2025ESVS臨床實踐共識聲明：升主動脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)（AT-EVAR）微創(chuàng)技術(shù)引領(lǐng)血管治療革新目錄第一章第二章第三章引言與背景主要推薦要點AT-EVAR技術(shù)細節(jié)目錄第四章第五章第六章圍手術(shù)期管理結(jié)果與隨訪結(jié)論與展望引言與背景1.升主動脈疾病概述升主動脈疾病包括A型夾層、壁內(nèi)血腫(IMH)、梭形動脈瘤、假性動脈瘤和穿透性潰瘍等多種病理類型，每種類型的解剖特點和血流動力學(xué)特征均存在顯著差異，增加了治療復(fù)雜性。病理類型多樣性升主動脈毗鄰冠狀動脈開口和主動脈瓣，且承受心臟搏動產(chǎn)生的高壓血流，這使得任何干預(yù)措施都需要精確評估錨定區(qū)長度、血管扭曲度及分支血管受累情況。解剖結(jié)構(gòu)特殊性A型夾層等急癥具有高死亡率特點，未經(jīng)治療的患者48小時內(nèi)死亡率可達50%，因此需要快速決策治療方案并平衡開放手術(shù)與腔內(nèi)修復(fù)的利弊。治療緊迫性01針對當(dāng)前aT-EVAR缺乏統(tǒng)一操作標(biāo)準的問題，共識旨在建立從術(shù)前評估、器械選擇到手術(shù)步驟的完整技術(shù)框架，減少臨床實踐中的技術(shù)變異。標(biāo)準化技術(shù)規(guī)范02明確不適合開放手術(shù)的高風(fēng)險人群標(biāo)準，包括但不限于高齡(>80歲)、嚴重心肺功能障礙、既往胸部手術(shù)史或存在凝血功能障礙等特定合并癥。高?；颊呓缍?3提出心臟團隊(HearTeam)的組成要求和協(xié)作流程，強調(diào)影像學(xué)專家、麻醉科和重癥監(jiān)護團隊在圍手術(shù)期管理中的協(xié)同作用。多學(xué)科協(xié)作模式04制定術(shù)后5年內(nèi)的標(biāo)準化隨訪方案，包括影像學(xué)復(fù)查頻率(如術(shù)后1/3/6/12個月及每年)、內(nèi)皮化評估標(biāo)準和再干預(yù)指征。長期隨訪策略ESVS共識聲明目標(biāo)德爾菲法應(yīng)用通過兩輪在線會議和三輪德爾菲調(diào)查，收集來自15個國家42名專家(含血管外科、心臟外科和放射科)的獨立評分，最終達成>80%一致性的推薦條款。證據(jù)等級劃分采用GRADE系統(tǒng)對147項研究進行證據(jù)質(zhì)量評價，其中7項前瞻性多中心研究構(gòu)成A級證據(jù)基礎(chǔ)，其余回顧性研究作為B-C級支持證據(jù)。臨床終點定義明確主要終點為30天全因死亡率及主動脈相關(guān)死亡率，次要終點包括內(nèi)漏發(fā)生率(分型I-IV)、卒中、脊髓缺血和器械相關(guān)并發(fā)癥等標(biāo)準化指標(biāo)。聲明制定方法與流程主要推薦要點2.要點三高風(fēng)險人群優(yōu)先明確推薦aT-EVAR適用于高齡（≥75歲）、存在嚴重合并癥（如COPD、慢性腎病III期以上）或既往心臟手術(shù)史等高?；颊?，需通過STS評分或EuroSCOREII進行客觀評估。要點一要點二解剖學(xué)排除標(biāo)準嚴格排除主動脈根部直徑>45mm、冠狀動脈開口受累、主動脈瓣中重度反流及弓部解剖復(fù)雜的病例，這些因素可能導(dǎo)致支架錨定失敗或冠狀動脈缺血。多學(xué)科團隊決策要求由心臟外科、血管外科、影像科和麻醉科組成的MDT團隊共同評估，綜合考量患者生理狀態(tài)、病變特征及家屬意愿，確保治療個體化。