2026醫(yī)院病歷書寫基本規(guī)范與管理制度2026年醫(yī)院病歷書寫基本規(guī)范與管理制度是保障醫(yī)療質(zhì)量、維護醫(yī)患權(quán)益的重要依據(jù)，以下從病歷書寫的基本要求、各類型病歷書寫規(guī)范、病歷管理等方面進行詳細闡述。病歷書寫基本要求內(nèi)容真實準確病歷必須客觀、真實、準確地記錄患者的病情、診斷、治療等信息，不能虛構(gòu)或篡改。醫(yī)生應(yīng)依據(jù)自己的檢查、觀察和分析所得，如實記錄患者的癥狀、體征、輔助檢查結(jié)果等。例如，在記錄患者體溫時，要準確記錄測量的數(shù)值和測量時間，不能隨意編造或更改。對于診斷結(jié)果，要依據(jù)科學的診斷標準和充分的臨床依據(jù)，避免主觀臆斷。格式規(guī)范統(tǒng)一病歷書寫應(yīng)按照規(guī)定的格式和要求進行，確保病歷的規(guī)范性和一致性。不同類型的病歷，如門診病歷、住院病歷等，都有相應(yīng)的格式模板。在書寫過程中，要嚴格按照模板的要求填寫各項內(nèi)容，包括患者基本信息、主訴、現(xiàn)病史、既往史、體格檢查、輔助檢查、診斷、治療方案等。例如，住院病歷中的病程記錄要按照時間順序依次記錄，每次記錄都要注明日期、時間和記錄醫(yī)生的姓名。表述清晰簡潔病歷的語言表達要清晰、簡潔、易懂，避免使用模糊、歧義或生僻的詞匯。在描述病情時，要使用準確的醫(yī)學術(shù)語，同時要考慮到患者和其他醫(yī)護人員的理解能力。例如，對于癥狀的描述要具體，如“患者出現(xiàn)咳嗽，為陣發(fā)性干咳，無咳痰，伴有少量白色泡沫樣痰”，而不是簡單地寫“患者咳嗽”。在記錄治療方案時，要明確藥物的名稱、劑量、用法和使用時間等信息。及時完整書寫病歷書寫要及時、完整，避免拖延和遺漏。門診病歷應(yīng)在患者就診時及時書寫，住院病歷應(yīng)在患者入院后規(guī)定的時間內(nèi)完成。對于病情變化、治療措施調(diào)整等情況，要及時記錄在病程記錄中。例如，患者在住院期間進行了手術(shù)，手術(shù)記錄要在手術(shù)后24小時內(nèi)完成，詳細記錄手術(shù)的過程、手術(shù)所見、手術(shù)結(jié)果等信息。同時，要確保病歷的完整性，不能遺漏重要的信息，如患者的過敏史、家族史等。各類型病歷書寫規(guī)范門診病歷一般項目：包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、地址、就診日期等基本信息，要填寫準確無誤。主訴：簡要記錄患者就診的主要癥狀或體征及持續(xù)時間，如“發(fā)熱、咳嗽3天”。現(xiàn)病史：詳細描述患者本次疾病的發(fā)生、發(fā)展過程，包括起病情況、主要癥狀的特點、病情的演變、診療經(jīng)過等。例如，患者發(fā)熱的具體體溫變化、咳嗽的性質(zhì)和程度等。既往史：記錄患者過去的健康狀況，包括曾經(jīng)患過的疾病、外傷史、手術(shù)史、輸血史、過敏史等。體格檢查：重點記錄與主訴相關(guān)的陽性體征和有鑒別診斷意義的陰性體征，如體溫、脈搏、呼吸、血壓等生命體征，以及肺部聽診、腹部觸診等檢查結(jié)果。輔助檢查：記錄患者本次就診前進行的相關(guān)檢查結(jié)果，如實驗室檢查、影像學檢查等。診斷：根據(jù)患者的癥狀、體征和輔助檢查結(jié)果，做出明確的診斷。如果一時難以明確診斷，可以寫出初步診斷或待查診斷。治療意見：包括藥物治療、進一步檢查、復診時間等內(nèi)容。要明確藥物的名稱、劑量、用法和使用時間，以及進一步檢查的項目和目的。住院病歷入院記錄一般項目：同門診病歷，還應(yīng)包括入院時間、記錄時間、病史陳述者等信息。主訴：與門診病歷一致，但要更加精煉和準確?，F(xiàn)病史：詳細記錄患者從發(fā)病到入院的全過程，包括起病緩急、主要癥狀的特點、病情的發(fā)展變化、診療經(jīng)過等。對于有重要意義的陰性癥狀也要記錄。既往史：全面記錄患者過去的健康狀況，包括各種疾病的診斷、治療情況，以及預防接種史等。個人史：記錄患者的生活習慣、職業(yè)、毒物接觸史、冶游史等信息。家族史：詢問患者家族中有無類似疾病的發(fā)生，以及家族成員的健康狀況。體格檢查：系統(tǒng)、全面地記錄患者的體格檢查結(jié)果，包括生命體征、頭頸部、胸部、腹部、四肢等各個部位的檢查情況。輔助檢查：列出患者入院前進行的各項檢查結(jié)果，如血常規(guī)、生化檢查、心電圖、X線等。