PAGE公共衛(wèi)生醫(yī)院查房制度規(guī)范一、總則（一）目的為加強(qiáng)公共衛(wèi)生醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理，規(guī)范查房行為，提高醫(yī)療服務(wù)水平，保障患者安全，特制定本查房制度規(guī)范。（二）適用范圍本制度適用于公共衛(wèi)生醫(yī)院各臨床科室、醫(yī)技科室及相關(guān)工作人員。（三）基本原則1.以患者為中心原則：查房工作應(yīng)圍繞患者的病情觀察、治療護(hù)理、康復(fù)指導(dǎo)等展開，確保患者得到及時(shí)、有效的醫(yī)療服務(wù)。2.層級(jí)管理原則：實(shí)行科主任、主任醫(yī)師、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師等不同層級(jí)人員的分級(jí)查房制度，明確各級(jí)人員的職責(zé)和查房要求。3.規(guī)范有序原則：查房過(guò)程應(yīng)嚴(yán)格按照規(guī)定的程序和內(nèi)容進(jìn)行，確保查房工作的規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化。4.質(zhì)量控制原則：通過(guò)查房及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量問題，采取有效措施進(jìn)行改進(jìn)，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量。二、查房組織與人員職責(zé)（一）查房組織架構(gòu)1.成立醫(yī)院查房管理小組，由業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)擔(dān)任組長(zhǎng)，醫(yī)務(wù)科科長(zhǎng)、護(hù)理部主任等為成員。負(fù)責(zé)對(duì)全院查房制度的執(zhí)行情況進(jìn)行監(jiān)督、檢查和指導(dǎo)。2.各臨床科室成立科室查房小組，由科主任擔(dān)任組長(zhǎng)，副主任醫(yī)師、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師等為成員。負(fù)責(zé)組織本科室的查房工作。（二）各級(jí)人員職責(zé)1.科主任全面負(fù)責(zé)本科室的查房工作，定期組織查房，對(duì)本科室的醫(yī)療質(zhì)量、患者安全等進(jìn)行管理和指導(dǎo)。參與疑難、危重患者的查房討論，制定治療方案，解決醫(yī)療過(guò)程中出現(xiàn)的重大問題。檢查本科室各級(jí)人員查房制度的執(zhí)行情況，對(duì)查房中發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)督促整改。2.主任醫(yī)師協(xié)助科主任進(jìn)行查房工作，對(duì)本科室的醫(yī)療業(yè)務(wù)進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)。參與疑難、危重患者的診斷、治療和搶救工作，指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師制定合理的治療方案。對(duì)本科室的新技術(shù)、新項(xiàng)目開展進(jìn)行指導(dǎo)和把關(guān)，提高科室的醫(yī)療技術(shù)水平。3.主治醫(yī)師負(fù)責(zé)日常查房工作，對(duì)所管患者的病情進(jìn)行全面了解，及時(shí)掌握患者的病情變化。制定和調(diào)整患者的治療計(jì)劃，指導(dǎo)住院醫(yī)師進(jìn)行醫(yī)療工作，解答住院醫(yī)師提出的問題。對(duì)患者的病歷書寫質(zhì)量進(jìn)行檢查和指導(dǎo)，確保病歷資料的完整性和準(zhǔn)確性。4.住院醫(yī)師每天按時(shí)查房，詳細(xì)詢問患者的病情，進(jìn)行體格檢查，及時(shí)記錄患者的病情變化。執(zhí)行上級(jí)醫(yī)師的治療方案，負(fù)責(zé)患者的日常治療、護(hù)理工作，觀察治療效果，及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)。書寫住院病歷、病程記錄等醫(yī)療文書，按照規(guī)定完成各項(xiàng)醫(yī)療工作任務(wù)。5.護(hù)士長(zhǎng)參與科室查房，負(fù)責(zé)檢查本科室護(hù)理工作質(zhì)量，了解患者的護(hù)理需求，指導(dǎo)護(hù)士做好基礎(chǔ)護(hù)理和專科護(hù)理工作。組織護(hù)士進(jìn)行護(hù)理查房，討論護(hù)理問題，制定護(hù)理措施，提高護(hù)理質(zhì)量。協(xié)調(diào)醫(yī)護(hù)之間的工作關(guān)系，促進(jìn)科室醫(yī)療護(hù)理工作的協(xié)同開展。