2024SAGES指南：經(jīng)口內(nèi)窺鏡下肌切開術(shù)（POEM）治療賁門失弛緩癥（更新版）微創(chuàng)技術(shù)治療賁門疾病的權(quán)威指南目錄第一章第二章第三章疾病概述POEM技術(shù)原理術(shù)前評估目錄第四章第五章第六章手術(shù)操作規(guī)范術(shù)后管理指南更新重點(diǎn)疾病概述1.定義與病理機(jī)制賁門失弛緩癥是由食管下括約?。↙ES）神經(jīng)節(jié)變性導(dǎo)致的抑制性神經(jīng)元缺失，引起LES持續(xù)性收縮和食管體部蠕動(dòng)喪失，屬原發(fā)性食管動(dòng)力障礙疾病。神經(jīng)肌肉功能障礙早期表現(xiàn)為食管黏膜下層炎癥細(xì)胞浸潤，晚期發(fā)展為肌層纖維化，導(dǎo)致食管擴(kuò)張變形。病理特征分層吞咽困難（固體與液體均受累）、反流未消化食物、胸痛（與食管痙攣相關(guān)），其中夜間反流易誤診為胃食管反流病。典型癥狀三聯(lián)征高分辨率食管測壓（HRM）顯示LES不完全松弛（IRP≥15mmHg）伴食管體部蠕動(dòng)缺失，需排除繼發(fā)性病因如Chagas病或惡性腫瘤浸潤。診斷金標(biāo)準(zhǔn)臨床表現(xiàn)診斷標(biāo)準(zhǔn)解剖結(jié)構(gòu)分期X線分級：根據(jù)鋇餐造影中食管擴(kuò)張程度分為Ⅰ期（<4cm）、Ⅱ期（4-6cm）、Ⅲ期（>6cm），其中Ⅲ期患者POEM術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)顯著增高。內(nèi)鏡下分型：基于食管腔形態(tài)學(xué)改變分為單純型（黏膜正常）、迂曲型（S形彎曲）及巨食管型（直徑>10cm），分型直接影響手術(shù)入路選擇。功能狀態(tài)評估Eckardt評分系統(tǒng)：通過吞咽困難、胸痛、反流和體重減輕4項(xiàng)癥狀量化疾病嚴(yán)重度，≥6分提示需積極干預(yù)。阻抗-pH監(jiān)測：評估非酸性反流事件頻率，輔助判斷是否合并食管外癥狀（如咳嗽、哮喘），為手術(shù)適應(yīng)癥擴(kuò)展提供依據(jù)。疾病分期與評估POEM技術(shù)原理2.手術(shù)機(jī)制與理論依據(jù)POEM通過內(nèi)鏡下建立黏膜下隧道，選擇性切斷食管下段及胃上端的環(huán)形肌束，從而降低食管下端括約?。↙ES）壓力，解除賁門失弛緩癥的功能性梗阻。環(huán)形肌束切斷手術(shù)僅在黏膜下層操作，避免破壞食管黏膜層，顯著減少穿孔和感染風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)保留食管的生理結(jié)構(gòu)和功能。保留黏膜完整性通過解除LES的高壓狀態(tài)，恢復(fù)食管蠕動(dòng)功能，改善食物通過能力，從根本上緩解吞咽困難、反流等癥狀。神經(jīng)肌肉功能恢復(fù)輸入標(biāo)題技術(shù)優(yōu)化起源與創(chuàng)新POEM由日本專家于2009年首創(chuàng)，結(jié)合內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（ESD）的隧道技術(shù)，實(shí)現(xiàn)了微創(chuàng)肌切開，2010年引入我國后迅速成為主流術(shù)式。專用內(nèi)鏡刀、透明帽、CO?