2026年csa困難氣道管理指南引言困難氣道管理是麻醉科、急診科、重癥醫(yī)學(xué)科等多個學(xué)科臨床工作中面臨的重要挑戰(zhàn)，處理不當(dāng)可能導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥甚至危及患者生命。加拿大麻醉醫(yī)師協(xié)會（CSA）于2026年更新的困難氣道管理指南，旨在為臨床醫(yī)生提供全面、科學(xué)且實(shí)用的困難氣道處理策略，以提高困難氣道管理的安全性和有效性。定義與評估1.困難氣道的定義困難面罩通氣：經(jīng)過正規(guī)訓(xùn)練的麻醉科醫(yī)師在無他人幫助的情況下，即使采用了最佳面罩通氣技術(shù)仍不能獲得足夠的通氣，表現(xiàn)為無法維持血氧飽和度（SpO?）>90%，或無法避免出現(xiàn)明顯的胸廓起伏不足，或氣道壓力峰值過高（>25cmH?O）仍不能有效通氣。困難氣管插管：在常規(guī)喉鏡暴露下，經(jīng)過三次嘗試仍不能成功完成氣管插管，或需要采用特殊的插管技術(shù)（如纖維支氣管鏡引導(dǎo)、光棒引導(dǎo)等）才能完成氣管插管。困難聲門上氣道通氣：在使用聲門上氣道裝置（如喉罩、食管氣管聯(lián)合導(dǎo)管等）時，無法獲得有效的通氣或通氣效果不佳，導(dǎo)致SpO?下降或二氧化碳潴留。無法通氣且無法插管（CICO）：在采取了所有可行的通氣和插管措施后，仍無法建立有效的氣道通氣，是最危急的困難氣道情況。2.困難氣道的評估病史采集：詳細(xì)詢問患者的既往麻醉史、氣道手術(shù)史、頭頸部放療史、睡眠呼吸暫停綜合征病史等。了解患者是否存在打鼾、呼吸困難、吞咽困難等癥狀，以及是否有牙齒缺失、松動、義齒等口腔情況。例如，有睡眠呼吸暫停綜合征病史的患者，其氣道塌陷的可能性增加，發(fā)生困難氣道的風(fēng)險(xiǎn)較高。體格檢查：全面的氣道評估包括頸部活動度、頦甲距離、張口度、門齒情況、Mallampati分級等。頸部活動度受限（如頸椎疾病、頸部創(chuàng)傷等）會影響喉鏡的置入和氣管插管的操作；頦甲距離小于6cm提示可能存在困難氣道；張口度小于3cm會限制喉鏡的進(jìn)入；Mallampati分級越高，氣道管理的難度越大。此外，還應(yīng)檢查患者的面部畸形、肥胖程度等情況。輔助檢查：對于一些懷疑存在氣道病變的患者，可進(jìn)行影像學(xué)檢查，如頸椎正側(cè)位片、頭顱CT、頸部MRI等，以了解氣道的解剖結(jié)構(gòu)和病變情況。纖維支氣管鏡檢查可直接觀察氣道內(nèi)部的情況，對于評估上頜竇、口咽、喉咽、喉部等部位的病變有重要價(jià)值。術(shù)前準(zhǔn)備1.設(shè)備與藥物準(zhǔn)備氣道設(shè)備：備齊各種常規(guī)和特殊的氣道設(shè)備，包括不同型號的喉鏡（如直喉鏡片、彎喉鏡片）、氣管導(dǎo)管、聲門上氣道裝置（喉罩、食管氣管聯(lián)合導(dǎo)管等）、纖維支氣管鏡、光棒、可視喉鏡等。定期檢查設(shè)備的性能和完整性，確保其處于良好的備用狀態(tài)。藥物準(zhǔn)備：準(zhǔn)備好誘導(dǎo)和維持麻醉的藥物，如丙泊酚、依托咪酯、瑞芬太尼、舒芬太尼等；同時準(zhǔn)備好肌肉松弛藥，如羅庫溴銨、順阿曲庫銨等；還應(yīng)準(zhǔn)備好急救藥物，如腎上腺素、阿托品、麻黃堿等，以應(yīng)對可能出現(xiàn)的心血管系統(tǒng)并發(fā)癥。2.