2025年護(hù)理文書(shū)規(guī)范試題及答案一、單項(xiàng)選擇題（每題2分，共40分）1.根據(jù)2024年修訂的《護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范》，護(hù)理記錄中“生命體征”欄填寫(xiě)時(shí)，若患者使用呼吸機(jī)輔助呼吸，應(yīng)在呼吸頻率后標(biāo)注的符號(hào)是（）A.“V”B.“R”C.“B”D.“A”2.電子護(hù)理文書(shū)中，實(shí)習(xí)護(hù)士獨(dú)立完成的護(hù)理記錄需經(jīng)帶教護(hù)士審核修改后，正確的簽名方式是（）A.實(shí)習(xí)護(hù)士簽名后，帶教護(hù)士在其下方簽名并注明“審核”B.帶教護(hù)士直接覆蓋實(shí)習(xí)護(hù)士簽名C.實(shí)習(xí)護(hù)士簽名后，帶教護(hù)士在末尾添加“已審核”字樣D.實(shí)習(xí)護(hù)士與帶教護(hù)士共同簽署姓名，中間用“/”分隔3.體溫單中“大便次數(shù)”欄填寫(xiě)時(shí)，若患者行人工肛門(mén)排便，應(yīng)標(biāo)注的符號(hào)是（）A.“”B.“△”C.“○”D.“□”4.某患者入院時(shí)主訴“間斷性上腹痛3天，加重1小時(shí)”，責(zé)任護(hù)士在首次護(hù)理記錄中記錄“患者訴上腹痛3天，今晨疼痛加劇”，此記錄違反了護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)的哪項(xiàng)原則？（）A.客觀B.準(zhǔn)確C.及時(shí)D.完整5.關(guān)于護(hù)理記錄中“藥物過(guò)敏史”的填寫(xiě)，正確的做法是（）A.僅記錄明確過(guò)敏的藥物名稱(chēng)B.記錄過(guò)敏藥物名稱(chēng)及過(guò)敏反應(yīng)類(lèi)型（如“青霉素過(guò)敏，皮疹”）C.未詢問(wèn)到過(guò)敏史時(shí)填寫(xiě)“無(wú)”D.患者否認(rèn)過(guò)敏史時(shí)需注明“患者自述無(wú)藥物過(guò)敏史”6.體溫單中“體重”欄填寫(xiě)時(shí)，患者入院當(dāng)日未測(cè)量體重，正確的處理是（）A.空缺不填B.填寫(xiě)“未測(cè)”C.填寫(xiě)“0”D.估算后填寫(xiě)7.護(hù)理記錄中“出入量”統(tǒng)計(jì)的時(shí)間節(jié)點(diǎn)應(yīng)為（）A.每日8:00B.每日12:00C.每日18:00D.每日24:008.電子護(hù)理文書(shū)修改時(shí)，若需刪除錯(cuò)誤內(nèi)容，應(yīng)采用的操作是（）A.直接刪除并覆蓋B.用紅色字體標(biāo)注刪除內(nèi)容，保留原記錄痕跡C.涂黑錯(cuò)誤部分后修改D.插入新內(nèi)容，原錯(cuò)誤內(nèi)容隱藏9.某術(shù)后患者主訴“切口疼痛評(píng)分5分（NRS）”，責(zé)任護(hù)士記錄“患者切口疼痛明顯”，此記錄不符合（）A.客觀原則B.準(zhǔn)確原則C.及時(shí)原則D.規(guī)范原則10.體溫單中“血壓”欄填寫(xiě)時(shí)，若患者雙側(cè)上肢血壓差異超過(guò)20mmHg，應(yīng)（）A.記錄較高一側(cè)數(shù)值B.記錄較低一側(cè)數(shù)值C.同時(shí)記錄雙側(cè)數(shù)值（如“左130/80，右110/70”）D.標(biāo)注“雙側(cè)血壓不等”11.護(hù)理記錄中“病情變化”部分，護(hù)士觀察到患者“意識(shí)由嗜睡轉(zhuǎn)為淺昏迷”，正確的記錄方式是（）A.“意識(shí)障礙加重”B.“10:00嗜睡，14:00淺昏迷”C.“患者意識(shí)變差”D.“意識(shí)狀態(tài)改變”12.關(guān)于手術(shù)患者護(hù)理記錄的特殊要求，錯(cuò)誤的是（）A.