肺栓塞（PE）作為急診常見的致死性疾病，其起病隱匿與病情急驟的特點對臨床決策速度和準確性提出極高要求。數(shù)據(jù)顯示，未經(jīng)治療的PE死亡率可達30%，而規(guī)范干預(yù)后可降至2%~8%，因此急診階段的快速評估與分層治療是改善預(yù)后的關(guān)鍵。本文結(jié)合最新臨床指南與實踐經(jīng)驗，系統(tǒng)闡述PE急診處置的核心流程，為一線醫(yī)師提供兼具循證依據(jù)與實操價值的診療框架。一、快速風(fēng)險分層：治療決策的核心前提急診PE的風(fēng)險分層需圍繞“血流動力學(xué)穩(wěn)定性”與“器官損傷程度”展開，2022年ESC指南將其分為高危、中危、低危三類，分層結(jié)果直接決定治療強度：（一）高危PE：以休克/低血壓為核心特征患者收縮壓＜90mmHg，或較基線下降≥40mmHg并持續(xù)超過15分鐘（除外心律失常、低血容量、膿毒癥等因素）。此類患者短期死亡風(fēng)險＞15%，需立即啟動再灌注治療評估。臨床需同步排查右心功能不全（頸靜脈怒張、三尖瓣反流雜音）與心肌損傷（心電圖V?導(dǎo)聯(lián)T波倒置、肌鈣蛋白升高），但血流動力學(xué)不穩(wěn)定本身已構(gòu)成緊急干預(yù)的指征。（二）中危PE：右心功能不全或心肌損傷驅(qū)動分層患者血壓正常，但存在以下至少一項：①超聲心動圖/CTA提示右心室擴張（右室/左室舒張末期直徑比＞1）；②肌鈣蛋白I＞0.4ng/ml或肌鈣蛋白T＞0.1ng/ml；③心電圖新發(fā)完全性右束支傳導(dǎo)阻滯、SⅠQⅢTⅢ型改變。中危PE又細分為中高危（同時存在右心功能不全+心肌損傷，短期死亡風(fēng)險5%~15%）與中低危（僅一項異常，風(fēng)險＜5%），后者預(yù)后相對良好。（三）低危PE：無上述高危/中危特征患者血壓正常、右心功能與心肌損傷標志物均陰性，短期死亡風(fēng)險＜1%。此類患者需重點排查深靜脈血栓（DVT），并評估出血風(fēng)險，以確定抗凝啟動時機與方式。二、臨床與輔助檢查：從疑診到確診的高效路徑（一）臨床評估：癥狀與評分的結(jié)合應(yīng)用PE的臨床表現(xiàn)缺乏特異性，典型“胸痛-咯血-呼吸困難”三聯(lián)征僅占15%，更多表現(xiàn)為單純呼吸困難（80%）、暈厥（10%）或無癥狀（約5%）。急診醫(yī)師需結(jié)合Wells評分（簡化版：臨床判斷PE為可能+3分，DVT癥狀/體征+3分，心率＞100次/分+1.5分，4周內(nèi)制動/手術(shù)+1.5分，既往PE/DVT史+1.5分，咯血+1分，惡性腫瘤+1分；總分＞4分為高概率）或Geneva評分快速篩選高危人群，評分≤2分且D-二聚體陰性者可基本排除PE。（二）輔助檢查的優(yōu)先級選擇1.D-二聚體檢測：作為篩查工具，高敏D-二聚體（hs-D-dimer）在＜50歲且無合并癥的患者中，若結(jié)果＜0.5mg/L（FEU）可直接排除PE；但對于高齡（≥80歲）或腫瘤患者，排除閾值需上調(diào)至1.0mg/L（FEU），以平衡漏診風(fēng)險。2.超聲心動圖：床旁超聲是急診分層的核心工具，可快速識別右室擴張、室間隔左移（“D字征”）、三尖瓣反流峰值流速＞2.8m/s（提示肺動脈高壓），同時排查右心血栓（約占PE的4%）。若超聲發(fā)現(xiàn)右心血栓，無論血流動力學(xué)是否穩(wěn)定，均需按高危PE處理。3.CT肺動脈造影（CTPA）：確診PE的一線影像學(xué)手段，敏感度98%、特異度95%，可同時評估右心功能與肺梗死范圍。但對嚴重腎功能不全（eGFR＜30ml/min）或造影劑過敏患者，需改用肺通氣/灌注（V/Q）顯像或磁共振肺動脈造影（MRPA）。4.心電圖與胸片：心電圖的SⅠQⅢTⅢ、T波倒置（V?~V?）