第=PAGE1*2-11頁（共=NUMPAGES1*22頁）PAGE家屬醫(yī)療保障承諾函[7篇]家屬醫(yī)療保障承諾函第（1）篇為保證__________工作順利開展：一、主要職責范圍為保證醫(yī)療保障工作的有序進行，家屬應嚴格遵守相關(guān)法律法規(guī)及醫(yī)院管理規(guī)定，積極配合醫(yī)療團隊完成各項診療任務(wù)，保障患者生命健康安全。本承諾書明確了家屬在醫(yī)療保障工作中的基本職責、行為準則、具體措施及應急保障機制，以規(guī)范家屬行為，維護醫(yī)療秩序。二、行為規(guī)范準則家屬應秉持尊重、誠信、負責任的原則，全程配合醫(yī)療團隊的工作安排，不得干擾醫(yī)療秩序，不得傳播虛假信息或散布謠言。家屬應主動向醫(yī)務(wù)人員提供患者真實病情及既往病史，不得隱瞞或歪曲事實。在診療過程中，家屬應保持理性，不得無理取鬧或提出不合理要求，共同維護和諧的就醫(yī)環(huán)境。三、具體執(zhí)行要求家屬應嚴格遵守醫(yī)院感染控制規(guī)定，每日開展__________次安全檢查，保證診療區(qū)域清潔衛(wèi)生，避免交叉感染風險。家屬應配合醫(yī)務(wù)人員進行患者身份核對，保證診療任務(wù)準確無誤。在患者病情發(fā)生變化時，家屬應第一時間向醫(yī)務(wù)人員報告，不得延誤病情救治。家屬應妥善保管患者醫(yī)療記錄及相關(guān)文件，不得擅自涂改或損毀。每日開展__________次藥品使用，確認藥品來源合法、使用規(guī)范，防止藥品誤用或濫用。家屬應積極配合醫(yī)院進行健康宣教，提升自身及患者對疾病認知水平，共同做好疾病預防和康復工作。四、應急響應措施如遇突發(fā)醫(yī)療事件，家屬應保持冷靜，第一時間配合醫(yī)務(wù)人員進行應急處置，不得慌亂或阻撓救治工作。家屬應保證聯(lián)系方式暢通，以便醫(yī)務(wù)人員及時聯(lián)系，共同應對緊急情況。在緊急情況下，家屬應簽署相關(guān)醫(yī)療文件，授權(quán)醫(yī)務(wù)人員采取必要救治措施，保障患者生命安全。家屬應定期參加醫(yī)院組織的應急演練，熟悉應急流程，提高自救互救能力。每日開展__________次應急設(shè)備檢查，保證急救設(shè)備正常運行，隨時應對突發(fā)事件。承諾人簽名：__________簽訂日期：__________家屬醫(yī)療保障承諾函第（2）篇本承諾書依據(jù)__________文件制定。1.總則1.1目的為規(guī)范家屬醫(yī)療保障行為，保障醫(yī)療資源的合理分配與高效利用，維護醫(yī)療秩序，提升醫(yī)療保障服務(wù)質(zhì)量，特制定本承諾書。本承諾書旨在明確家屬醫(yī)療保障相關(guān)責任與義務(wù)，保證醫(yī)療保障制度的有效實施。1.2范圍本承諾書適用于所有參與醫(yī)療保障體系的家庭成員及親屬，包括但不限于配偶、子女、父母及其他依法享有醫(yī)療保障權(quán)利的人員。適用范圍涵蓋醫(yī)療保障服務(wù)的申請、使用、等全過程。2.核心承諾2.1禁止行為（1）不得偽造、變造或冒用醫(yī)療保障相關(guān)證件、信息或身份，騙取醫(yī)療保障待遇。（2）不得利用醫(yī)療保障服務(wù)進行非法交易或轉(zhuǎn)借、轉(zhuǎn)讓醫(yī)療保障資格。（3）不得將醫(yī)療保障服務(wù)用于非醫(yī)療目的，如美容、健康調(diào)理等非治療性需求。（4）不得干擾、阻礙醫(yī)療保障工作人員依法履行職責，或以暴力、威脅手段謀取不正當利益。（5）不得泄露他人醫(yī)療保障信息，包括個人隱私、病情資料等敏感內(nèi)容。2.2強制要求（1）必須如實提供醫(yī)療保障所需的個人身份、病歷、費用等證明材料，不得隱瞞或提供虛假信息。