記錄手術(shù)名稱(chēng)、麻醉方式、術(shù)中主要情況B.術(shù)后返回病房時(shí)間精確到分鐘C.記錄引流管類(lèi)型、數(shù)量及在位情況D.僅記錄術(shù)后24小時(shí)內(nèi)的生命體征13.電子護(hù)理文書(shū)中，“護(hù)理措施”欄應(yīng)體現(xiàn)（）A.護(hù)士的主觀判斷B.醫(yī)生的醫(yī)囑內(nèi)容C.針對(duì)患者問(wèn)題采取的具體干預(yù)D.護(hù)理計(jì)劃的籠統(tǒng)描述14.體溫單中“手術(shù)（操作）日期”欄填寫(xiě)時(shí)，若患者行二次手術(shù)，正確的標(biāo)注方式是（）A.僅填寫(xiě)最近一次手術(shù)日期B.首次手術(shù)日期寫(xiě)在上方，二次手術(shù)日期寫(xiě)在下方C.用括號(hào)標(biāo)注二次手術(shù)（如“2/Ⅰ（二次）”）D.合并填寫(xiě)為“兩次手術(shù)”15.護(hù)理記錄中“健康教育”部分，正確的記錄內(nèi)容是（）A.“已進(jìn)行飲食指導(dǎo)”B.“告知患者術(shù)后3天內(nèi)低脂飲食，避免辛辣”C.“宣教完成”D.“向患者講解注意事項(xiàng)”16.某患者因“急性闌尾炎”入院，體溫單中“體溫”欄繪制時(shí)，患者于8:00體溫38.5℃，12:00自行出汗后體溫37.2℃，正確的繪制符號(hào)是（）A.8:00用藍(lán)圈“○”，12:00用藍(lán)叉“×”B.均用藍(lán)叉“×”連接C.8:00用紅圈“○”，12:00用紅叉“×”D.8:00用紅叉“×”，12:00用紅圈“○”17.護(hù)理記錄中“搶救記錄”的完成時(shí)間應(yīng)為（）A.搶救結(jié)束后即刻B.搶救結(jié)束后30分鐘內(nèi)C.搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)D.搶救結(jié)束后24小時(shí)內(nèi)18.關(guān)于新生兒護(hù)理記錄的特殊要求，錯(cuò)誤的是（）A.記錄出生時(shí)間、體重、Apgar評(píng)分B.每日記錄大小便次數(shù)及性狀C.僅記錄異常癥狀，正常情況可簡(jiǎn)寫(xiě)D.記錄喂養(yǎng)方式（母乳/人工）及奶量19.電子護(hù)理文書(shū)中，“護(hù)理評(píng)估”欄的內(nèi)容應(yīng)包括（）A.患者主訴、客觀體征、護(hù)理問(wèn)題B.醫(yī)生診斷、治療方案C.患者既往史、家族史D.護(hù)士個(gè)人經(jīng)驗(yàn)判斷20.體溫單中“呼吸頻率”欄填寫(xiě)時(shí)，若患者使用無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)，應(yīng)（）A.記錄實(shí)際呼吸頻率B.記錄呼吸機(jī)設(shè)定頻率C.標(biāo)注“NIV”并記錄實(shí)際頻率D.空缺不填二、多項(xiàng)選擇題（每題3分，共30分）1.護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)的基本原則包括（）A.客觀真實(shí)B.準(zhǔn)確規(guī)范C.及時(shí)完整D.主觀推斷2.體溫單中需要用紅筆繪制的內(nèi)容有（）A.體溫（口溫、腋溫、肛溫）B.脈搏C.手術(shù)日期D.血壓3.護(hù)理記錄中“護(hù)理措施”應(yīng)包含（）A.病情觀察方法B.執(zhí)行的治療護(hù)理操作C.健康教育內(nèi)容D.護(hù)士的心理支持4.電子護(hù)理文書(shū)修改的規(guī)范包括（）A.保留原記錄痕跡B.注明修改時(shí)間、修改人C.上級(jí)護(hù)士可隨意修改下級(jí)護(hù)士記錄D.僅允許修改3次以內(nèi)5.首次護(hù)理記錄的內(nèi)容應(yīng)包括（）A.