注氣系統(tǒng)等設(shè)備的改進(jìn)，進(jìn)一步提升了手術(shù)精準(zhǔn)度和安全性。從亞洲到歐美，POEM被納入多國指南，其安全性、有效性通過大規(guī)模臨床研究驗(yàn)證，成為替代傳統(tǒng)外科手術(shù)的首選。早期POEM主要針對賁門失弛緩癥Ⅰ型和Ⅱ型，后擴(kuò)展至Ⅲ型及部分難治性病例，術(shù)中注水、電刀參數(shù)等細(xì)節(jié)不斷標(biāo)準(zhǔn)化。器械革新全球推廣技術(shù)發(fā)展歷程明確適應(yīng)證適用于經(jīng)食管測壓、鋇餐造影確診的賁門失弛緩癥患者，尤其對藥物治療無效、氣囊擴(kuò)張復(fù)發(fā)或無法耐受外科手術(shù)者效果顯著。相對禁忌證嚴(yán)重凝血功能障礙、食管黏膜嚴(yán)重纖維化或解剖畸形的患者需謹(jǐn)慎評估；既往食管手術(shù)史可能增加隧道建立難度。絕對禁忌證合并食管癌、活動(dòng)性縱隔炎或心肺功能極差無法耐受麻醉者禁止行POEM手術(shù)。010203適應(yīng)證與禁忌證術(shù)前評估3.要點(diǎn)三上消化道內(nèi)鏡檢查評估食管黏膜狀態(tài)、排除其他病變（如腫瘤或炎癥），并確認(rèn)賁門失弛緩癥的典型表現(xiàn)（如食管擴(kuò)張或食物潴留）。要點(diǎn)一要點(diǎn)二食管測壓檢查通過高分辨率測壓明確食管下括約?。↙ES）壓力異常及食管蠕動(dòng)功能障礙，為POEM手術(shù)方案提供依據(jù)。鋇餐造影動(dòng)態(tài)觀察食管排空功能及賁門狹窄程度，輔助評估疾病嚴(yán)重程度和術(shù)后效果預(yù)測。要點(diǎn)三必備檢查項(xiàng)目Ⅰ/Ⅱ型患者優(yōu)選對于經(jīng)典型（Ⅰ型）和壓縮型（Ⅱ型）賁門失弛緩癥，POEM可作為一線治療方案，其肌切開長度需根據(jù)測壓結(jié)果個(gè)體化設(shè)計(jì)手術(shù)史禁忌評估既往接受過Heller手術(shù)或PD治療失敗者，需通過EUS評估瘢痕位置以確定隧道建立可行性Ⅲ型絕對適應(yīng)證痙攣型（Ⅲ型）患者因涉及長段食管痙攣，POEM的全程肌切開優(yōu)勢顯著優(yōu)于氣囊擴(kuò)張術(shù)年齡適應(yīng)性目前證據(jù)支持18-75歲患者，兒童群體需等待更多臨床數(shù)據(jù)支持患者選擇標(biāo)準(zhǔn)抗生素預(yù)防方案參照ESGE指南推薦術(shù)前30分鐘靜脈輸注二代頭孢菌素，降低縱隔感染風(fēng)險(xiǎn)腸道準(zhǔn)備優(yōu)化術(shù)前24小時(shí)流質(zhì)飲食+12小時(shí)禁食，必要時(shí)輔以胃管引流確保術(shù)野清潔度質(zhì)子泵抑制劑預(yù)處理術(shù)前7天強(qiáng)化抑酸治療（如泮托拉唑40mgbid），減少術(shù)中酸性反流導(dǎo)致的黏膜損傷術(shù)前準(zhǔn)備要點(diǎn)手術(shù)操作規(guī)范4.標(biāo)準(zhǔn)操作步驟首先在食管遠(yuǎn)端黏膜下層注入生理鹽水或染色劑以抬升黏膜層，隨后使用電刀或?qū)Ｓ脙?nèi)鏡刀縱向切開黏膜，建立黏膜下隧道入口。需確保注射充分以避免穿孔風(fēng)險(xiǎn)。黏膜下注射與切開沿食管縱軸方向逐步推進(jìn)內(nèi)鏡，利用電凝鉤或三角刀鈍性分離黏膜下層，形成直達(dá)胃食管交界處（GEJ）以下的隧道。過程中需保持視野清晰并避免損傷黏膜層。