（2）必須按照醫(yī)療保障制度規(guī)定，優(yōu)先選擇協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)，并遵守醫(yī)療機構(gòu)的管理規(guī)定。（3）必須按時足額繳納醫(yī)療保障相關(guān)費用，如遇政策調(diào)整需按規(guī)定執(zhí)行。（4）必須配合醫(yī)療保障部門的檢查，如實回答詢問，提供必要文件資料。（5）必須積極宣傳醫(yī)療保障政策，引導家庭成員及親屬依法、合理使用醫(yī)療保障服務(wù)。3.實施機制3.1主體__________部門負責日常檢查。醫(yī)療保障行政管理部門及相關(guān)機構(gòu)依法對承諾書的履行情況進行，保證承諾內(nèi)容得到有效落實。3.2檢查頻次主體根據(jù)醫(yī)療保障工作需要，定期或不定期開展檢查，每年不少于__________次。檢查內(nèi)容包括醫(yī)療保障資格審核、服務(wù)行為規(guī)范、費用使用情況等。4.法律責任4.1違約情形（1）偽造、變造或冒用醫(yī)療保障證件、信息騙取待遇的。（2）利用醫(yī)療保障服務(wù)進行非法交易的。（3）干擾、阻礙醫(yī)療保障工作人員依法履職的。（4）未按規(guī)定提供醫(yī)療保障所需證明材料的。（5）泄露他人醫(yī)療保障信息的。4.2處罰標準違約將處以__________元至__________元罰款。情節(jié)嚴重的，依法取消醫(yī)療保障資格，并追究相關(guān)法律責任。涉及犯罪的，移交司法機關(guān)處理。5.附則本承諾書自簽訂之日起生效，適用于承諾期限內(nèi)所有醫(yī)療保障行為。承諾人應嚴格遵守承諾內(nèi)容，保證醫(yī)療保障制度的嚴肅性和權(quán)威性。承諾人簽名：__________簽訂日期：__________家屬醫(yī)療保障承諾函第（3）篇1.總則為保障醫(yī)療保障服務(wù)質(zhì)量，維護醫(yī)療秩序，根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)及政策要求，承諾人特此作出如下承諾。2.承諾事項承諾人保證：（1）嚴格遵守國家及地方醫(yī)療保障相關(guān)規(guī)定，合法合規(guī)就醫(yī)，不偽造、虛報醫(yī)療信息；（2）積極配合醫(yī)療機構(gòu)開展診療活動，如實提供病情資料，保證醫(yī)療行為真實有效；（3）按規(guī)定使用醫(yī)療保障基金，不發(fā)生套取、濫用基金等違法違規(guī)行為；（4）本承諾有效期自__________至__________。3.雙方責任（1）醫(yī)療機構(gòu)應按照醫(yī)療質(zhì)量標準為承諾人提供診療服務(wù)，保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。具體質(zhì)量標準為：__________指標達到GB/T__________標準；（2）承諾人應履行配合醫(yī)療機構(gòu)的義務(wù)，如有違反本承諾，愿意承擔相應法律責任。4.附則本承諾函一式兩份，承諾人及醫(yī)療機構(gòu)各執(zhí)一份，具有同等法律效力。承諾人簽名：__________簽訂日期：__________家屬醫(yī)療保障承諾函第（4）篇合同編號：________________________一、承諾事項定義1.1_本單位承諾__________事項符合國家相關(guān)標準_，并嚴格遵循《_________醫(yī)療保障法》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定。1.2承諾事項包括但不限于醫(yī)療費用報銷、醫(yī)療服務(wù)購買、醫(yī)保政策執(zhí)行等方面，具體內(nèi)容以本單位實際操作為準。