患者入院方式、主訴B.生命體征、陽(yáng)性體征C.護(hù)理評(píng)估結(jié)果、護(hù)理問(wèn)題D.醫(yī)生診斷、治療方案6.手術(shù)安全核查表中“三方核查”的參與人員包括（）A.手術(shù)醫(yī)師B.麻醉醫(yī)師C.手術(shù)室護(hù)士D.患者家屬7.護(hù)理記錄中“出入量”統(tǒng)計(jì)的內(nèi)容包括（）A.飲水量、食物含水量B.靜脈輸液量、輸血量C.尿量、引流量D.嘔吐物、糞便量8.體溫單中“大便次數(shù)”欄的特殊標(biāo)注包括（）A.“E”表示灌腸后排便B.“”表示人工肛門(mén)排便C.“/”表示未排便D.“1/E”表示灌腸后排便1次9.護(hù)理文書(shū)中“簽名”的規(guī)范要求是（）A.手寫(xiě)簽名需清晰可辨B.電子簽名需使用本人賬號(hào)C.實(shí)習(xí)護(hù)士簽名后需帶教護(hù)士審核簽名D.進(jìn)修護(hù)士可獨(dú)立簽名10.關(guān)于危重癥患者護(hù)理記錄的要求，正確的是（）A.每小時(shí)記錄1次生命體征及病情變化B.記錄護(hù)理措施的實(shí)施時(shí)間及效果C.搶救過(guò)程需分時(shí)間點(diǎn)詳細(xì)記錄D.可合并記錄多個(gè)時(shí)間點(diǎn)的內(nèi)容三、判斷題（每題1分，共10分）1.護(hù)理文書(shū)中，“患者主訴”可直接記錄為“患者說(shuō)肚子痛”。（）2.電子護(hù)理文書(shū)中，允許使用“默認(rèn)模板”直接提供記錄，無(wú)需修改。（）3.體溫單中，患者外出檢查未測(cè)體溫時(shí)，應(yīng)在相應(yīng)時(shí)間欄填寫(xiě)“外出”。（）4.護(hù)理記錄中，“患者拒絕測(cè)量血壓”需記錄拒絕原因及溝通情況。（）5.手術(shù)患者護(hù)理記錄中，“術(shù)中出血量”可直接引用麻醉記錄單數(shù)據(jù)。（）6.新生兒護(hù)理記錄中，“睡眠時(shí)間”屬于非必要記錄內(nèi)容。（）7.護(hù)理文書(shū)修改時(shí)，若為筆誤，可直接涂黑后修改并簽名。（）8.體溫單中，“體重”欄患者住院期間至少每周測(cè)量并記錄1次。（）9.護(hù)理記錄中，“意識(shí)狀態(tài)”應(yīng)使用“清醒、嗜睡、昏睡、昏迷”等規(guī)范術(shù)語(yǔ)。（）10.電子護(hù)理文書(shū)保存期限為患者出院后至少15年。（）四、簡(jiǎn)答題（每題5分，共20分）1.簡(jiǎn)述護(hù)理文書(shū)中“客觀記錄”的具體要求。2.體溫單中“手術(shù)日期”欄的繪制規(guī)范是什么？3.電子護(hù)理文書(shū)與紙質(zhì)護(hù)理文書(shū)的歸檔要求有何不同？4.危重癥患者護(hù)理記錄的“動(dòng)態(tài)連續(xù)性”應(yīng)體現(xiàn)在哪些方面？五、案例分析題（共20分）案例1：患者張某，女，65歲，因“急性心肌梗死”收入CCU，入院時(shí)間10:30，入院時(shí)BP85/50mmHg，HR110次/分，意識(shí)清醒，主訴“心前區(qū)壓榨性疼痛6分（NRS）”。11:00給予硝酸甘油5μg/min靜脈泵入，11:30患者訴疼痛緩解至3分，BP95/60mmHg，HR98次/分。責(zé)任護(hù)士于12:00補(bǔ)記護(hù)理記錄時(shí)，發(fā)現(xiàn)11:00的用藥時(shí)間漏記。問(wèn)題：（1）補(bǔ)記漏記內(nèi)容時(shí)應(yīng)遵循哪些規(guī)范？（5分）（2）完整的護(hù)理記錄應(yīng)包含哪些關(guān)鍵信息？（5分）案例2：護(hù)士小李在繪制體溫單時(shí)，將患者王某8:00的體溫39.2℃（口溫）錯(cuò)誤繪制為38.2℃（腋溫），10:00發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤。