重癥患者護理操作規(guī)范指南重癥患者病情危重、變化迅速，護理操作的規(guī)范性直接影響治療效果與患者預后。本指南基于重癥醫(yī)學臨床實踐與循證護理證據(jù)，梳理關(guān)鍵護理操作的核心要點，為臨床護理人員提供實用、嚴謹?shù)牟僮髦敢?，以提升重癥護理質(zhì)量，保障患者安全。一、環(huán)境與體位管理（一）病房環(huán)境管理重癥監(jiān)護病房（ICU）需維持恒溫恒濕環(huán)境，溫度宜控制在22~24℃，濕度50%~60%，減少患者應(yīng)激與感染風險。每日定時通風（非層流病房可采用自然通風或機械通風），通風時注意患者保暖。病房物體表面（如床欄、儀器臺面）需使用含氯消毒劑（濃度根據(jù)污染程度調(diào)整，一般為500~1000mg/L）擦拭，每日至少2次；遇污染時立即消毒。醫(yī)療廢物嚴格分類處置，銳器放入專用銳器盒，感染性廢物雙層包裝并標注。（二）體位管理1.平臥位：適用于循環(huán)不穩(wěn)定、術(shù)后早期患者。床頭抬高≤30°（頸椎損傷者除外），預防誤吸；雙下肢略抬高（15°~20°），促進靜脈回流。定時（每2小時）調(diào)整頭部偏向，避免長時間壓迫一側(cè)耳廓或面部。2.半臥位：機械通氣、高風險誤吸患者推薦床頭抬高30°~45°，但需評估患者耐受度（如低血壓者適當降低角度）。體位調(diào)整時同步檢查管路（氣管導管、胃管、引流管）位置，防止脫管或扭曲。3.翻身與減壓：每2小時協(xié)助患者軸線翻身（脊柱損傷者需多人協(xié)同），使用減壓床墊、水囊或泡沫敷料保護骨隆突處（骶尾部、足跟、肘部等）。翻身時避免拖拽，防止皮膚擦傷；翻身后檢查皮膚完整性，記錄壓瘡風險評分（如Braden評分）。二、生命體征監(jiān)測（一）監(jiān)測頻率與要點心率/心律：持續(xù)心電監(jiān)護，每30分鐘~1小時觀察心率、心律變化，重點識別室速、室顫、房室傳導阻滯等惡性心律失常。若心率＜50次/分或＞130次/分，結(jié)合血壓、意識評估，必要時通知醫(yī)師。血壓：有創(chuàng)動脈壓監(jiān)測者，每小時記錄波形與數(shù)值；無創(chuàng)血壓監(jiān)測根據(jù)病情調(diào)整頻率（病情穩(wěn)定者每2~4小時1次，不穩(wěn)定者每15~30分鐘1次）。注意袖帶大小適配（氣囊寬度為上臂周徑的40%~50%），避免頻繁測量同一側(cè)肢體。血氧飽和度（SpO?）：持續(xù)監(jiān)測，當SpO?＜90%（或低于目標值）時，檢查氧源、氣道通暢度、傳感器位置，必要時調(diào)整吸氧濃度或通氣參數(shù)。體溫：每4小時測量1次，高熱（＞38.5℃）或低體溫（＜36℃）者增加頻率。測量前擦干腋下汗液，避免影響準確性；使用冰毯、升溫毯時，密切監(jiān)測體溫變化，防止凍傷或燙傷。（二）異常情況處理發(fā)現(xiàn)生命體征異常時，立即啟動“評估-干預-再評估”流程：①快速評估意識、瞳孔、自主呼吸；②調(diào)整氧療、體位，必要時予血管活性藥物、抗心律失常藥物；③同步報告醫(yī)師，記錄處理措施與患者反應(yīng)。三、氣道護理（一）人工氣道管理1.氣管插管/切開患者：氣囊管理：每4~6小時監(jiān)測氣囊壓力（維持25~30cmH?O），采用最小閉合技術(shù)或測壓表測量，防止漏氣或氣道黏膜損傷。氣道濕化：使用加溫加濕裝置（如heatedhumidifier），使吸入氣體溫度達37℃、相對濕度100%；按需氣道內(nèi)滴入濕化液（0.45%氯化鈉溶液或滅菌注射用水），避免過度濕化導致痰液稀釋不足或潴留。2.非人工氣道患者：指導患者有效咳嗽（坐位、屈膝，深吸氣后屏氣2~3秒，爆發(fā)性咳嗽），無力咳痰者予胸部物理治療（如振動排痰、體位引流），每日2~3次，每次15~20分鐘。（二）吸痰操作時機：患者出現(xiàn)嗆咳、SpO?下降、氣道壓力升高或聽診有痰鳴音時吸痰。操作要點：①嚴格無菌操作，吸痰管一次性使用，先吸氣管內(nèi)痰液，再吸口鼻腔；②吸痰前予100%氧吸入2分鐘，吸痰時間＜15秒/次，負壓控制在-80~-120mmHg（兒童適當降低）；③吸痰后再次評估SpO?