二、實施準則2.1本單位將嚴格按照國家及地方醫(yī)療保障部門制定的規(guī)章制度，保證承諾事項的落實。2.2本單位承諾__________事項的實施流程規(guī)范、透明，接受醫(yī)療保障部門的與檢查。2.3如遇政策調(diào)整，本單位將第一時間響應，保證持續(xù)符合相關(guān)要求。三、違約責任3.1如本單位未能履行承諾事項，將承擔相應的法律責任，包括但不限于行政罰款、賠償損失等。3.2本單位承諾__________事項的違約行為，將主動配合醫(yī)療保障部門進行調(diào)查，并依法整改。四、生效條款4.1本承諾書自簽訂之日起生效，具有法律約束力。4.2本承諾書一式兩份，本單位及醫(yī)療保障部門各執(zhí)一份，具有同等效力。特此鄭重承諾承諾人簽名：________________________簽訂日期：________________________家屬醫(yī)療保障承諾函第（5）篇家屬醫(yī)療保障承諾書一、基本規(guī)范甲方：__________（單位名稱）乙方：__________（家屬姓名）為保障乙方在特定情況下的醫(yī)療保障需求，根據(jù)國家相關(guān)法律法規(guī)及單位政策，甲乙雙方本著平等自愿、誠實信用的原則，經(jīng)協(xié)商一致，達成如下協(xié)議：第一條定義與適用范圍1.1本協(xié)議所稱“醫(yī)療保障”是指乙方在特定疾病或意外傷害情況下的醫(yī)療費用報銷、醫(yī)療服務(wù)保障等相關(guān)權(quán)益。1.2本協(xié)議適用于乙方因特定疾病或意外傷害需要就醫(yī)的情況，具體范圍由雙方另行約定。1.3本協(xié)議所稱“特定疾病”是指__________（具體疾病名稱），具體診斷標準以醫(yī)療機構(gòu)出具的醫(yī)學證明為準。1.4本協(xié)議所稱“意外傷害”是指非乙方主觀意愿導致的意外事件，具體認定標準以相關(guān)法律法規(guī)及保險條款為準。第二條權(quán)利與義務(wù)2.1甲方的權(quán)利與義務(wù)2.1.1甲方有權(quán)要求乙方提供相關(guān)醫(yī)療證明文件，以核實乙方是否符合醫(yī)療保障條件。2.1.2甲方有權(quán)乙方就醫(yī)行為，保證乙方在合規(guī)醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)。2.1.3甲方保證按照本協(xié)議約定，為乙方提供醫(yī)療保障服務(wù)，包括但不限于醫(yī)療費用報銷、醫(yī)療服務(wù)協(xié)調(diào)等。2.1.4甲方保證__________指標達標率100%，保證乙方醫(yī)療保障權(quán)益得到有效保障。2.2乙方的權(quán)利與義務(wù)2.2.1乙方有權(quán)在符合條件的情況下，享受甲方提供的醫(yī)療保障服務(wù)。2.2.2乙方有義務(wù)按照甲方要求，及時提供相關(guān)醫(yī)療證明文件，配合甲方進行醫(yī)療保障申請。2.2.3乙方有義務(wù)在合規(guī)醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，不得利用醫(yī)療保障服務(wù)進行虛假報銷或欺詐行為。2.2.4乙方保證按照本協(xié)議約定，履行相關(guān)義務(wù)，不得擅自變更或解除本協(xié)議。第三條協(xié)議履行3.1協(xié)議期限3.1.1本協(xié)議有效期自__________年__________月__________日起至__________年__________月__________日止。3.1.2協(xié)議期滿前，雙方可協(xié)商續(xù)簽或解除本協(xié)議。3.2協(xié)議變更3.2.1雙方經(jīng)協(xié)商一致，可以書面形式變更本協(xié)議內(nèi)容。