2026年版胃癌診療指南胃癌診療需遵循多學(xué)科協(xié)作（MDT）模式，貫穿預(yù)防、早期診斷、精準(zhǔn)治療及全程管理。臨床診斷基于癥狀評估、影像學(xué)及病理學(xué)檢查，重點(diǎn)關(guān)注報(bào)警癥狀（如體重下降＞10%、嘔血、黑便、吞咽困難），結(jié)合胃鏡檢查為金標(biāo)準(zhǔn)，要求活檢至少6塊，取腫瘤邊緣及中心組織。超聲內(nèi)鏡（EUS）用于T分期，準(zhǔn)確度達(dá)85%90%，重點(diǎn)評估腫瘤浸潤深度（T1a：黏膜層，T1b：黏膜下層，T2：固有肌層，T3：漿膜下層，T4a：漿膜層，T4b：鄰近器官侵犯）。CT增強(qiáng)掃描為N、M分期主要手段，推薦雙期掃描（動脈期+門脈期），淋巴結(jié)短徑＞8mm或形態(tài)不規(guī)則視為轉(zhuǎn)移（N1：12枚，N2：36枚，N3a：715枚，N3b：≥16枚）。PETCT用于檢測遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（M1），重點(diǎn)關(guān)注腹膜（需結(jié)合腹腔鏡或腹腔灌洗細(xì)胞學(xué)）、卵巢（Krukenberg瘤）及非區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。病理學(xué)診斷強(qiáng)調(diào)分子分型，常規(guī)檢測HER2（IHC3+或FISH+）、MSI/MMR（dMMR/MSIH提示免疫治療獲益）、PDL1（CPS評分，≥10為免疫聯(lián)合化療適應(yīng)癥），新增CLDN18.2（IHC≥75%陽性推薦靶向治療）及NTRK融合（陽性者用TRK抑制劑）。Lauren分型（腸型、彌漫型、混合型）指導(dǎo)預(yù)后，彌漫型更易腹膜轉(zhuǎn)移。治療策略根據(jù)分期分層：早期胃癌（cT1N0M0）優(yōu)先內(nèi)鏡治療，ESD適應(yīng)癥為分化型、無潰瘍、直徑≤2cm（T1a）或≤3cm（T1b）；EMR適用于直徑≤2cm的隆起型病變。內(nèi)鏡治療后需評估側(cè)切緣及垂直切緣，陽性或存在脈管侵犯者追加外科手術(shù)（D1+淋巴結(jié)清掃）。局部進(jìn)展期胃癌（cT24aN+M0）推薦新輔助治療，首選FLOT方案（多西他賽+奧沙利鉑+亞葉酸鈣+5FU），每2周1次，共4周期；HER2陽性者聯(lián)合曲妥珠單抗（I級推薦）；dMMR/MSIH或CPS≥10者加用帕博利珠單抗（II級推薦）。新輔助后評估療效（RECIST1.1+EUS/CT），手術(shù)需行D2淋巴結(jié)清掃（至少16枚），腹腔鏡手術(shù)適用于cT13N01患者，機(jī)器人手術(shù)可提高淋巴結(jié)清掃徹底性。術(shù)后病理提示ypT02N0者，輔助化療可選替吉奧單藥（1年）；ypT34或ypN+者，采用CAPOX方案（奧沙利鉑+卡培他濱，8周期）；HER2陽性者曲妥珠單抗輔助治療1年（同乳腺癌療程）。轉(zhuǎn)移性胃癌（cM1）一線治療根據(jù)分子分型：HER2陽性（IHC3+或FISH+）首選曲妥珠單抗聯(lián)合FLOT或CAPOX（I級），新增德曲妥珠單抗（DS8201）用于一線進(jìn)展后（II級）；HER2陰性者，CPS≥10用帕博利珠單抗+CAPOX/SOX（I級），dMMR/MSIH單藥帕博利珠單抗（I級），CLDN18.2陽性（≥75%）推薦Zolbetuximab+CAPOX（II級），其余情況選擇FLOT/SOX/CAPOX（I級）或單藥替吉奧/卡培他濱（體能狀態(tài)差者）。二線治療，HER2陽性進(jìn)展后換用DS8201（I級），HER2陰性用雷莫蘆單抗+紫杉醇（I級）或納武利尤單抗（PDL1陽性或經(jīng)治患者，I級）。三線及以上，推薦阿帕替尼（VEGFR2抑制劑，I級）或參加臨床試驗(yàn)（如Claudin18.2ADC、雙特異性抗體）。放療用于不可手術(shù)的局部晚期胃癌（cT4bN+M0）或術(shù)后切緣陽性（R1/R2），靶區(qū)包括原發(fā)灶、區(qū)域淋巴結(jié)（D2范圍），劑量4550.4Gy/2528次，同步化療選5FU持續(xù)靜滴或卡培他濱（825mg/m2bid）。支持治療貫穿全程，營養(yǎng)評估采用PGSGA，重度營養(yǎng)不良（PGSGA≥9分）先予710天營養(yǎng)支持（腸內(nèi)為主，EN≥60%目標(biāo)量）再啟動抗腫瘤治療。疼痛管理遵循WHO三階梯，爆發(fā)痛用即釋阿片類（劑量為日常量的10%20%）。惡心嘔吐預(yù)防用5HT3受體拮抗劑（如帕洛諾司瓊）聯(lián)合NK1受體拮抗劑（阿瑞匹坦）。腹膜轉(zhuǎn)移患者可行腹腔熱灌注化療（HIPEC），順鉑40mg/m2+奧沙利鉑130mg/m2，灌注60分鐘，溫度4243℃。隨訪方案：術(shù)后2年內(nèi)每36個(gè)月1次，檢查項(xiàng)目包括胃鏡（術(shù)后6個(gè)月首次，后每年1次）、全腹增強(qiáng)CT（每6個(gè)月）、腫瘤標(biāo)志物（CEA、CA199，每月）；25年每612個(gè)月1次；5年后每年1次。ctDNA檢測（如Septin9甲基化）用于高危患者（T4、N3、低分化）的復(fù)發(fā)監(jiān)測，陽性者提前36個(gè)月預(yù)警。HER2陽性患者每6個(gè)月查LVEF（左室射血分?jǐn)?shù)，＜50%停用曲妥珠單抗），免疫治療后長期隨訪甲狀腺功能（每3個(gè)月）及肺炎（胸部CT每6個(gè)月）。老年患者（≥7