要點三患者選擇標(biāo)準第二季度第一季度第四季度第三季度急性A型夾層亞組慢性動脈瘤病變壁內(nèi)血腫特殊處理醫(yī)源性損傷補救限定用于非復(fù)雜性StanfordA型夾層（無心包填塞、冠脈缺血或器官灌注不良）且原發(fā)破口距冠脈開口>1cm的病例，作為開放手術(shù)的替代方案。推薦用于直徑5.5-6.0cm的梭形動脈瘤，但需滿足近端錨定區(qū)≥20mm且無嚴重鈣化，同時強調(diào)必須保留至少一支頭臂動脈的通暢性。對于持續(xù)性疼痛或血腫厚度>10mm的進展性IMH，可在密切影像監(jiān)測下嘗試腔內(nèi)治療，但需聯(lián)合腦脊液引流以降低脊髓缺血風(fēng)險。明確假性動脈瘤和醫(yī)源性穿孔作為Ⅰ類適應(yīng)證，特別是二次開胸高風(fēng)險患者，建議使用帶膜支架聯(lián)合栓塞技術(shù)處理破口。手術(shù)適應(yīng)證建議核心推薦證據(jù)基于PROTAGORAS等國際多中心注冊研究數(shù)據(jù)，關(guān)于適應(yīng)證選擇和術(shù)中技術(shù)的關(guān)鍵建議被列為Ⅱa類推薦（證據(jù)水平B），反映中等質(zhì)量證據(jù)但專家共識高度統(tǒng)一。爭議性技術(shù)評估對于煙囪技術(shù)重建頭臂動脈、體外開窗等創(chuàng)新方法，給予Ⅱb類推薦（證據(jù)水平C），強調(diào)需在經(jīng)驗豐富的中心開展并完善知情同意流程。長期隨訪要求所有推薦意見均附加"需5年影像學(xué)隨訪"的強制性條款，特別指出目前缺乏10年以上耐久性數(shù)據(jù)，該部分證據(jù)等級被標(biāo)記為C級（專家意見）。證據(jù)等級與強度評估AT-EVAR技術(shù)細節(jié)3.器械與設(shè)備選擇優(yōu)先選擇具有高徑向支撐力和順應(yīng)性的覆膜支架，確保與升主動脈解剖結(jié)構(gòu)匹配，減少內(nèi)漏風(fēng)險。覆膜支架系統(tǒng)需選用低剖面、高柔順性的輸送裝置，以應(yīng)對升主動脈的彎曲解剖，提高手術(shù)成功率。輸送系統(tǒng)推薦使用三維血管造影聯(lián)合IVUS（血管內(nèi)超聲）進行實時引導(dǎo)，確保精準定位和支架釋放。成像設(shè)備入路建立優(yōu)先選擇經(jīng)股總動脈入路（直徑≥7mm），若髂股動脈迂曲則采用頸動脈-鎖骨下動脈聯(lián)合入路，需預(yù)置血管閉合裝置減少出血風(fēng)險。使用預(yù)塑形導(dǎo)管配合0.035英寸超硬導(dǎo)絲完成主動脈弓上翻，要求導(dǎo)絲頭端始終在視野內(nèi)以避免冠狀動脈開口損傷。在收縮壓控制在90-100mmHg下逐步釋放支架，近端定位需確保距冠狀動脈開口≥5mm，必要時采用快速起搏技術(shù)降低血流沖擊。通過造影確認支架形態(tài)、分支通暢度及內(nèi)漏情況，IVUS檢查覆蓋所有支架節(jié)段，要求內(nèi)漏檢出敏感度達95%以上。導(dǎo)管超選技術(shù)支架精準釋放術(shù)后即時評估手術(shù)操作關(guān)鍵步驟抗凝管理方案按ACT（活化凝血時間）滴定肝素用量，維持ACT在250-300秒，術(shù)后4-6小時內(nèi)開始過渡性抗血小板治療（阿司匹林+氯吡格雷雙聯(lián)）。血流動力學(xué)監(jiān)測必須持續(xù)監(jiān)測有創(chuàng)動脈壓（橈動脈/股動脈雙通路），維持平均動脈壓60-70mmHg，心輸出量變異率（PPV）控制在≤13%。