3.2.2協(xié)議變更內(nèi)容不得違反國家法律法規(guī)及政策規(guī)定。3.3協(xié)議解除3.3.1任何一方違反本協(xié)議約定，經(jīng)另一方書面通知后仍不改正的，守約方有權(quán)解除本協(xié)議。3.3.2因不可抗力導致本協(xié)議無法履行的，雙方可以協(xié)商解除本協(xié)議。第四條違約責任4.1甲方的違約責任4.1.1甲方未按本協(xié)議約定提供醫(yī)療保障服務(wù)的，應承擔相應的違約責任，包括但不限于賠償乙方因此遭受的損失。4.1.2甲方保證__________指標達標率100%，如未達標，應承擔相應的違約責任。4.2乙方的違約責任4.2.1乙方未按本協(xié)議約定履行義務(wù)的，應承擔相應的違約責任，包括但不限于賠償甲方因此遭受的損失。4.2.2乙方利用醫(yī)療保障服務(wù)進行虛假報銷或欺詐行為的，應承擔相應的法律責任，包括但不限于退還非法所得、賠償損失等。第五條爭議解決5.1雙方因本協(xié)議發(fā)生爭議的，應首先通過友好協(xié)商解決。5.2協(xié)商不成的，任何一方均可向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。第六條其他約定6.1本協(xié)議未盡事宜，由雙方另行協(xié)商解決。6.2本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。承諾人簽名：__________簽訂日期：__________年__________月__________日家屬醫(yī)療保障承諾函第（6）篇承諾方：[承諾方全稱]（以下簡稱“承諾方”）法定代表人：[法定代表人姓名]注冊地址：[注冊地址]聯(lián)系方式：[聯(lián)系方式]接收方：[接收方全稱]（以下簡稱“接收方”）地址：[接收方地址]聯(lián)系方式：[接收方聯(lián)系方式]鑒于承諾方因[相關(guān)原因]需要接收方提供醫(yī)療保障服務(wù)，為明確雙方權(quán)利與義務(wù)，依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)及政策規(guī)定，承諾方自愿作出如下承諾：第一條承諾內(nèi)容1.1承諾方保證其提供的所有個人信息及相關(guān)資料真實、準確、完整，并保證信息的合法性及有效性。承諾方承諾對所提供信息內(nèi)容的真實性、合法性及完整性負全部責任，如因信息不實或遺漏導致接收方產(chǎn)生任何損失，承諾方應承擔全部賠償責任。1.2承諾方承諾其家庭成員[家庭成員姓名及關(guān)系]（以下簡稱“家庭成員”）的健康狀況及醫(yī)療需求真實，并配合接收方進行相關(guān)信息登記及核實。1.3承諾方承諾嚴格遵守接收方制定的醫(yī)療保障服務(wù)相關(guān)規(guī)定及流程，積極配合接收方開展醫(yī)療保障服務(wù)相關(guān)工作，包括但不限于健康檢查、疾病診療、醫(yī)療費用結(jié)算等。1.4承諾方承諾其家庭成員將遵守醫(yī)療場所的各項規(guī)章制度，文明就醫(yī)，依法維權(quán)，并積極配合醫(yī)護人員開展診療工作。1.5承諾方承諾其家庭成員將按照接收方的要求提供真實、完整的醫(yī)療費用相關(guān)證明材料，并配合接收方進行醫(yī)療費用的審核及結(jié)算工作。第二條權(quán)利與義務(wù)2.1接收方根據(jù)承諾方及家庭成員的健康狀況及醫(yī)療需求，提供相應的醫(yī)療保障服務(wù)。承諾方享有__________項服務(wù)權(quán)益。2.2接收方有權(quán)對承諾方及家庭成員提供的個人信息及相關(guān)資料進行核實，并有權(quán)根據(jù)核實結(jié)果調(diào)整醫(yī)療保障服務(wù)內(nèi)容或方式。