團(tuán)隊(duì)溝通與培訓(xùn)手術(shù)前由麻醉醫(yī)師組織手術(shù)團(tuán)隊(duì)進(jìn)行困難氣道病例討論，明確每個人在氣道管理中的職責(zé)和任務(wù)。向外科醫(yī)師、護(hù)士等團(tuán)隊(duì)成員介紹患者的氣道評估情況、可能出現(xiàn)的困難以及應(yīng)對措施。定期組織困難氣道管理的模擬培訓(xùn)和演練，提高團(tuán)隊(duì)成員的協(xié)作能力和應(yīng)急處理能力。培訓(xùn)內(nèi)容包括各種氣道設(shè)備的使用方法、困難氣道處理流程等。非緊急情況下的困難氣道處理1.清醒氣管插管適應(yīng)證：對于預(yù)計(jì)氣道管理困難且存在誤吸風(fēng)險(xiǎn)、氣道病變嚴(yán)重（如喉部腫瘤、氣管狹窄等）的患者，清醒氣管插管是首選的氣道管理方法。操作步驟局部麻醉：使用利多卡因噴霧或凝膠對口腔、鼻腔、咽喉部進(jìn)行充分的表面麻醉，以減輕患者的不適和咳嗽反射。也可采用神經(jīng)阻滯麻醉，如喉上神經(jīng)阻滯、氣管旁神經(jīng)阻滯等，提高麻醉效果。鎮(zhèn)靜：在局部麻醉完善后，可根據(jù)患者的情況給予適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜藥物，如咪達(dá)唑侖、右美托咪定等，以減輕患者的緊張和焦慮情緒，但要注意避免過度鎮(zhèn)靜導(dǎo)致呼吸抑制。插管操作：可選用纖維支氣管鏡引導(dǎo)、光棒引導(dǎo)或可視喉鏡引導(dǎo)等方法進(jìn)行氣管插管。在操作過程中，要密切觀察患者的生命體征和反應(yīng)，確保插管的安全和順利。2.聲門上氣道裝置的應(yīng)用喉罩：喉罩是一種常用的聲門上氣道裝置，適用于大多數(shù)非困難氣道患者和部分困難氣道患者。根據(jù)患者的年齡和體重選擇合適型號的喉罩，正確置入喉罩后，要確認(rèn)其位置是否正確，可通過觀察胸廓起伏、聽診呼吸音、監(jiān)測呼氣末二氧化碳分壓等方法進(jìn)行判斷。喉罩的優(yōu)點(diǎn)是操作簡單、對患者的刺激小、可提供相對穩(wěn)定的氣道通氣，但對于存在胃內(nèi)容物反流、誤吸風(fēng)險(xiǎn)較高的患者應(yīng)慎用。食管氣管聯(lián)合導(dǎo)管：食管氣管聯(lián)合導(dǎo)管適用于緊急情況下的氣道管理，尤其是在無法確定氣管或食管位置時。其操作相對簡單，插入后可通過試驗(yàn)通氣和聽診來判斷導(dǎo)管的位置。如果是在食管內(nèi)通氣，可通過側(cè)孔進(jìn)行，保證氣體進(jìn)入氣道；如果在氣管內(nèi)通氣，則按常規(guī)氣管導(dǎo)管處理。3.可視喉鏡的使用可視喉鏡能夠提供清晰的喉部圖像，有助于提高氣管插管的成功率，尤其適用于頸部活動受限、Mallampati分級較高的患者。常見的可視喉鏡有Glidescope、McGrath等。在使用可視喉鏡時，要遵循正確的操作方法，調(diào)整喉鏡的角度和位置，使喉部結(jié)構(gòu)清晰可見，然后小心地插入氣管導(dǎo)管。緊急情況下的困難氣道處理1.無法通氣且無法插管（CICO）的處理立即尋求幫助：一旦出現(xiàn)CICO情況，應(yīng)立即呼叫有經(jīng)驗(yàn)的麻醉醫(yī)師、外科醫(yī)師等相關(guān)人員到場協(xié)助處理。緊急氣道建立環(huán)甲膜穿刺或切開：這是在緊急情況下快速建立氣道的有效方法。