6.護(hù)士參加查房，協(xié)助醫(yī)師進(jìn)行體格檢查，觀察患者的病情變化，及時(shí)報(bào)告患者的生命體征、癥狀、體征等情況。執(zhí)行醫(yī)囑，做好患者的治療、護(hù)理工作，包括給藥、輸液、標(biāo)本采集、病情觀察等，確保護(hù)理工作的準(zhǔn)確無(wú)誤。向患者及家屬進(jìn)行健康教育，指導(dǎo)患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，提高患者的自我保健意識(shí)和能力。三、查房類型及要求（一）晨間查房1.時(shí)間要求：每天上午上班后半小時(shí)內(nèi)進(jìn)行，由主治醫(yī)師或住院醫(yī)師主持。2.查房?jī)?nèi)容住院醫(yī)師匯報(bào)所管患者的夜間病情變化，包括生命體征、癥狀、體征、治療效果、特殊情況處理等。主治醫(yī)師對(duì)患者的病情進(jìn)行全面檢查，分析病情變化原因，調(diào)整治療方案，解答住院醫(yī)師提出的問題。檢查患者的病歷書寫情況，包括病程記錄、醫(yī)囑執(zhí)行情況、護(hù)理記錄等，對(duì)存在的問題及時(shí)提出修改意見。詢問患者的飲食、睡眠、心理狀態(tài)等情況，給予必要的生活指導(dǎo)和心理安慰。護(hù)士長(zhǎng)檢查護(hù)理工作質(zhì)量，了解患者的護(hù)理需求，安排當(dāng)天的護(hù)理工作任務(wù)。3.查房記錄：由住院醫(yī)師負(fù)責(zé)記錄晨間查房的內(nèi)容，包括患者病情變化、治療方案調(diào)整情況、護(hù)理工作安排等，記錄應(yīng)及時(shí)、準(zhǔn)確、完整。（二）午后查房1.時(shí)間要求：每天下午上班后半小時(shí)內(nèi)進(jìn)行，可根據(jù)科室實(shí)際情況由主治醫(yī)師或住院醫(yī)師主持。2.查房?jī)?nèi)容了解患者下午的病情變化，重點(diǎn)觀察患者的體溫、血壓、脈搏、呼吸等生命體征，以及癥狀、體征的改善情況。檢查上午醫(yī)囑的執(zhí)行情況，查看各項(xiàng)檢查檢驗(yàn)結(jié)果回報(bào)情況，分析判斷病情進(jìn)展，必要時(shí)調(diào)整治療方案。查看患者的護(hù)理記錄，了解護(hù)理措施落實(shí)情況，對(duì)護(hù)理工作進(jìn)行指導(dǎo)。與患者及家屬溝通交流，了解患者對(duì)治療和護(hù)理的意見和建議，及時(shí)解決患者的實(shí)際問題。3.查房記錄：由主持查房的醫(yī)師負(fù)責(zé)記錄午后查房的內(nèi)容，記錄要求同晨間查房。（三）夜間查房1.時(shí)間要求：每天夜間進(jìn)行，由值班醫(yī)師負(fù)責(zé)。2.查房?jī)?nèi)容全面檢查病房患者的情況，重點(diǎn)查看危重患者、新入院患者、病情不穩(wěn)定患者等，了解患者的生命體征、病情變化、治療措施執(zhí)行情況等。檢查病房設(shè)施設(shè)備運(yùn)行情況，確?；颊叩闹委煱踩?。處理夜間突發(fā)的醫(yī)療問題，及時(shí)組織搶救，向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)病情。檢查值班護(hù)士的工作情況，包括護(hù)理記錄、醫(yī)囑執(zhí)行、病情觀察等，對(duì)護(hù)理工作進(jìn)行指導(dǎo)。3.查房記錄：值班醫(yī)師應(yīng)詳細(xì)記錄夜間查房的情況，包括患者病情、處理措施、突發(fā)事件等，記錄應(yīng)清晰、準(zhǔn)確，以備查閱。（四）周末及節(jié)假日查房1.時(shí)間要求：周末及節(jié)假日每天上午進(jìn)行，由科主任或副主任醫(yī)師主持，全體值班人員參加。2.查房?jī)?nèi)容對(duì)全院各科室的患者進(jìn)行全面查房，重點(diǎn)檢查危重患者、新入院患者、疑難病例等的治療情況。了解各科室周末及節(jié)假日期間的醫(yī)療工作安排和執(zhí)行情況，協(xié)調(diào)解決存在的問題。檢查各科室的醫(yī)療安全管理措施落實(shí)情況，包括病房設(shè)施設(shè)備、藥品管理、醫(yī)療文書書寫等。聽取患者及家屬的意見和建議，及時(shí)改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)工作。3.查房記錄：由主持查房的人員負(fù)責(zé)記錄查房情況，形成書面報(bào)告，上報(bào)醫(yī)院查房管理小組。（五）專科查房1.時(shí)間要求：根據(jù)科室?？铺攸c(diǎn)和患者病情需要，定期組織?？撇榉?，由專科醫(yī)師主持。2.查房?jī)?nèi)容針對(duì)?？萍膊〉脑\斷、治療、護(hù)理等問題進(jìn)行深入討論，分析病情特點(diǎn)，制定個(gè)性化的治療方案。