2.3接收方有權(quán)根據(jù)相關(guān)規(guī)定及政策變化調(diào)整醫(yī)療保障服務(wù)內(nèi)容及收費標準，但應提前通知承諾方。2.4接收方應保護承諾方及家庭成員的個人信息安全及隱私，未經(jīng)承諾方同意，不得向任何第三方泄露。2.5承諾方有權(quán)接收方提供的醫(yī)療保障服務(wù)質(zhì)量，如發(fā)覺服務(wù)質(zhì)量問題，有權(quán)向接收方提出投訴及建議。2.6承諾方應按照接收方的要求及時提供相關(guān)資料及信息，并配合接收方開展醫(yī)療保障服務(wù)相關(guān)工作。第三條違約責任3.1如承諾方違反本承諾書第一條所述的承諾內(nèi)容，導致接收方產(chǎn)生任何損失，承諾方應承擔全部賠償責任。3.2如接收方違反本承諾書第二條所述的義務(wù)，導致承諾方產(chǎn)生任何損失，接收方應承擔相應的賠償責任。3.3如因不可抗力因素導致本承諾書無法履行，雙方互不承擔違約責任。3.4本承諾書未盡事宜，雙方可另行協(xié)商解決。本承諾書一式兩份，承諾方執(zhí)一份，接收方執(zhí)一份，自雙方簽字蓋章之日起生效。承諾方（蓋章）：法定代表人（簽字）：簽訂日期：年月日接收方（蓋章）：法定代表人（簽字）：簽訂日期：年月日家屬醫(yī)療保障承諾函第（7）篇根據(jù)__________協(xié)議合同要求，家屬醫(yī)療保障承諾函內(nèi)容一、基本條款1.適用范圍：本承諾書適用于依據(jù)__________協(xié)議合同（以下簡稱“協(xié)議”）所涉及的家屬醫(yī)療保障事宜，由家屬（以下簡稱“承諾方”）簽署并遵守。2.權(quán)利與義務(wù)：承諾方確認已充分知曉協(xié)議相關(guān)條款，并自愿承擔醫(yī)療保障責任，包括但不限于醫(yī)療費用支付、健康管理及信息配合等義務(wù)。二、權(quán)利義務(wù)細化1.醫(yī)療保障內(nèi)容：承諾方承諾按照協(xié)議約定，為指定的家屬成員（以下簡稱“受益人”）提供醫(yī)療保障，包括但不限于門診、住院、藥品及其他__________指本協(xié)議合同約定的醫(yī)療服務(wù)項目。2.費用承擔：承諾方同意承擔受益人在醫(yī)療服務(wù)過程中產(chǎn)生的合理費用，具體標準及支付方式以協(xié)議約定為準。如協(xié)議未明確約定，則按照醫(yī)療機構(gòu)的收費標準及醫(yī)保政策執(zhí)行。3.信息真實性：承諾方保證向醫(yī)療機構(gòu)及協(xié)議相關(guān)方提供的受益人健康信息、身份信息等資料真實、準確、完整，并承擔因信息虛假導致的全部責任。三、責任與免責1.責任范圍：承諾方對受益人的醫(yī)療保障負首要責任，包括但不限于因未按時支付醫(yī)療費用導致的滯納金、違約金等責任。2.免責條款：如受益人因自身重大過失（如未遵醫(yī)囑、自行使用未經(jīng)批準的藥物等）或不可抗力（如自然災害、戰(zhàn)爭等）導致醫(yī)療風險擴大的，承諾方不承擔超出協(xié)議約定的額外責任。四、爭議解決1.爭議處理：本承諾書項下的任何爭議，應首先通過協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向協(xié)議簽署地人民法院提起訴訟或申請仲裁（協(xié)議另有約定的除外）。2.法律適用：本承諾書及關(guān)聯(lián)爭議的處理適用_________法律及相關(guān)司法解釋。五、生效與變更1.生效條件：本承諾書自簽署之日起生效，但需滿足以下條件：協(xié)議已生效且雙方權(quán)利義務(wù)明確；承諾方已完成對受益人的身份及健康信息的核實。2.變更程序：任何對本承諾書的修改或補充，均需經(jīng)協(xié)議雙方書面同意