、氣道壓力，必要時重復操作，避免頻繁吸痰刺激氣道。四、循環(huán)系統(tǒng)護理（一）靜脈通路管理1.外周靜脈：選擇粗直、彈性好的血管，避免關(guān)節(jié)處穿刺；輸液結(jié)束后正壓封管（生理鹽水或肝素鹽水，濃度根據(jù)導管類型調(diào)整），防止血栓形成。2.中心靜脈導管（CVC）/經(jīng)外周置入中心靜脈導管（PICC）：敷料更換：透明敷料每7天更換1次，污染、松動時立即更換；紗布敷料每2天更換1次。沖管與封管：每次輸液前后用生理鹽水脈沖式?jīng)_管，輸血或高黏滯液體后立即沖管；封管液量為導管容積+延長管容積的2倍。（二）輸液與血管活性藥物管理輸液速度根據(jù)患者心功能、容量狀態(tài)調(diào)整，使用輸液泵精確控制（如每小時輸入量、累計量）。血管活性藥物（如去甲腎上腺素、多巴胺）單獨通路輸注，嚴禁在該通路推注其他藥物；更換藥液時使用“雙泵更換”法（新泵運行穩(wěn)定后停舊泵），避免血壓波動。（三）循環(huán)監(jiān)測輔助操作中心靜脈壓（CVP）監(jiān)測時，確保測壓管零點與患者右心房（腋中線第四肋間）在同一水平，患者體位變動后重新調(diào)零；測壓前暫停輸液，使管路通暢，讀取呼氣末數(shù)值。五、感染防控（一）手衛(wèi)生與無菌操作接觸患者前、后，進行無菌操作前，接觸體液或污染物品后，必須執(zhí)行手衛(wèi)生（流動水+皂液或速干手消毒劑）。侵入性操作（如吸痰、置管、導尿）嚴格遵循無菌原則，戴無菌手套、口罩、帽子，鋪無菌巾。（二）導管相關(guān)感染預防1.導尿管：留置期間保持尿袋低于膀胱水平，避免反流；每周更換尿袋1~2次，尿管根據(jù)材質(zhì)定期更換（一般2~4周）。每日清潔會陰部（女性用0.05%碘伏棉球擦拭尿道口，男性清潔龜頭、包皮），觀察尿液顏色、性狀，定期監(jiān)測尿常規(guī)。2.CVC/PICC：穿刺點覆蓋無菌透明敷料，觀察有無紅腫、滲液；懷疑感染時，取導管尖端、血液標本送檢，必要時拔管。（三）多重耐藥菌（MDRO）患者管理對MDRO定植/感染患者實施接觸隔離，床頭掛隔離標識，專用儀器設(shè)備，護理操作最后進行；使用后的器械、物品單獨消毒，醫(yī)療廢物雙層包裝。六、心理與人文護理（一）患者心理支持重癥患者常因環(huán)境陌生、病情危重產(chǎn)生焦慮、恐懼情緒。護理人員應(yīng)：①采用簡短、清晰的語言溝通（如“現(xiàn)在幫您吸痰，會有點不舒服，請配合”）；②操作前解釋目的，操作中關(guān)注患者反應(yīng)（如握手、眼神安撫）；③病情穩(wěn)定時鼓勵患者睜眼、活動肢體，增強自主感。（二）家屬溝通與支持每日定時（如15:00~16:00）與家屬溝通病情，使用通俗語言解釋治療進展（避免專業(yè)術(shù)語過度堆砌）；提供家屬休息區(qū)，指導其參與非侵入性護理（如協(xié)助擦身、讀信），緩解心理壓力。七、應(yīng)急處理流程（一）心跳驟停立即呼救（啟動急救團隊），予胸外按壓（頻率100~120次/分，深度5~6cm），同時開放氣道、球囊面罩通氣（100%氧，頻率10~12次/分）；快速除顫（室顫/無脈室速時），遵醫(yī)囑予腎上腺素、胺碘酮等藥物；持續(xù)評估心率、心律、自主循環(huán)恢復情況，記錄搶救過程。（二）呼吸衰竭加重機械通氣患者：檢查呼吸機參數(shù)、管路連接，排除氣胸、痰堵等；調(diào)整通氣模式（如增加PEEP、潮氣量），必要時更換氣管導管；非機械通氣患者：立即予高流量吸氧或無創(chuàng)通氣，評估意識、血氣，準備氣管插管。（三）導管脫落/出血導管脫落：立即按壓穿刺點（CVC/PICC脫落時，指壓止血15~30分鐘），評估患者生命體征，必要時重新置管；大出血（如消化道、顱內(nèi)）：快速建立靜脈通路，予止血藥物、輸血，配合醫(yī)師行介入或手術(shù)治療。八、質(zhì)量控制與持續(xù)改進（一）護理記錄生命體征、出入量（每小時尿量、24小時總出入量）記錄準確，與醫(yī)療記錄一致。（二）交接班制度床頭交接班時，重點交接患者意識、生命體征、管路情況、皮膚狀態(tài)、特殊用藥；（三）培訓與考核新護士入職后3