醫(yī)療機構(gòu)感染預(yù)防管理規(guī)范指南醫(yī)療機構(gòu)感染預(yù)防管理是保障醫(yī)療質(zhì)量與患者安全的核心環(huán)節(jié)。隨著醫(yī)療技術(shù)發(fā)展與診療需求增長，感染防控的復(fù)雜性、精細化要求日益提升。本指南立足臨床實踐，梳理感染預(yù)防管理的關(guān)鍵要點，為醫(yī)療機構(gòu)構(gòu)建科學(xué)、高效的感控體系提供實操指引。一、組織架構(gòu)與責任體系醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)建立“醫(yī)院感染管理委員會—感染管理部門—臨床科室感控小組”三級管理網(wǎng)絡(luò)，明確各層級職責：1.醫(yī)院感染管理委員會由院領(lǐng)導(dǎo)、臨床專家、感控專職人員等組成，負責統(tǒng)籌感染防控戰(zhàn)略規(guī)劃，審議感控制度、預(yù)案，協(xié)調(diào)多部門資源，每季度召開會議研判感控風險。2.感染管理部門配備專職感控人員（按床位數(shù)或診療量配置，如床位數(shù)≥500張的綜合醫(yī)院宜≥5名專職人員），承擔制度落實督導(dǎo)、感染監(jiān)測、人員培訓(xùn)、應(yīng)急處置等日常管理，每日深入臨床科室開展現(xiàn)場督導(dǎo)。3.臨床科室感控小組由科主任、護士長及感控專員組成，負責本科室感控制度執(zhí)行（如手衛(wèi)生依從性督導(dǎo)、消毒滅菌操作自查、職業(yè)暴露上報等），每月召開感控小組會議分析本科室感染數(shù)據(jù)。二、核心制度與流程規(guī)范（一）手衛(wèi)生管理制度嚴格執(zhí)行“兩前三后”（接觸患者前、清潔/無菌操作前，接觸患者后、接觸患者周圍環(huán)境后、接觸血液體液后）手衛(wèi)生時機，配置速干手消毒劑于診療區(qū)域、電梯口等重點位置。每季度監(jiān)測手衛(wèi)生依從性（目標值≥95%）與正確率（目標值≥90%），通過“督導(dǎo)+反饋”機制（如感控人員現(xiàn)場觀察、科室內(nèi)部自查）持續(xù)改進。（二）消毒隔離制度1.區(qū)域管理劃分清潔區(qū)、潛在污染區(qū)、污染區(qū)，明確分區(qū)標識與人員、物品流向（如污染器械經(jīng)專用通道回收，清潔物品單向傳遞）；發(fā)熱門診、內(nèi)鏡中心等重點科室執(zhí)行“一患一消”，診室空氣每日終末消毒（如紫外線照射1小時或空氣消毒機動態(tài)消毒）。2.器械管理重復(fù)使用器械嚴格執(zhí)行“清洗—消毒—滅菌”流程，供應(yīng)室采用追溯系統(tǒng)記錄每臺器械的處理環(huán)節(jié)；一次性器械嚴禁重復(fù)使用，包裝破損或過期的滅菌物品禁止進入臨床。（三）職業(yè)防護制度針對針刺傷、氣溶膠暴露等高風險操作，制定防護流程：如靜脈穿刺時采用安全型留置針，吸痰時佩戴醫(yī)用防護口罩、護目鏡；發(fā)生職業(yè)暴露后立即按“擠血—沖洗—消毒—上報”流程處理，24小時內(nèi)完成暴露源檢測與預(yù)防性用藥評估。三、重點部門與環(huán)節(jié)防控（一）重點部門管理1.手術(shù)室術(shù)前1小時開啟層流系統(tǒng)，術(shù)中維持室溫22-25℃、濕度50%-60%；手術(shù)器械采用壓力蒸汽滅菌（植入物需生物監(jiān)測合格后方可使用），接臺手術(shù)間隔≥30分鐘進行環(huán)境清潔消毒；手術(shù)人員嚴格執(zhí)行外科手消毒，戴無菌手套前避免接觸非無菌區(qū)域。2.重癥醫(yī)學(xué)科（ICU）呼吸機管路每周更換（污染時立即更換），口腔護理每2-6小時1次（降低呼吸機相關(guān)肺炎風險）；中心靜脈導(dǎo)管維護采用“消毒—待干—固定”三步法，穿刺點敷料潮濕、松動時及時更換，每日評估導(dǎo)管留置必要性。3.消毒供應(yīng)中心回收器械先在去污區(qū)“分類—沖洗—酶洗”，再進入檢查包裝區(qū)組裝；滅菌區(qū)采用壓力蒸汽滅菌（生物監(jiān)測每周1次，植入物每鍋監(jiān)測），滅菌后物品存放于清潔區(qū)，有效期內(nèi)發(fā)放。