2025年csco甲狀腺癌指南一、診斷（一）臨床表現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)是甲狀腺癌最常見的表現(xiàn)，多數(shù)患者無明顯癥狀，常由患者或醫(yī)生查體時(shí)發(fā)現(xiàn)，或在頸部超聲等檢查時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)。部分患者可因頸部腫塊或結(jié)節(jié)就診，少數(shù)患者可出現(xiàn)聲音嘶啞、呼吸困難、吞咽困難等壓迫癥狀，提示可能存在局部侵犯。甲狀腺髓樣癌患者可出現(xiàn)腹瀉、顏面潮紅等類癌綜合征表現(xiàn)，這與腫瘤分泌的活性物質(zhì)如降鈣素、癌胚抗原等有關(guān)。（二）影像學(xué)檢查1.超聲檢查：是評(píng)估甲狀腺結(jié)節(jié)的首選檢查方法。它可以清晰顯示結(jié)節(jié)的大小、形態(tài)、邊界、內(nèi)部回聲、鈣化情況以及血流信號(hào)等特征。典型的甲狀腺癌超聲表現(xiàn)為低回聲結(jié)節(jié)，邊界不清，形態(tài)不規(guī)則，微小鈣化，縱橫比大于1，血流信號(hào)紊亂等。此外，超聲還可以評(píng)估頸部淋巴結(jié)的情況，判斷有無轉(zhuǎn)移。2.CT和MRI：對(duì)于評(píng)估甲狀腺癌的范圍、與周圍組織的關(guān)系以及有無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移有重要價(jià)值。CT可以清晰顯示甲狀腺及頸部的解剖結(jié)構(gòu)，對(duì)于判斷腫瘤是否侵犯周圍的氣管、食管、血管等結(jié)構(gòu)有優(yōu)勢(shì)。MRI在軟組織分辨方面更具優(yōu)勢(shì)，對(duì)于判斷甲狀腺癌的腦、骨等遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移有一定幫助。3.PETCT：主要用于檢測(cè)甲狀腺癌的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)病灶。對(duì)于分化型甲狀腺癌，當(dāng)血清甲狀腺球蛋白水平升高而頸部超聲等檢查未發(fā)現(xiàn)病灶時(shí)，PETCT有助于發(fā)現(xiàn)潛在的轉(zhuǎn)移灶。對(duì)于甲狀腺髓樣癌，PETCT也可用于評(píng)估腫瘤的分期和指導(dǎo)治療。（三）實(shí)驗(yàn)室檢查1.甲狀腺功能檢查：包括血清促甲狀腺激素（TSH）、游離甲狀腺素（FT4）、游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）等。甲狀腺癌患者甲狀腺功能大多正常，但部分患者可能合并甲狀腺功能異常，如甲狀腺炎相關(guān)的甲狀腺癌患者可能出現(xiàn)甲狀腺功能減退。TSH水平的變化對(duì)于甲狀腺癌的治療和隨訪有重要指導(dǎo)意義。2.甲狀腺球蛋白（Tg）：是甲狀腺濾泡上皮細(xì)胞合成和分泌的一種糖蛋白，是分化型甲狀腺癌的重要腫瘤標(biāo)志物。在甲狀腺全切除和放射性碘治療后，血清Tg水平應(yīng)很低或測(cè)不出。如果Tg水平升高，提示可能存在腫瘤殘留或復(fù)發(fā)。3.降鈣素（Ct）和癌胚抗原（CEA）：是甲狀腺髓樣癌的重要標(biāo)志物。血清Ct水平升高是甲狀腺髓樣癌的早期診斷指標(biāo)之一，且其水平與腫瘤的大小和分期相關(guān)。CEA在甲狀腺髓樣癌患者中也常升高，聯(lián)合檢測(cè)Ct和CEA有助于提高甲狀腺髓樣癌的診斷準(zhǔn)確性和監(jiān)測(cè)病情變化。4.細(xì)針穿刺活檢（FNA）：是診斷甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的“金標(biāo)準(zhǔn)”。在超聲引導(dǎo)下，用細(xì)針穿刺甲狀腺結(jié)節(jié)，獲取細(xì)胞或組織進(jìn)行病理學(xué)檢查。FNA的診斷準(zhǔn)確性較高，但也存在一定的假陰性和假陽性率。對(duì)于FNA結(jié)果為不確定的患者，可能需要重復(fù)穿刺或進(jìn)行基因檢測(cè)等進(jìn)一步評(píng)估。二、治療（一）手術(shù)治療1.甲狀腺切除范圍甲狀腺腺葉切除：適用于局限于一側(cè)葉的微小乳頭狀癌（直徑≤1cm），且無頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移證據(jù)，對(duì)側(cè)甲狀腺正常的患者。