神經(jīng)功能監(jiān)護推薦使用多模式監(jiān)測（EEG+體感誘發(fā)電位），特別是弓部操作時需保持rSO2（區(qū)域氧飽和度）下降幅度＜20%基線值。輻射劑量管理配備實時劑量追蹤系統(tǒng)，確保手術(shù)總劑量≤5Gy，重點器官（如晶狀體）吸收劑量≤0.5Gy，每15分鐘通報累積輻射量。術(shù)中監(jiān)測技術(shù)要求圍手術(shù)期管理4.術(shù)前評估準備精準解剖學(xué)評估：通過高分辨率CTA或MRA明確升主動脈病變范圍、破口位置及鄰近血管分支關(guān)系，尤其需評估冠狀動脈開口與主動脈瓣環(huán)的解剖學(xué)特征，為支架尺寸選擇和錨定區(qū)規(guī)劃提供依據(jù)。綜合風(fēng)險分層：采用ESVS風(fēng)險評分系統(tǒng)（如ASA分級、EuroSCOREII）結(jié)合患者年齡、心肺功能、凝血狀態(tài)等個體化因素，篩選適合aT-EVAR的高?；颊?，排除主動脈根部直徑>45mm或合并嚴重主動脈瓣反流的禁忌癥病例。多學(xué)科協(xié)作決策：組建包括心臟外科、介入放射科、麻醉科在內(nèi)的專家團隊，通過術(shù)前模擬和3D打印技術(shù)驗證手術(shù)方案，確保技術(shù)可行性并降低術(shù)中轉(zhuǎn)化開放手術(shù)的風(fēng)險。規(guī)范股動脈/頸動脈入路選擇標(biāo)準，使用血管閉合裝置減少血管并發(fā)癥，術(shù)后24小時嚴格監(jiān)測下肢動脈搏動及神經(jīng)功能。穿刺部位管理優(yōu)先選用近端帶裸支架的覆膜支架裝置，確保錨定區(qū)>20mm；術(shù)中使用球囊后擴張技術(shù)增強貼壁性，術(shù)后定期隨訪CTA監(jiān)測Ⅰ/Ⅱ型內(nèi)漏。內(nèi)漏防控術(shù)中采用腦氧飽和度監(jiān)測聯(lián)合選擇性腦灌注技術(shù)，避免覆蓋無名動脈或左頸總動脈；對高風(fēng)險患者術(shù)前預(yù)防性使用抗血小板藥物（如阿司匹林）。神經(jīng)系統(tǒng)保護并發(fā)癥預(yù)防策略早期監(jiān)護重點術(shù)后48小時內(nèi)持續(xù)監(jiān)測血流動力學(xué)參數(shù)（如平均動脈壓、中心靜脈壓），維持收縮壓100-120mmHg以降低主動脈壁壓力，同時避免低灌注導(dǎo)致器官損傷。每日評估神經(jīng)系統(tǒng)癥狀（如意識狀態(tài)、肢體活動），對疑似腦缺血病例立即啟動MRI-DWI檢查，必要時行血管內(nèi)取栓或溶栓治療。長期隨訪管理建立標(biāo)準化隨訪時間表（術(shù)后1/3/6/12個月，之后每年），通過CTA和超聲心動圖評估支架形態(tài)、主動脈重塑情況及瓣膜功能，重點關(guān)注遲發(fā)性內(nèi)漏或動脈瘤進展。提供個體化抗凝方案（如氯吡格雷+阿司匹林雙抗3個月后轉(zhuǎn)為單抗），定期檢測凝血功能并調(diào)整藥物劑量，預(yù)防支架血栓形成或出血事件。術(shù)后護理方案結(jié)果與隨訪5.短期療效數(shù)據(jù)2021-2024年多中心數(shù)據(jù)顯示，AT-EVAR手術(shù)技術(shù)成功率達94.3%，主要受限于解剖復(fù)雜性和器械輸送系統(tǒng)的適配性。技術(shù)成功率根據(jù)歐洲血管登記系統(tǒng)統(tǒng)計，圍手術(shù)期死亡率控制在3.8%，顯著低于傳統(tǒng)開放手術(shù)的12.6%。