（二）醫(yī)療廢物管理按“感染性、損傷性、病理性、藥物性、化學(xué)性”分類收集，感染性廢物采用雙層黃色垃圾袋包裝，銳器放入防滲漏銳器盒；暫存處每日紫外線消毒、地面含氯消毒，轉(zhuǎn)運時填寫聯(lián)單，禁止與生活垃圾混放。（三）抗菌藥物管理臨床醫(yī)師根據(jù)感染類型、藥敏試驗結(jié)果選擇抗菌藥物，Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用藥不超過24小時；每月分析科室抗菌藥物使用率、耐藥菌檢出率，通過“處方點評+培訓(xùn)”促進合理用藥，降低耐藥菌傳播風險。四、監(jiān)測與質(zhì)量評估（一）感染監(jiān)測1.全面監(jiān)測新入院患者48小時內(nèi)完成感染篩查，出院患者回顧性調(diào)查，每月統(tǒng)計醫(yī)院感染發(fā)病率（目標值≤8%）、漏報率（目標值≤5%）。2.目標性監(jiān)測針對ICU、新生兒科等重點科室，開展導(dǎo)管相關(guān)血流感染（CRBSI）、呼吸機相關(guān)肺炎（VAP）等目標監(jiān)測，每周分析感染數(shù)據(jù)，繪制趨勢圖識別異常波動。3.環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測每月監(jiān)測手術(shù)室、供應(yīng)室等區(qū)域的空氣（平板暴露法）、物表（棉拭子采樣）、手衛(wèi)生（手培養(yǎng)），菌落數(shù)超標時（如手術(shù)室空氣菌落數(shù)≥5cfu/皿）立即整改并復(fù)查。（二）質(zhì)量評估每季度開展感控質(zhì)量督查，內(nèi)容包括制度執(zhí)行（如手衛(wèi)生、消毒滅菌）、設(shè)施維護（如消毒機、滅菌器）、人員操作（如防護用品使用）。采用“PDCA”循環(huán)分析問題，制定改進措施（如某科室手衛(wèi)生依從性低，針對性開展“手衛(wèi)生明星”評選活動）。五、人員培訓(xùn)與防護實踐（一）分層培訓(xùn)1.新員工崗前培訓(xùn)涵蓋感控法規(guī)（如《醫(yī)院感染管理辦法》）、手衛(wèi)生、職業(yè)防護等，考核合格后方可上崗。2.在職人員每年開展不少于6學(xué)時的感控培訓(xùn)，內(nèi)容包括最新指南（如WS310系列標準）、突發(fā)感染事件處置，采用“理論+實操”模式（如現(xiàn)場演示防護服穿脫流程）。3.后勤人員培訓(xùn)清潔消毒流程（如含氯消毒劑配置濃度、作用時間）、醫(yī)療廢物分類，避免因操作不規(guī)范導(dǎo)致感染擴散。（二）防護實踐針對不同場景選擇防護用品：接觸呼吸道傳染病患者時佩戴醫(yī)用防護口罩（N95），進行氣管插管時加戴護目鏡、穿隔離衣；處理血液體液時戴雙層手套，脫防護用品遵循“從污染到清潔”的順序（如先脫外層手套，再摘護目鏡，最后脫防護服），避免二次污染。六、突發(fā)感染事件應(yīng)急處置（一）預(yù)案制定明確感染暴發(fā)（如3例以上同源感染）、職業(yè)暴露聚集性事件的報告流程（2小時內(nèi)上報院感科，24小時內(nèi)上報屬地衛(wèi)生行政部門）。預(yù)案包含“隔離—消毒—溯源—治療”四環(huán)節(jié)：隔離患者至單獨病房，關(guān)閉污染區(qū)域；采用終末消毒（如氣溶膠噴霧）處理環(huán)境；開展流行病學(xué)調(diào)查（如追溯感染源、傳播途徑）；對感染者采用針對性治療（如耐藥菌感染使用敏感抗菌藥物）。（二）應(yīng)急演練每半年開展1次感控應(yīng)急演練，模擬“新冠疫情”“諾如病毒暴發(fā)”等場景，考核醫(yī)護人員的隔離防護、標本采集、消毒處置能力。演練后召開復(fù)盤會，優(yōu)化預(yù)案流程。七、持續(xù)改進機制采用“問題導(dǎo)向”的質(zhì)量管理工具（如根因分析RCA）：當發(fā)生感染暴發(fā)時，組建多學(xué)科團隊（感控、臨床、微生物、后勤），通過“魚骨圖”分析人、機、料、法、環(huán)因素，制定針對性改進措施（如某科室發(fā)生導(dǎo)管感染，發(fā)現(xiàn)是維護流程不規(guī)范，修訂《中心靜脈導(dǎo)管維護SOP》并培訓(xùn)）。每月召開感控質(zhì)量分析會，展示各科室感染數(shù)據(jù)、督查問題，通過“標桿科室”