使用環(huán)甲膜穿刺針或手術(shù)刀在環(huán)甲膜處進(jìn)行穿刺或切開，插入氣管導(dǎo)管或?qū)Ｓ玫沫h(huán)甲膜通氣裝置，進(jìn)行高頻噴射通氣或正壓通氣。在操作過程中要注意避免損傷周圍的血管和神經(jīng)。氣管切開：如果環(huán)甲膜穿刺或切開無法實(shí)施或通氣效果不佳，應(yīng)立即進(jìn)行氣管切開。氣管切開需要有一定的技術(shù)和設(shè)備條件，應(yīng)由有經(jīng)驗(yàn)的外科醫(yī)師操作。2.處理其他情況對于困難面罩通氣但能進(jìn)行氣管插管的情況，可在充分給氧去氮后，嘗試使用特殊的插管技術(shù)（如可視喉鏡、纖維支氣管鏡等）進(jìn)行氣管插管。對于能通氣但困難氣管插管的情況，可先使用聲門上氣道裝置維持通氣，然后根據(jù)患者的具體情況選擇合適的插管方法，如在纖維支氣管鏡引導(dǎo)下經(jīng)聲門上氣道裝置插入氣管導(dǎo)管。氣道管理后的監(jiān)測與處理1.監(jiān)測內(nèi)容生命體征監(jiān)測：持續(xù)監(jiān)測患者的心率、血壓、呼吸頻率、血氧飽和度、呼氣末二氧化碳分壓等生命體征，及時發(fā)現(xiàn)并處理可能出現(xiàn)的心血管系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥。氣道情況監(jiān)測：觀察患者的氣道通暢情況，有無呼吸困難、喘鳴、喉痙攣等情況。檢查氣管導(dǎo)管或聲門上氣道裝置的位置是否正確，固定是否牢固。神經(jīng)系統(tǒng)監(jiān)測：評估患者的意識狀態(tài)、肌力恢復(fù)情況，判斷麻醉藥物的殘留作用。2.并發(fā)癥的處理氣道相關(guān)并發(fā)癥：如喉痙攣、支氣管痙攣，可給予面罩加壓吸氧、靜脈注射利多卡因、肌松藥等藥物進(jìn)行治療；對于氣管黏膜損傷、出血，應(yīng)保持氣道通暢，必要時可給予止血藥物或進(jìn)行局部處理。心血管系統(tǒng)并發(fā)癥：如低血壓可給予補(bǔ)液、使用血管活性藥物（如麻黃堿、多巴胺等）進(jìn)行治療；高血壓可根據(jù)情況使用降壓藥物（如尼卡地平、烏拉地爾等）進(jìn)行控制。特殊人群的困難氣道管理1.兒童兒童氣道解剖結(jié)構(gòu)與成人不同，其喉位置較高，聲門呈漏斗形，氣管軟骨柔軟，聲門下區(qū)黏膜下組織疏松，容易發(fā)生水腫。在評估兒童困難氣道時，要考慮到兒童的年齡、體重、氣道發(fā)育情況等因素。兒童氣道管理的設(shè)備應(yīng)根據(jù)年齡和體重選擇合適的型號。在進(jìn)行氣管插管時，應(yīng)采用合適的技術(shù)和技巧，如使用直喉鏡片、輕柔操作等，避免損傷氣道。對于預(yù)計(jì)困難氣道的兒童，可在纖維支氣管鏡引導(dǎo)下進(jìn)行氣管插管。2.孕婦孕婦在孕期會發(fā)生一系列的生理變化，如體重增加、頸部脂肪堆積、氣道黏膜充血水腫等，導(dǎo)致氣道管理的難度增加。在評估孕婦困難氣道時，要充分考慮到孕期的生理變化和產(chǎn)科因素。孕婦氣道管理的首要原則是保證母體和胎兒的安全。在誘導(dǎo)麻醉和氣管插管過程中，要避免缺氧和低血壓的發(fā)生。對于預(yù)計(jì)困難氣道的孕婦，可選擇清醒氣管插管或在可視喉鏡引導(dǎo)下進(jìn)行氣管插管。質(zhì)量控制與持續(xù)改進(jìn)1.建立困難氣道管理病例數(shù)據(jù)庫：記錄患者的基本信息、氣