這種手術(shù)方式可以保留部分甲狀腺功能，減少術(shù)后甲狀腺功能減退的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。甲狀腺全切除或近全切除：適用于以下情況：多灶性甲狀腺癌；甲狀腺癌伴有頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；甲狀腺癌侵犯周圍組織；遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的甲狀腺癌；高復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的甲狀腺癌等。甲狀腺全切除可以降低腫瘤的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)有利于術(shù)后放射性碘治療和血清Tg監(jiān)測(cè)。2.頸部淋巴結(jié)清掃中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃：對(duì)于術(shù)前超聲或FNA提示中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者，應(yīng)行中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃。對(duì)于臨床N0（無頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移證據(jù)）的甲狀腺乳頭狀癌患者，是否行預(yù)防性中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃存在爭(zhēng)議。目前認(rèn)為，對(duì)于腫瘤直徑＞1cm、多灶性、有腺外侵犯等高危因素的患者，可以考慮行預(yù)防性中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃。頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃：對(duì)于術(shù)前或術(shù)中發(fā)現(xiàn)頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者，應(yīng)行頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃。根據(jù)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的范圍和程度，可選擇改良頸清掃或根治性頸清掃。改良頸清掃保留了胸鎖乳突肌、頸內(nèi)靜脈和副神經(jīng)等重要結(jié)構(gòu)，減少了手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生。（二）放射性碘治療1.治療原理：甲狀腺濾泡上皮細(xì)胞具有攝取碘的功能，分化型甲狀腺癌細(xì)胞也保留了部分?jǐn)z取碘的能力。放射性碘（131I）可以被甲狀腺癌細(xì)胞攝取，通過釋放β射線，破壞癌細(xì)胞，達(dá)到治療的目的。2.治療指征：對(duì)于高危分化型甲狀腺癌患者，如腫瘤侵犯周圍組織、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移較多、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等，推薦行放射性碘治療。對(duì)于中?；颊?，可根據(jù)具體情況決定是否行放射性碘治療。低?；颊咭话悴煌扑]常規(guī)行放射性碘治療。3.治療前準(zhǔn)備：患者在放射性碘治療前需要低碘飲食24周，以提高甲狀腺癌細(xì)胞對(duì)131I的攝取率。同時(shí)，需要停用左甲狀腺素鈉片23周，使血清TSH水平升高至30mU/L以上，進(jìn)一步促進(jìn)甲狀腺癌細(xì)胞攝取131I。4.治療劑量：根據(jù)患者的病情、甲狀腺殘留組織的多少、是否有轉(zhuǎn)移等因素確定131I的治療劑量。一般來說，治療劑量為30200mCi。治療后需要進(jìn)行隔離，避免對(duì)周圍人群造成輻射影響。（三）內(nèi)分泌治療1.治療目的：甲狀腺癌患者術(shù)后需要長(zhǎng)期服用左甲狀腺素鈉片進(jìn)行內(nèi)分泌治療，其目的是抑制TSH水平，減少TSH對(duì)甲狀腺癌細(xì)胞的刺激，從而降低腫瘤的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)，補(bǔ)充甲狀腺激素，維持患者的甲狀腺功能正常。2.治療劑量：根據(jù)患者的年齡、體重、病情等因素個(gè)體化調(diào)整左甲狀腺素鈉片的劑量。