開展專科業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)和技術(shù)交流，分享臨床經(jīng)驗(yàn)，提高專科醫(yī)療水平。檢查專科護(hù)理質(zhì)量，指導(dǎo)專科護(hù)理操作，解決?？谱o(hù)理難題。對(duì)專科新技術(shù)、新項(xiàng)目的開展情況進(jìn)行評(píng)估和指導(dǎo)，促進(jìn)科室業(yè)務(wù)發(fā)展。3.查房記錄：由主持查房的?？漆t(yī)師負(fù)責(zé)記錄?？撇榉康膬?nèi)容，包括討論要點(diǎn)、治療方案調(diào)整、技術(shù)交流情況等，記錄應(yīng)詳細(xì)、準(zhǔn)確，作為科室業(yè)務(wù)資料保存。（六）護(hù)理查房1.時(shí)間要求：每周至少組織一次護(hù)理查房，由護(hù)士長(zhǎng)主持，全體護(hù)士參加。2.查房?jī)?nèi)容對(duì)患者的護(hù)理問題進(jìn)行評(píng)估和分析，討論護(hù)理措施的有效性和改進(jìn)措施。檢查護(hù)理文書書寫質(zhì)量，規(guī)范護(hù)理記錄內(nèi)容。學(xué)習(xí)護(hù)理新知識(shí)、新技術(shù)，提高護(hù)士的專業(yè)水平。根據(jù)患者的病情和需求，制定個(gè)性化的護(hù)理計(jì)劃，提高護(hù)理服務(wù)質(zhì)量。3.查房記錄：由護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)記錄護(hù)理查房的情況，包括護(hù)理問題分析、護(hù)理措施調(diào)整、學(xué)習(xí)內(nèi)容等，記錄應(yīng)完整、清晰，作為護(hù)理質(zhì)量管理的重要資料。四、查房程序（一）準(zhǔn)備工作1.查房前，查房醫(yī)師應(yīng)熟悉患者的病歷資料，包括病史、癥狀、體征、檢查檢驗(yàn)結(jié)果、治療經(jīng)過(guò)等，了解患者的病情特點(diǎn)和存在的問題。2.護(hù)士應(yīng)整理好病房環(huán)境，準(zhǔn)備好查房所需的物品，如病歷夾、聽診器、血壓計(jì)等。3.查房人員應(yīng)提前到達(dá)病房，做好查房準(zhǔn)備。（二）查房過(guò)程1.住院醫(yī)師首先匯報(bào)患者的病情，包括夜間病情變化、治療效果、存在的問題等，匯報(bào)應(yīng)簡(jiǎn)潔明了、重點(diǎn)突出。2.主治醫(yī)師或上級(jí)醫(yī)師對(duì)患者進(jìn)行全面檢查，包括體格檢查、查看檢驗(yàn)檢查報(bào)告等，分析病情，提出診斷意見和治療方案調(diào)整建議。3.查房人員共同討論患者的病情，發(fā)表各自的意見和看法，對(duì)疑難問題進(jìn)行深入分析，制定最佳的治療方案。4.在查房過(guò)程中，應(yīng)注重與患者及家屬的溝通交流，了解患者的需求和意見，解答患者及家屬的疑問。5.護(hù)士長(zhǎng)匯報(bào)護(hù)理工作情況，包括護(hù)理措施落實(shí)情況、患者護(hù)理問題、護(hù)理質(zhì)量檢查結(jié)果等，接受上級(jí)醫(yī)師的指導(dǎo)。（三）查房總結(jié)1.查房結(jié)束后，查房主持醫(yī)師應(yīng)對(duì)查房情況進(jìn)行總結(jié)歸納，明確患者的診斷、治療方案、護(hù)理重點(diǎn)等。2.對(duì)查房中發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行分析討論，提出整改措施和建議，明確責(zé)任人和整改期限。3.將查房總結(jié)內(nèi)容記錄在病歷中，并傳達(dá)給相關(guān)人員，確保各項(xiàng)工作得到有效落實(shí)。五、查房質(zhì)量控制（一）建立查房質(zhì)量考核機(jī)制1.醫(yī)院查房管理小組定期對(duì)各科室的查房質(zhì)量進(jìn)行檢查考核，考核內(nèi)容包括查房組織、人員職責(zé)履行、查房?jī)?nèi)容、查房記錄等方面。2.制定查房質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)，采用百分制評(píng)分，對(duì)考核結(jié)果進(jìn)行排名通報(bào)，對(duì)查房質(zhì)量?jī)?yōu)秀的科室進(jìn)行表彰獎(jiǎng)勵(lì)，對(duì)存在問題的科室提出整改要求。（二）加強(qiáng)查房記錄管理1.查房記錄應(yīng)及時(shí)、準(zhǔn)確、完整，字跡清晰，不得涂改。2.查房記錄應(yīng)按照規(guī)定的格式和內(nèi)容進(jìn)行書寫，包括患者基本信息、查房時(shí)間、查房人員、病情匯報(bào)、檢查情況、討論意見、治療方案調(diào)整等。3.醫(yī)院定期對(duì)查房記錄進(jìn)行檢查，對(duì)不符合要求的記錄責(zé)令整改，確保查房記錄的質(zhì)量。（三）定期開展查房