘內(nèi)執(zhí)行，并注明執(zhí)行時間及簽名。因故未執(zhí)行的醫(yī)囑，應在執(zhí)行時間欄內(nèi)用紅筆注明“未執(zhí)行”及簽名。臨時備用醫(yī)囑（sos）：僅在12小時內(nèi)有效，過期未執(zhí)行則自動失效，護士在該醫(yī)囑欄內(nèi)用紅筆注明“未用”及簽名。長期備用醫(yī)囑（prn）：醫(yī)生注明執(zhí)行時間，護士每次執(zhí)行后，在臨時醫(yī)囑單上記錄執(zhí)行時間并簽全名，供下一次使用時參考。（三）護理記錄單1.一般患者護理記錄：適用于病情穩(wěn)定的患者，記錄內(nèi)容包括患者姓名、科室、床號、住院病歷號、日期、時間、生命體征、病情觀察、護理措施及效果等。應根據(jù)患者實際情況，按時記錄，病情變化時隨時記錄，記錄應詳細、準確、客觀。2.危重患者護理記錄：適用于病情危重、搶救、大手術后及特殊治療的患者。記錄內(nèi)容應包括患者姓名、科室、床號、住院病歷號、日期、時間、生命體征、出入量、病情觀察、護理措施及效果、用藥情況等。記錄應及時、準確、詳細，至少每30分鐘記錄一次，病情變化隨時記錄。（四）手術護理記錄單1.手術護理記錄是指巡回護士對手術患者術中護理情況及所用器械、敷料的記錄，應當在手術結束后即時完成。2.記錄內(nèi)容包括患者姓名、科室、床號、住院病歷號、手術日期、手術名稱、術中護理情況（如體位、皮膚、輸液、輸血、用藥、尿量等）、所用器械及敷料數(shù)量、手術醫(yī)生簽名、巡回護士簽名等。三、護理文書書寫規(guī)范（一）書寫用筆護理文書應使用藍黑墨水、碳素墨水書寫，需復寫的資料可用藍色或黑色油水的圓珠筆書寫。計算機打印的護理文書應符合病歷保存的要求。（二）書寫格式1.頁面設置：統(tǒng)一使用A4紙張，左側裝訂。2.字體字號：一般正文用小四號宋體字，標題根據(jù)級別適當加大字號。3.書寫順序：按照規(guī)定的格式和內(nèi)容順序依次書寫，不得隨意顛倒或涂改。（三）書寫內(nèi)容要求1.表述準確：使用醫(yī)學術語和規(guī)范的語言文字，避免錯別字、生造詞及模糊不清的表述。2.邏輯清晰：各項記錄內(nèi)容應條理分明，因果關系明確，避免前后矛盾或邏輯混亂。3.重點突出：對患者病情變化、關鍵護理措施及效果等重要信息應重點記錄，不得遺漏。（四）簽名要求護理文書上的簽名應清晰、完整，包括執(zhí)行護士簽名、責任護士簽名等。實習護士、試用期護士書寫的護理記錄，應由帶教護士或護師審閱并簽名。四、護理文書的書寫流程（一）醫(yī)囑處理1.護士接收醫(yī)生下達的醫(yī)囑后，應認真核對醫(yī)囑內(nèi)容，包括患者姓名、床號、藥名、劑量、用法、時間等，確認無誤后及時執(zhí)行。2.對有疑問的醫(yī)囑，護士應及時與醫(yī)生溝通，核實清楚后方可執(zhí)行，不得盲目執(zhí)行。（二）護理記錄1.責任護士應根據(jù)患者病情及護理措施，及時、準確地記錄護理記錄單。2.記錄過程中，如發(fā)現(xiàn)錯誤，應在錯誤處用雙線劃去，在其上方書寫正確內(nèi)容，并簽上修改時間及簽名。（三）體溫單繪制護士應按照規(guī)定時間為患者測量體溫、脈搏、呼吸等生命體征，并準確繪制在體溫單上。（四）手術護理記錄巡回護士在手術過程中應密切觀察患者情況，及時記錄手術護理記錄單，手術結束后由器械護士、巡回護士核對簽名。五、護理文書的審核與管理（一）審核制度1.科室護士長應定期對本科室護理文書進行檢查審核，每周至少一次，對發(fā)現(xiàn)的問題及時督促護士修改完善。2.護理部應不定期對全院護理文書進行抽查審核，每季度至少一次，對存在的共性問題進行總結分析，并組織培訓學習。（二）質(zhì)量控制1.建立護理文書質(zhì)量考核標準，對護理文書書寫質(zhì)量進行量化考核，考核結果與護士績效掛鉤。2.對護理文書書寫質(zhì)量不達標的科室和個人，應進行通報批評，并責令限期整改。（三）歸檔管理1.護理文書應按照規(guī)定的時間和順序進行整理歸檔，不得丟失、損壞。2.歸檔后的護理文書應妥善保管，便于查閱和使用，保存期限按照國家有關規(guī)定執(zhí)行。六、護理文書書寫的法律責任護理人員應嚴格遵守護理文書書寫規(guī)范制度，確保護理文書的質(zhì)量。如因護理文書書寫不當引發(fā)醫(yī)療糾紛或法律問題，相關責任人應承擔相應的法律責任。1.因護理文書