PAGE門(mén)診資料收納制度規(guī)范要求一、總則（一）目的為了加強(qiáng)門(mén)診資料的管理，確保門(mén)診資料的完整性、準(zhǔn)確性和安全性，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，特制定本制度規(guī)范要求。（二）適用范圍本制度適用于本醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診各科室及相關(guān)工作人員在門(mén)診診療過(guò)程中產(chǎn)生的各類資料的收納管理。（三）基本原則1.依法依規(guī)原則：嚴(yán)格遵守國(guó)家法律法規(guī)以及醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，確保資料管理合法合規(guī)。2.真實(shí)準(zhǔn)確原則：資料應(yīng)如實(shí)反映患者的診療情況，保證信息的真實(shí)性和準(zhǔn)確性。3.完整規(guī)范原則：資料應(yīng)齊全完整，符合規(guī)定的格式和內(nèi)容要求，便于查閱和使用。4.安全保密原則：保護(hù)患者隱私，確保資料的安全性和保密性，防止資料泄露。二、門(mén)診資料分類及內(nèi)容要求（一）病歷資料1.門(mén)診病歷基本信息：患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、聯(lián)系方式、就診日期等?，F(xiàn)病史：詳細(xì)記錄患者當(dāng)前疾病的發(fā)生、發(fā)展過(guò)程，包括癥狀、體征、持續(xù)時(shí)間等。既往史：既往的健康狀況，如疾病史、手術(shù)史、過(guò)敏史等。體格檢查：對(duì)患者進(jìn)行全面體格檢查的結(jié)果記錄。輔助檢查：如實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查等報(bào)告結(jié)果。診斷及治療意見(jiàn)：醫(yī)生根據(jù)檢查結(jié)果做出的診斷以及制定的治療方案。2.急診病歷除包含門(mén)診病歷基本信息外，還應(yīng)重點(diǎn)記錄急診情況，如突發(fā)癥狀、受傷原因、到達(dá)急診時(shí)間等。詳細(xì)記錄急診處理過(guò)程，包括急救措施、用藥情況等。（二）檢查檢驗(yàn)報(bào)告1.實(shí)驗(yàn)室檢查報(bào)告：血常規(guī)、生化檢查、免疫檢查、微生物檢查等各類實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果報(bào)告。報(bào)告應(yīng)包含患者基本信息、檢查項(xiàng)目、結(jié)果數(shù)據(jù)、檢驗(yàn)日期、檢驗(yàn)醫(yī)生簽名等。2.影像學(xué)檢查報(bào)告：X光、CT、MRI、超聲等檢查報(bào)告。報(bào)告需有清晰的圖像資料（如有）、檢查部位、檢查結(jié)論、報(bào)告日期、報(bào)告醫(yī)生簽名等。（三）治療記錄1.處方：包括普通處方、急診處方等。應(yīng)注明患者姓名、性別、年齡、藥品名稱、劑型、規(guī)格、數(shù)量、用法用量、診斷及醫(yī)生簽名等信息。2.治療操作記錄：如注射、換藥、穿刺等治療操作的記錄，應(yīng)記錄操作時(shí)間、操作內(nèi)容、操作人員簽名等。（四）特殊醫(yī)療記錄1.會(huì)診記錄：當(dāng)患者需要多科室會(huì)診時(shí)，應(yīng)詳細(xì)記錄會(huì)診時(shí)間、會(huì)診科室、會(huì)診醫(yī)生、會(huì)診意見(jiàn)等。2.