初步診斷：根據(jù)患者的癥狀、體征和輔助檢查結(jié)果，做出初步診斷。診斷要規(guī)范、準確，按照主次順序排列。入院診斷：入院后，經(jīng)上級醫(yī)師查房或進一步檢查后確定的診斷。入院診斷與初步診斷不一致時，要及時修改并記錄原因。病程記錄首次病程記錄：患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，應(yīng)當在患者入院8小時內(nèi)完成。內(nèi)容包括病例特點、擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）、診療計劃等。日常病程記錄：對患者住院期間病情的動態(tài)變化、診療措施的實施情況及效果等進行及時記錄。一般情況下，住院患者的病程記錄每天至少記錄1次，病情穩(wěn)定的患者可23天記錄1次；病情危重的患者應(yīng)隨時記錄。上級醫(yī)師查房記錄：上級醫(yī)師查房時對患者病情的分析、診斷和治療意見的記錄。上級醫(yī)師查房記錄要及時、準確，體現(xiàn)上級醫(yī)師的臨床經(jīng)驗和專業(yè)水平。疑難病例討論記錄：對診斷不明確、治療效果不佳的疑難病例，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持，召集有關(guān)人員進行討論的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論意見等。交（接）班記錄：患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更時，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對患者病情及診療情況進行簡要總結(jié)的記錄。交班記錄應(yīng)在交班前由交班醫(yī)師書寫完成，接班記錄應(yīng)在接班后24小時內(nèi)完成。轉(zhuǎn)科記錄：患者因病情需要轉(zhuǎn)科時，轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入科室分別書寫的記錄。轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出前書寫完成，轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)入后24小時內(nèi)完成。階段小結(jié)：患者住院時間較長時，每月做一次階段小結(jié)。階段小結(jié)的內(nèi)容包括入院日期、小結(jié)日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、診療計劃等。手術(shù)相關(guān)記錄手術(shù)前討論記錄：對擬行手術(shù)的患者，在手術(shù)前由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持，召集有關(guān)人員進行討論的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、患者病情、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施等。手術(shù)同意書：手術(shù)前，經(jīng)治醫(yī)師向患者或其法定代理人、近親屬告知手術(shù)的相關(guān)情況，并由患者或其法定代理人、近親屬簽字同意的文書。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別、病案號、診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)目的、手術(shù)風險、替代醫(yī)療方案等。手術(shù)記錄：手術(shù)者或第一助手在手術(shù)后24小時內(nèi)完成的記錄，詳細描述手術(shù)的過程、手術(shù)所見、手術(shù)結(jié)果等信息。手術(shù)記錄要客觀、準確、詳細，包括手術(shù)切口的部位、長度、手術(shù)入路、手術(shù)步驟、術(shù)中出血情況、輸血情況等。術(shù)后首次病程記錄：手術(shù)后由參加手術(shù)的醫(yī)師在患者返回病房后即時完成的病程記錄，內(nèi)容包括手術(shù)時間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡要經(jīng)過、術(shù)后處理措施、術(shù)后應(yīng)當特別注意觀察的事項等。