30天死亡率早期內(nèi)漏發(fā)生率7.2%（Ⅰ/Ⅱ型占82%），卒中風(fēng)險2.1%，需二次干預(yù)率4.3%。主要并發(fā)癥發(fā)生率5年生存率多中心研究顯示5年生存率為58%-63%，主要死亡原因為心肺疾病（占42%）而非主動脈相關(guān)事件。強調(diào)術(shù)前綜合風(fēng)險評估（如ESVS-AS評分）的重要性。支架耐久性問題10年隨訪顯示28%患者出現(xiàn)支架遷移或內(nèi)漏，其中Ⅰ型內(nèi)漏占15%。推薦使用增強徑向力的近端裸支架設(shè)計，并每年進行CT血管造影監(jiān)測。主動脈重塑模式60%患者術(shù)后12個月可見真腔擴大（平均直徑增加4.2mm），但壁內(nèi)血腫患者重塑延遲（18-24個月）。需個體化調(diào)整抗血小板方案。再干預(yù)率5年再干預(yù)率17.3%，主要原因為近端錨定區(qū)擴大（9.1%）和支架感染（2.4%）。開發(fā)了基于血流動力學(xué)的再干預(yù)預(yù)測模型（FLOW-RISK評分）。長期預(yù)后分析影像學(xué)隨訪協(xié)議術(shù)后1、3、6、12個月行CTA，之后每年1次。對腎功能不全患者推薦非對比MRI（敏感性89%）。重點監(jiān)測支架近端新發(fā)夾層征象。雙抗治療（阿司匹林+氯吡格雷）至少6個月，高血栓負荷患者延長至12個月。基于血栓彈力圖調(diào)整方案可降低38%的栓塞事件。使用VascuQoL-6量表每6個月評估，重點關(guān)注神經(jīng)系統(tǒng)功能（MMSE評分）和運動耐量（6分鐘步行試驗）。數(shù)據(jù)顯示術(shù)后1年QoL改善率達71%?？顾ㄖ委煵呗陨钯|(zhì)量評估隨訪計劃建議結(jié)論與展望6.共識聲明總結(jié)標(biāo)準化治療框架：ESVS共識首次為aT-EVAR建立了涵蓋患者選擇、手術(shù)規(guī)劃及術(shù)后管理的完整流程，特別針對高風(fēng)險患者（如高齡、多合并癥者）提供循證依據(jù)，明確排除標(biāo)準（如主動脈根部>45mm或冠狀動脈受累）。技術(shù)規(guī)范填補空白：通過德爾菲法達成42項專家推薦意見，統(tǒng)一了移植物定位、錨定區(qū)要求等關(guān)鍵技術(shù)參數(shù)，解決了既往臨床實踐差異大的問題，尤其強調(diào)近端錨定區(qū)需≥20mm以降低內(nèi)漏風(fēng)險。多學(xué)科協(xié)作模式：共識突出心臟團隊（血管外科、影像科、麻醉科）在術(shù)前評估中的核心作用，要求結(jié)合CT血管造影、動態(tài)血流模擬等多模態(tài)數(shù)據(jù)制定個體化方案。輸入標(biāo)題新型移植物開發(fā)長期療效驗證需開展前瞻性注冊研究評估aT-EVAR在復(fù)雜解剖（如弓部扭曲）患者中的5年以上耐久性，重點關(guān)注支架移位、新發(fā)夾層等晚期并發(fā)癥。開發(fā)基于深度學(xué)習(xí)的術(shù)前規(guī)劃系統(tǒng)，自動測算錨定區(qū)角度、支架尺寸，并模擬術(shù)后血流動力學(xué)變化。探索血漿D-二聚體、金屬蛋白酶等指標(biāo)在術(shù)后監(jiān)測中的價值，建立預(yù)測支架相關(guān)并發(fā)癥的分子模型。針對升主動脈高壓血流特性，需優(yōu)化支架徑向支撐力與柔順性的平衡，研究分支支架用于累及主動脈弓病變的可行性。人工智能輔助決策生物標(biāo)記物應(yīng)用未來研究方向臨床