手術(shù)記錄（門(mén)診手術(shù)）：記錄手術(shù)日期、手術(shù)名稱、手術(shù)過(guò)程、術(shù)中情況、術(shù)后醫(yī)囑等。三、門(mén)診資料收納流程（一）掛號(hào)處資料收集1.患者掛號(hào)時(shí)，掛號(hào)工作人員應(yīng)收取患者有效身份證件，并準(zhǔn)確錄入患者基本信息，包括姓名、性別、年齡、聯(lián)系方式等，確保信息準(zhǔn)確無(wú)誤。2.將掛號(hào)憑證交予患者，并告知患者妥善保管，以便就診時(shí)使用。（二）各科室資料收集1.初診患者患者到達(dá)相應(yīng)科室候診時(shí)，科室護(hù)士應(yīng)引導(dǎo)患者填寫(xiě)門(mén)診病歷首頁(yè)基本信息，并檢查患者身份證件，核對(duì)信息一致性。醫(yī)生接診時(shí)，按照病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范詳細(xì)詢問(wèn)病史、進(jìn)行體格檢查等，將相關(guān)信息準(zhǔn)確記錄在門(mén)診病歷上。開(kāi)具檢查檢驗(yàn)申請(qǐng)單時(shí)，應(yīng)注明檢查項(xiàng)目、檢查部位、患者基本信息等，并交給患者或陪同人員前往相應(yīng)檢查科室。2.復(fù)診患者患者復(fù)診時(shí)，科室護(hù)士應(yīng)首先核對(duì)患者病歷及掛號(hào)憑證，確認(rèn)患者身份。將病歷交予醫(yī)生，醫(yī)生查看既往病歷及檢查檢驗(yàn)結(jié)果后，繼續(xù)詢問(wèn)病情變化，進(jìn)行必要檢查，更新病歷內(nèi)容，并根據(jù)情況調(diào)整治療方案。（三）檢查檢驗(yàn)科室資料收集1.患者持檢查檢驗(yàn)申請(qǐng)單到相應(yīng)科室檢查時(shí)，檢查科室工作人員應(yīng)再次核對(duì)患者身份及申請(qǐng)單信息。2.按照操作規(guī)程進(jìn)行檢查檢驗(yàn)，檢查檢驗(yàn)完成后，及時(shí)出具報(bào)告。報(bào)告審核無(wú)誤后，在規(guī)定時(shí)間內(nèi)將報(bào)告返回給患者就診科室或由患者自取（根據(jù)醫(yī)院規(guī)定）。對(duì)于電子報(bào)告，應(yīng)確保信息準(zhǔn)確上傳至醫(yī)院信息系統(tǒng)，以便相關(guān)科室及醫(yī)生查閱。（四）治療科室資料收集1.藥房根據(jù)醫(yī)生開(kāi)具的處方調(diào)配藥品，調(diào)配完成后，將藥品及處方交給患者或護(hù)士，并做好交接記錄。2.治療科室護(hù)士在執(zhí)行治療操作前，應(yīng)核對(duì)患者身份及病歷信息，按照操作規(guī)范進(jìn)行治療，并在病歷上記錄治療操作情況。（五）資料整理與歸檔1.各科室每日下班前，由科室指定專人負(fù)責(zé)收集、整理當(dāng)日本科室產(chǎn)生的門(mén)診資料。將病歷、檢查檢驗(yàn)報(bào)告、治療記錄等資料進(jìn)行分類整理，確保資料齊全、完整。2.核對(duì)資料信息的準(zhǔn)確性，對(duì)存在疑問(wèn)或不完整的資料及時(shí)與相關(guān)人員核實(shí)補(bǔ)充。3.將整理好的資料按照規(guī)定順序排列，放入專用資料盒或文件夾中，并在資料盒/文件夾上標(biāo)注日期、科室等信息，以便查找。4.定期（如每周）將整理好的門(mén)診資料移交至門(mén)診檔案室進(jìn)行集中歸檔保存。四、門(mén)診資料存儲(chǔ)與保管（一）存儲(chǔ)方式1.門(mén)診檔案室應(yīng)配備專門(mén)的存儲(chǔ)設(shè)備，如檔案柜、密集架等，用于存放門(mén)診資料。存儲(chǔ)設(shè)備應(yīng)具備防火、防潮、防蟲(chóng)、防盜等功能。