問(wèn)題：（1）糾正體溫繪制錯(cuò)誤的規(guī)范步驟是什么？（5分）（2）體溫單中口溫、腋溫、肛溫的繪制符號(hào)分別是什么？（5分）答案一、單項(xiàng)選擇題1.A2.A3.B4.A5.B6.B7.A8.B9.B10.C11.B12.D13.C14.B15.B16.C17.C18.C19.A20.C二、多項(xiàng)選擇題1.ABC2.AC3.ABCD4.AB5.ABC6.ABC7.ABCD8.ABD9.ABC10.ABC三、判斷題1.×2.×3.√4.√5.√6.×7.×8.√9.√10.×四、簡(jiǎn)答題1.客觀記錄要求：①使用患者原話或規(guī)范術(shù)語(yǔ)描述癥狀（如“主訴‘心前區(qū)壓榨性疼痛’”而非“患者說(shuō)胸口不舒服”）；②避免主觀判斷（如記錄“患者呼吸28次/分，口唇發(fā)紺”而非“患者呼吸急促”）；③引用數(shù)據(jù)需準(zhǔn)確（如“血壓130/80mmHg”而非“血壓偏高”）；④記錄觀察到的客觀體征（如“切口無(wú)滲血”而非“切口情況良好”）。2.手術(shù)日期繪制規(guī)范：①首次手術(shù)日期用紅筆填寫(xiě)在體溫單“手術(shù)（操作）日期”欄第1日格內(nèi)，以阿拉伯?dāng)?shù)字表示（如“1”）；②術(shù)后第1日填寫(xiě)“2”，依次類(lèi)推至術(shù)后14日；③若行二次手術(shù)，首次手術(shù)日期寫(xiě)在上方，二次手術(shù)日期寫(xiě)在下方（如首次手術(shù)日期為“1”，二次手術(shù)日期在其下方寫(xiě)“Ⅰ”）；④介入治療、穿刺等操作日期用“※”標(biāo)注并在備注欄說(shuō)明。3.電子與紙質(zhì)護(hù)理文書(shū)歸檔不同：①電子文書(shū)需存儲(chǔ)于醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)，采用符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)的存儲(chǔ)格式（如PDF、XML），備份至獨(dú)立存儲(chǔ)介質(zhì)，保存期限≥30年；②紙質(zhì)文書(shū)需按科室、住院號(hào)順序整理，裝訂成冊(cè)，歸檔至醫(yī)院病案室，保存期限≥30年；③電子文書(shū)需具備防篡改功能（如數(shù)字簽名、時(shí)間戳），紙質(zhì)文書(shū)修改需符合“雙簽名”規(guī)范（修改人簽名并注明時(shí)間）。4.危重癥護(hù)理記錄動(dòng)態(tài)連續(xù)性體現(xiàn)：①按時(shí)間順序記錄病情變化（如“8:00意識(shí)清醒，9:30呼之不應(yīng)”）；②記錄護(hù)理措施與效果的對(duì)應(yīng)關(guān)系（如“8:15靜推呋塞米20mg，9:00尿量300ml”）；③生命體征監(jiān)測(cè)頻次符合病情（如每小時(shí)記錄1次血壓、血氧）；④特殊事件（如搶救、外出檢查）需記錄起止時(shí)間及期間病情；⑤多班次交接時(shí)記錄“接班時(shí)患者狀態(tài)”及“本班內(nèi)變化”。五、案例分析題案例1：（1）補(bǔ)記規(guī)范：①在漏記內(nèi)容后標(biāo)注“補(bǔ)記”字樣；②注明補(bǔ)記時(shí)間（精確到分鐘）及補(bǔ)記人簽名；③保持原記錄完整性，不得覆蓋或刪除已記錄內(nèi)容；④若涉及關(guān)鍵治療（如用藥），需說(shuō)明漏記原因（如“因搶救患者未能及時(shí)記錄”）。（2）關(guān)鍵信息：①患者基本信息（姓名、年齡、診斷）；②入院時(shí)間及方式；③入院時(shí)生命體征（BP85/50mmHg，HR110次/分）、主訴（“心前區(qū)壓榨性疼痛6分”）；④護(hù)理措施（11:00硝酸甘油5μg/min靜脈泵入）；⑤措施后效果（11:30疼痛3分，BP95/60mmHg，HR98次/分）；⑥護(hù)士觀察（