出院記錄：患者出院時，經(jīng)治醫(yī)師對患者住院期間診療情況的總結(jié)記錄。內(nèi)容包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑等。出院醫(yī)囑要明確、具體，包括休息、飲食、用藥、復診時間等方面的指導。病歷管理病歷保存病歷是醫(yī)院重要的醫(yī)療檔案資料，應(yīng)妥善保存。醫(yī)院應(yīng)建立專門的病歷檔案室，配備必要的設(shè)備和管理人員，確保病歷的安全、完整。病歷的保存期限按照國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，一般門診病歷保存15年，住院病歷保存30年。對于電子病歷，要采取有效的數(shù)據(jù)存儲和備份措施，防止數(shù)據(jù)丟失和損壞。病歷借閱與復制借閱：醫(yī)院內(nèi)部因醫(yī)療、教學、科研等需要借閱病歷的，應(yīng)辦理借閱手續(xù)，填寫借閱申請單，經(jīng)相關(guān)部門負責人批準后，方可借閱。借閱病歷的時間一般不得超過規(guī)定的期限，借閱者要妥善保管病歷，不得轉(zhuǎn)借他人或損壞病歷。復制：患者本人或其法定代理人、近親屬有權(quán)復制病歷。醫(yī)院應(yīng)按照規(guī)定為患者提供病歷復制服務(wù)，復制的病歷包括門（急）診病歷和住院病歷中的體溫單、醫(yī)囑單、住院志（入院記錄）、手術(shù)同意書、麻醉同意書、麻醉記錄、手術(shù)記錄、病重（病危）患者護理記錄、出院記錄、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病理報告、檢驗報告等輔助檢查報告單、醫(yī)學影像檢查資料等病歷資料。復制病歷應(yīng)按照規(guī)定的程序辦理，由患者或其法定代理人、近親屬提出申請，經(jīng)醫(yī)院相關(guān)部門審核同意后，在醫(yī)院指定的地點進行復制，復制過程要進行記錄，確保病歷的真實性和完整性。病歷質(zhì)量監(jiān)控建立病歷質(zhì)量監(jiān)控體系：醫(yī)院應(yīng)建立病歷質(zhì)量監(jiān)控組織，由醫(yī)院領(lǐng)導、醫(yī)務(wù)部門、護理部門、臨床科室負責人等組成，負責對病歷質(zhì)量進行全面監(jiān)控。制定病歷質(zhì)量監(jiān)控標準和考核指標，定期對病歷進行檢查和評價。病歷質(zhì)量檢查：采用定期檢查和不定期抽查相結(jié)合的方式，對病歷的書寫質(zhì)量進行檢查。檢查內(nèi)容包括病歷的內(nèi)容完整性、書寫規(guī)范性、診斷準確性、治療合理性等方面。對于檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，要及時反饋給相關(guān)醫(yī)師，并督促其進行整改。病歷質(zhì)量評價：根據(jù)病歷質(zhì)量檢查結(jié)果，對病歷質(zhì)量進行評價。評價結(jié)果與醫(yī)師的績效考核、職稱晉升等掛鉤，激勵醫(yī)師提高病歷書寫質(zhì)量。同時，要對病歷質(zhì)量存在的共性問題進行分析和總結(jié)，采取針對性的措施進行改進，不斷提高醫(yī)院的病歷質(zhì)量整體水平。電子病歷管理隨著信息技術(shù)的不斷發(fā)展，電子病歷在醫(yī)院的應(yīng)用越來越廣泛。醫(yī)院應(yīng)加強電子病歷的管理，確保電子病歷的安全、可靠和有效使用。電子病歷系統(tǒng)建設(shè)：選擇符合國家相關(guān)標準和規(guī)范的電子病歷系統(tǒng)，確保系統(tǒng)的功能完善、性能穩(wěn)定。電子病歷系統(tǒng)應(yīng)具備患者信息管理、病歷書寫、病歷存儲、病歷檢索、病歷統(tǒng)計分析等功能，能夠?qū)崿F(xiàn)病歷的電子化流轉(zhuǎn)和共享。電子病歷安全管理：采取有效的安全措施，保障電子病歷的安全性。包括數(shù)據(jù)加密、用戶認證、訪問控制、數(shù)據(jù)備份與恢復等。對電子病歷的訪問要進行嚴格的權(quán)限管理，不同級別的人員只能訪問其權(quán)限范圍內(nèi)的病歷信息。同時，要建立電子病歷安全審計機制，對電子病歷的訪問和修改情況進行記錄和審計