一般來說，初始劑量為50100μg/d，然后根據(jù)血清TSH水平逐漸調(diào)整劑量，使TSH維持在目標(biāo)范圍內(nèi)。對(duì)于高?；颊?，TSH目標(biāo)值應(yīng)低于0.1mU/L；中?；颊?，TSH目標(biāo)值為0.10.5mU/L；低危患者，TSH目標(biāo)值為0.52mU/L。3.隨訪監(jiān)測(cè)：患者在治療過程中需要定期復(fù)查血清TSH、FT4、Tg等指標(biāo)，以及頸部超聲等檢查，根據(jù)檢查結(jié)果調(diào)整左甲狀腺素鈉片的劑量。同時(shí)，需要注意藥物的不良反應(yīng)，如心悸、多汗、骨質(zhì)疏松等。（四）靶向治療1.治療靶點(diǎn)：對(duì)于晚期或轉(zhuǎn)移性甲狀腺癌患者，當(dāng)手術(shù)、放射性碘治療等傳統(tǒng)治療方法無效時(shí)，靶向治療可以作為一種選擇。目前，甲狀腺癌的靶向治療主要針對(duì)血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子受體（VEGFR）、RET等靶點(diǎn)。2.常用藥物索拉非尼：是一種多激酶抑制劑，可抑制VEGFR、血小板衍生生長(zhǎng)因子受體（PDGFR）等多種激酶的活性，從而抑制腫瘤血管生成和腫瘤細(xì)胞增殖。索拉非尼已被批準(zhǔn)用于治療局部復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移、進(jìn)展性、放射性碘難治性分化型甲狀腺癌。侖伐替尼：也是一種多激酶抑制劑，主要作用于VEGFR、成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子受體（FGFR）等靶點(diǎn)。侖伐替尼在放射性碘難治性分化型甲狀腺癌的治療中顯示出較好的療效。塞爾帕替尼和普拉替尼：是針對(duì)RET基因融合或突變的靶向藥物，對(duì)于甲狀腺髓樣癌和部分分化型甲狀腺癌患者有較好的治療效果。三、隨訪（一）隨訪內(nèi)容1.臨床檢查：包括頸部觸診，檢查甲狀腺床和頸部淋巴結(jié)有無腫塊或結(jié)節(jié)。同時(shí)，詢問患者的癥狀，如聲音嘶啞、呼吸困難、吞咽困難等，評(píng)估患者的甲狀腺功能狀態(tài)，如有無乏力、怕冷、多汗等癥狀。2.實(shí)驗(yàn)室檢查：定期復(fù)查血清TSH、FT4、Tg（分化型甲狀腺癌）、Ct和CEA（甲狀腺髓樣癌）等指標(biāo)。根據(jù)TSH水平調(diào)整左甲狀腺素鈉片的劑量，監(jiān)測(cè)Tg、Ct和CEA水平的變化，判斷腫瘤有無復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。3.影像學(xué)檢查：頸部超聲是隨訪的常規(guī)檢查項(xiàng)目，可定期觀察甲狀腺床和頸部淋巴結(jié)的情況。對(duì)于懷疑有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的患者，可根據(jù)情況選擇CT、MRI、PETCT等檢查。（二）隨訪時(shí)間術(shù)后第1年，建議每36個(gè)月隨訪1次；第25年，每612個(gè)月隨訪1次；5年以后，每年隨訪1次。對(duì)于高?；颊?，隨訪間隔時(shí)間應(yīng)適當(dāng)縮短。四、特殊類型甲狀腺癌的處理（一）未分化甲狀腺癌未分化甲狀腺癌是一種高度惡性的甲狀腺癌，預(yù)后極差。治療以綜合治療為主，包括手術(shù)、放療、化療等。手術(shù)治療主要是緩解局部壓迫癥狀，如氣管切開、腫瘤減瘤等。放療和化療可以控制腫瘤的生長(zhǎng)和擴(kuò)散，但總體療效不佳。近年來，靶向治療和免疫治療在未分化甲狀腺癌的治療中也有一定的探索，但仍需要更多的研究來證實(shí)其療效。（二）甲狀腺髓樣癌甲狀腺髓樣癌起源于甲狀腺濾泡旁細(xì)胞（C細(xì)胞），具有獨(dú)特的生物學(xué)行為和治療方法。手術(shù)是甲狀腺髓樣癌的主要治療方法，應(yīng)行甲狀腺全切除和頸部淋巴結(jié)清掃。對(duì)于遺傳性甲狀腺髓樣癌患者，應(yīng)進(jìn)行基因檢測(cè)，對(duì)其家族成員進(jìn)行篩查和遺傳咨詢。術(shù)后需要定期監(jiān)測(cè)Ct和CEA水平，對(duì)于復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的患者，可考慮靶向治療。五、多學(xué)科綜合治療甲狀腺癌的治療需要多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的協(xié)作，包括外科醫(yī)生、內(nèi)分泌科醫(yī)生、核醫(yī)學(xué)科醫(yī)