、竇性心動過速等表現(xiàn)僅具提示意義；胸片可排除氣胸、肺炎等混淆疾病，“Westermark征”（肺血管稀疏）或“Hampton駝峰”（肺梗死灶）對PE診斷的特異度較高，但敏感度不足20%。三、分層治療方案：從緊急再灌注到長期抗凝（一）高危PE：再灌注治療為核心1.溶栓治療：癥狀發(fā)作14天內(nèi)、無絕對禁忌證（活動性出血、顱內(nèi)腫瘤、近3個月卒中史等）的高危患者，推薦rt-PA50~100mg持續(xù)2小時靜脈泵入（體重＜65kg者可減量至50mg），或尿激酶4400IU/kg靜推10分鐘后，以4400IU/kg·h持續(xù)12~24小時。溶栓后需密切監(jiān)測血壓、出血征象（尤其是顱內(nèi)出血，發(fā)生率約1%~2%），24小時內(nèi)避免抗凝藥重疊。2.介入/外科取栓：若溶栓禁忌或失敗（如休克持續(xù)＞1小時），可選擇經(jīng)皮導(dǎo)管碎栓/抽吸（如AngioJet裝置）或外科血栓切除術(shù)。此類患者需在雜交手術(shù)室或心臟外科支持下實施，術(shù)前需評估出血風(fēng)險與技術(shù)可行性。（二）中高危PE：抗凝與監(jiān)測并重1.抗凝啟動：中高?；颊咝枇⒓磫涌鼓瑑?yōu)先選擇新型口服抗凝藥（NOAC）（如阿哌沙班5mgbid、利伐沙班15mgbid×3周后20mgqd）；若存在NOAC禁忌（如嚴重肝腎功能不全），則以低分子肝素（LMWH）（如依諾肝素1mg/kgbid）橋接華法林（INR目標2.0~3.0）。2.再灌注評估：中高?；颊咝鑴討B(tài)監(jiān)測肌鈣蛋白與超聲心動圖，若出現(xiàn)血流動力學(xué)惡化或右心功能進行性下降，需重新評估溶栓/介入指征（部分指南建議中高?；颊呖稍诔鲅L(fēng)險可控時考慮溶栓）。（三）低危PE：早期抗凝與門診管理低?；颊呷魺o抗凝禁忌，推薦直接啟動NOAC或LMWH，無需常規(guī)住院。需告知患者DVT預(yù)防措施（如踝泵運動、避免久臥），并在出院后1周復(fù)查D-二聚體與超聲心動圖，評估血栓吸收情況?？鼓煶掏ǔ?個月，腫瘤相關(guān)PE需延長至6個月以上。四、特殊場景的處置策略（一）妊娠合并PE妊娠期間PE的抗凝需選擇LMWH（如依諾肝素1mg/kgbid），避免NOAC與華法林（致畸風(fēng)險）。分娩前24小時停用LMWH，產(chǎn)后12小時重啟，療程至少3個月（含妊娠期）。若為高危PE，溶栓可選擇rt-PA（劑量同非妊娠患者），但需警惕分娩相關(guān)出血風(fēng)險。（二）圍手術(shù)期PE術(shù)后30天內(nèi)發(fā)生的PE，若為低危且出血風(fēng)險高，可暫緩抗凝，以機械預(yù)防（如間歇充氣加壓裝置）為主；中高?；颊咝柙诙鄬W(xué)科會診（外科、麻醉科）后，權(quán)衡出血與血栓風(fēng)險，選擇低劑量LMWH或NOAC啟動抗凝。（三）右心血栓（RHT）約4%的PE患者合并RHT，此類患者復(fù)發(fā)風(fēng)險高，需按高危PE處理。若為活動性血栓（超聲顯示血栓有流動性），推薦溶栓+抗凝；若為慢性血栓（附壁、無活動），則長期抗凝（療程≥6個月）并定期復(fù)查超聲。五、質(zhì)量控制與隨訪要點（一）急診流程優(yōu)化建議急診建立“PE快速通道”，由急診醫(yī)師、影像科、呼吸科/心內(nèi)科醫(yī)師組成MDT團隊，確保從疑診到確診的時間＜60分鐘，高?；颊呷芩▎訒r間＜90分鐘。（二）出院后管理1.抗凝監(jiān)測：NOAC無需常規(guī)監(jiān)測凝血，但需教育患者識別出血癥狀（如黑便、頭痛）；華法林需每周監(jiān)測INR，穩(wěn)定后每4周一次。2.隨訪計劃：出院后1、3、6個月復(fù)查D-二聚體、超聲心動圖，評估右心功能恢復(fù)情況；長期隨訪需關(guān)注慢性血栓栓塞性肺動