隧道建立與肌層分離在隧道內(nèi)定位環(huán)形肌層，通常從GEJ上方2-3cm開始向胃側(cè)延伸1-2cm進(jìn)行全層或部分肌纖維切斷，需結(jié)合術(shù)中壓力監(jiān)測確保切開長度足夠但不過度。選擇性肌切開隧道深度控制黏膜下隧道的深度需嚴(yán)格控制在黏膜肌層與環(huán)形肌之間，過淺易導(dǎo)致黏膜破損，過深可能損傷縱行肌或穿透食管壁。術(shù)中可通過透明帽輔助視野及注氣調(diào)節(jié)維持操作空間。肌切開范圍界定根據(jù)賁門失弛緩癥亞型調(diào)整切開長度，Ⅰ/Ⅱ型通常需切開6-8cm（食管段4-6cm+胃段1-2cm），Ⅲ型因累及遠(yuǎn)端食管需延長至8-10cm。胃側(cè)切開超過2cm可能增加反流風(fēng)險(xiǎn)。止血與閉合技術(shù)術(shù)中出血點(diǎn)需及時(shí)用凝血鉗或電凝處理，隧道入口黏膜切口通常以金屬夾閉合，必要時(shí)聯(lián)合內(nèi)鏡縫合裝置以減少遲發(fā)性出血或感染風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)中輔助技術(shù)應(yīng)用推薦聯(lián)合使用二氧化碳注氣（減少氣栓風(fēng)險(xiǎn)）、實(shí)時(shí)熒光造影（確認(rèn)隧道位置）及阻抗測壓（評估肌切開效果）等技術(shù)提升手術(shù)精準(zhǔn)度。01020304關(guān)鍵技術(shù)細(xì)節(jié)黏膜穿孔或撕裂若發(fā)生黏膜層破損，需立即以金屬夾或內(nèi)鏡縫合系統(tǒng)修補(bǔ)，必要時(shí)暫停手術(shù)并留置鼻胃管減壓，術(shù)后密切觀察縱隔氣腫或感染征象。大出血處理隧道內(nèi)活動(dòng)性出血應(yīng)優(yōu)先采用電凝或止血夾控制，若難以內(nèi)鏡下止血，需中轉(zhuǎn)腹腔鏡或開放手術(shù)探查，同時(shí)備血制品支持。氣胸或縱隔氣腫術(shù)中突發(fā)氧飽和度下降或皮下捻發(fā)音提示氣體外滲，需立即停止注氣、排氣穿刺，必要時(shí)胸腔閉式引流，術(shù)后影像學(xué)確認(rèn)氣體吸收情況。術(shù)中并發(fā)癥處理術(shù)后管理5.吞咽功能評估通過臨床觀察或飲水試驗(yàn)評估患者吞咽能力，確認(rèn)肌切開效果及是否存在誤吸風(fēng)險(xiǎn)，必要時(shí)行影像學(xué)檢查輔助診斷。生命體征監(jiān)測術(shù)后需密切監(jiān)測患者心率、血壓、血氧飽和度及體溫，及時(shí)發(fā)現(xiàn)可能的出血、穿孔或感染等早期并發(fā)癥。疼痛管理記錄術(shù)后疼痛程度（如VAS評分），結(jié)合非甾體抗炎藥或阿片類藥物控制疼痛，同時(shí)排除穿孔或縱隔炎等嚴(yán)重并發(fā)癥導(dǎo)致的疼痛。早期監(jiān)測指標(biāo)術(shù)中充分止血，術(shù)后觀察嘔血、黑便等征象，內(nèi)鏡下電凝或夾閉止血為一線干預(yù)措施，嚴(yán)重者需輸血或手術(shù)干預(yù)。出血預(yù)防與處理術(shù)中CO2注氣可能導(dǎo)致氣胸或縱隔氣腫，術(shù)后需胸部X線或CT排查，少量氣體可自行吸收，大量氣胸需胸腔穿刺引流。氣胸/縱隔氣腫管理術(shù)后常規(guī)使用質(zhì)子泵抑制劑（PPIs）降低反流風(fēng)險(xiǎn)，長期GERD癥狀者需評估是否需追加抗反流手術(shù)（如胃底折疊術(shù)）。