2.資料應(yīng)按照年份、科室、類別等進(jìn)行分類存放，建立清晰的檔案索引，便于快速查找。3.對(duì)于電子資料，應(yīng)存儲(chǔ)在醫(yī)院信息系統(tǒng)服務(wù)器及備份存儲(chǔ)設(shè)備中，并定期進(jìn)行數(shù)據(jù)備份，防止數(shù)據(jù)丟失。（二）保管期限1.門(mén)診病歷等具有重要醫(yī)療價(jià)值的資料應(yīng)長(zhǎng)期保存，以便后續(xù)診療參考。2.檢查檢驗(yàn)報(bào)告、治療記錄等資料的保管期限按照國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)及醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，一般至少保存[X]年。（三）保管要求1.檔案室應(yīng)保持清潔、干燥、通風(fēng)良好，溫度和濕度應(yīng)控制在適宜范圍內(nèi)，以確保資料不受損壞。2.定期對(duì)存儲(chǔ)的資料進(jìn)行檢查，查看資料是否有破損、褪色、霉變等情況，如有問(wèn)題及時(shí)采取相應(yīng)措施進(jìn)行處理。3.嚴(yán)格限制非檔案管理人員進(jìn)入檔案室，檔案管理人員應(yīng)妥善保管檔案室鑰匙及門(mén)禁密碼，確保檔案室安全。4.對(duì)于涉及患者隱私的資料，應(yīng)嚴(yán)格保密，未經(jīng)授權(quán)不得擅自查閱、復(fù)印或傳播。五、門(mén)診資料查閱與借閱（一）查閱1.本院醫(yī)生因診療需要查閱患者門(mén)診資料時(shí)，可通過(guò)醫(yī)院信息系統(tǒng)直接查閱電子資料，如需查閱紙質(zhì)資料，應(yīng)填寫(xiě)查閱申請(qǐng)單，注明查閱原因、患者姓名、病歷號(hào)等信息，經(jīng)科室負(fù)責(zé)人簽字同意后，到門(mén)診檔案室查閱。2.醫(yī)院管理人員、醫(yī)療質(zhì)量控制人員等因工作需要查閱門(mén)診資料時(shí)，應(yīng)填寫(xiě)查閱申請(qǐng)單，說(shuō)明查閱目的和范圍，經(jīng)相關(guān)部門(mén)負(fù)責(zé)人審批后，方可到檔案室查閱。3.查閱人員應(yīng)在檔案室指定地點(diǎn)查閱資料，不得擅自將資料帶出檔案室。查閱過(guò)程中應(yīng)愛(ài)護(hù)資料，不得在資料上涂改、標(biāo)記或損壞。查閱完畢后，應(yīng)及時(shí)將資料歸還檔案室，并在查閱登記本上簽字確認(rèn)。（二）借閱1.外單位因科研、教學(xué)等特殊原因需要借閱本院門(mén)診資料時(shí)，應(yīng)提前向醫(yī)院提出書(shū)面申請(qǐng)，說(shuō)明借閱目的、借閱資料范圍、借閱期限等。2.申請(qǐng)經(jīng)醫(yī)院主管領(lǐng)導(dǎo)審批同意后，借閱單位應(yīng)與醫(yī)院簽訂借閱協(xié)議，明確雙方責(zé)任和義務(wù)。3.借閱資料時(shí)，借閱人員應(yīng)填寫(xiě)借閱登記表，注明借閱資料名稱、數(shù)量、借閱日期、預(yù)計(jì)歸還日期等信息，并辦理借閱手續(xù)。檔案室管理人員應(yīng)按照協(xié)議要求提供資料，并對(duì)借閱資料進(jìn)行復(fù)印或掃描備份，確保原始資料安全。4.借閱期限一般不得超過(guò)[X]個(gè)工作日，如有特殊情況需要延長(zhǎng)借閱期限，應(yīng)提前向醫(yī)院申請(qǐng)并說(shuō)明原因。借閱人員應(yīng)在規(guī)定期限內(nèi)歸還借閱資料，逾期未還的，檔案室管理人員應(yīng)及時(shí)催還。5.