胃食管反流（GERD）防控嚴(yán)格無菌操作，術(shù)后發(fā)熱或白細(xì)胞升高提示感染可能，需廣譜抗生素覆蓋并排查膿腫形成，必要時(shí)經(jīng)皮引流或手術(shù)清創(chuàng)。感染防控并發(fā)癥防治策略癥狀復(fù)發(fā)監(jiān)測定期隨訪（如術(shù)后1、3、6、12個(gè)月）評估吞咽困難、胸痛等癥狀，復(fù)發(fā)者需行食管測壓或造影明確原因，考慮再干預(yù)（如擴(kuò)張術(shù)）。生活質(zhì)量評估采用標(biāo)準(zhǔn)化問卷（如Eckardt評分）量化癥狀改善程度，結(jié)合營養(yǎng)狀態(tài)及體重變化綜合評估手術(shù)療效。GERD長期管理對持續(xù)反流癥狀患者延長PPIs療程，并行內(nèi)鏡或pH監(jiān)測評估食管黏膜損傷，必要時(shí)調(diào)整治療方案或聯(lián)合外科會(huì)診。長期隨訪方案指南更新重點(diǎn)6.適應(yīng)證修訂內(nèi)容2024版指南明確將POEM適應(yīng)證擴(kuò)展至既往治療失敗（如球囊擴(kuò)張或肉毒桿菌毒素注射無效）的賁門失弛緩癥患者，同時(shí)納入部分特殊亞型（如Ⅲ型賁門失弛緩癥）作為推薦選擇。擴(kuò)大適用人群范圍新增高分辨率食管測壓（HRM）聯(lián)合阻抗監(jiān)測作為必要評估手段，強(qiáng)調(diào)需排除食管顯著扭曲或嚴(yán)重炎癥等禁忌證，確保手術(shù)安全性。細(xì)化術(shù)前評估標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)芝加哥分類3.0版更新疾病分型標(biāo)準(zhǔn)，針對不同分型（如Ⅰ型與Ⅱ型）提出差異化的肌切開長度建議（通常為6-10cm），以提升療效預(yù)測性。優(yōu)化患者分層建議術(shù)前準(zhǔn)備強(qiáng)化要求所有患者術(shù)前完成食管清潔度評估（如EGG評分），合并食管潴留者需提前3天進(jìn)行流質(zhì)飲食聯(lián)合促動(dòng)力藥物預(yù)處理。術(shù)中技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)化明確黏膜下注射染料（如靛胭脂）定位黏膜層的必要性，建議采用二氧化碳注氣替代空氣以減少縱隔氣腫發(fā)生率。術(shù)后監(jiān)測升級推薦術(shù)后24小時(shí)內(nèi)行胸部X線排除氣胸，48小時(shí)內(nèi)禁食并靜脈營養(yǎng)支持，后續(xù)通過改良飲水試驗(yàn)（如30ml飲水挑戰(zhàn)）評估吞咽功能恢復(fù)情況。圍術(shù)期管理更新引入新型電外科設(shè)備（如VIO3電刀系統(tǒng)）實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)黏膜切開，其脈沖模式可減少熱損傷深度，降低遲發(fā)性出血風(fēng)險(xiǎn)。推廣使用帶鎖定功能的透明帽輔助內(nèi)鏡，通過穩(wěn)定視野和黏膜牽引，縮短手術(shù)時(shí)間（平均減少15-20分鐘）。推薦術(shù)中超聲內(nèi)鏡（EUS）實(shí)時(shí)監(jiān)測肌切開深度，避免穿透縱隔胸膜，尤其適用于食管壁結(jié)構(gòu)異常患者。探索增強(qiáng)現(xiàn)實(shí)（AR）技術(shù)輔助定位，通過術(shù)前CT/MRI圖像與內(nèi)鏡畫