借閱人員應(yīng)妥善保管借閱的資料，不得轉(zhuǎn)借他人，不得用于非申請(qǐng)目的的其他用途。歸還資料時(shí)，檔案室管理人員應(yīng)認(rèn)真核對(duì)資料的完整性和準(zhǔn)確性，如有損壞或丟失，借閱人員應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。六、門(mén)診資料復(fù)印與打印（一）患者復(fù)印與打印1.患者本人或其代理人（需提供授權(quán)委托書(shū)及雙方有效身份證件）可以申請(qǐng)復(fù)印或打印其門(mén)診病歷中的客觀資料，如病歷首頁(yè)、檢查檢驗(yàn)報(bào)告、手術(shù)記錄等。2.患者或其代理人應(yīng)填寫(xiě)復(fù)印/打印申請(qǐng)單，注明需要復(fù)印/打印的資料內(nèi)容、份數(shù)等信息。3.醫(yī)院指定部門(mén)或人員負(fù)責(zé)受理申請(qǐng)，核對(duì)患者身份及申請(qǐng)信息后，按照規(guī)定進(jìn)行復(fù)印或打印操作。復(fù)印或打印的資料應(yīng)加蓋醫(yī)院證明章，并注明“本件與原件核對(duì)無(wú)誤”字樣。4.復(fù)印或打印費(fèi)用按照物價(jià)部門(mén)規(guī)定收取，費(fèi)用收取后應(yīng)出具正規(guī)票據(jù)。（二）醫(yī)療糾紛相關(guān)復(fù)印與打印1.當(dāng)發(fā)生醫(yī)療糾紛時(shí)，患者或其家屬可以按照相關(guān)法律法規(guī)及醫(yī)院規(guī)定申請(qǐng)復(fù)印或打印與糾紛相關(guān)的門(mén)診資料。2.醫(yī)院應(yīng)及時(shí)受理申請(qǐng)，按照規(guī)定程序進(jìn)行復(fù)印或打印操作，并確保資料的真實(shí)性和完整性。復(fù)印或打印的資料應(yīng)一式多份，分別由醫(yī)院、患者或其家屬保存，以備后續(xù)處理糾紛使用。七、門(mén)診資料的安全與保密（一）安全管理1.加強(qiáng)門(mén)診資料存儲(chǔ)場(chǎng)所的安全防范措施，安裝監(jiān)控設(shè)備、門(mén)禁系統(tǒng)等，確保資料存儲(chǔ)環(huán)境安全。2.定期對(duì)存儲(chǔ)設(shè)備及信息系統(tǒng)進(jìn)行維護(hù)和檢查，防止因設(shè)備故障或系統(tǒng)漏洞導(dǎo)致資料丟失或損壞。3.制定資料安全應(yīng)急預(yù)案，如發(fā)生火災(zāi)、水災(zāi)、信息系統(tǒng)故障等突發(fā)事件時(shí)，應(yīng)能夠迅速采取措施保護(hù)資料安全，并及時(shí)恢復(fù)資料。（二）保密措施1.對(duì)涉及患者隱私的門(mén)診資料嚴(yán)格保密，所有接觸資料的工作人員應(yīng)簽訂保密協(xié)議，明確保密責(zé)任和義務(wù)。2.在資料收集、整理、存儲(chǔ)、查閱、借閱、復(fù)印等過(guò)程中，嚴(yán)格遵守保密制度，限制資料的使用范圍，防止資料泄露。3.加強(qiáng)對(duì)工作人員的保密教育和培訓(xùn)，提高保密意識(shí)，杜絕因人為疏忽導(dǎo)致的資料泄密事件發(fā)生。八、監(jiān)督與考核（一）監(jiān)督檢查1.醫(yī)院成立門(mén)診資料管理監(jiān)督小組，定期對(duì)門(mén)診各科室資料收納、存儲(chǔ)、查閱、借閱等管理情況進(jìn)行監(jiān)督檢查。2.監(jiān)督檢查內(nèi)容包括資料的完整性、準(zhǔn)確性、規(guī)范性，收納流程的執(zhí)行情況，存儲(chǔ)保管條件，安全保密措施落實(shí)情況等。3.對(duì)于監(jiān)督檢查中