愛(ài)爾口腔醫(yī)院門(mén)診病歷的書(shū)寫(xiě)規(guī)范基本信息1.患者信息：完整記錄患者姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、職業(yè)、出生地、現(xiàn)住址、聯(lián)系方式等。確保信息準(zhǔn)確無(wú)誤，以便于后續(xù)聯(lián)系及病歷的歸檔管理。2.就診日期：精確到年、月、日、時(shí)、分，記錄患者實(shí)際就診的時(shí)間，這對(duì)于判斷疾病發(fā)展過(guò)程和治療的時(shí)效性有重要意義。3.就診科室：明確記錄患者就診的具體科室，如牙體牙髓科、牙周科、口腔頜面外科等。4.病歷號(hào)：為每個(gè)患者分配唯一的病歷號(hào)，方便病歷的檢索和管理。主訴1.定義：患者感受最主要的痛苦或最明顯的癥狀或（和）體征、性質(zhì)，以及持續(xù)時(shí)間。2.要求：簡(jiǎn)潔明了，一般不超過(guò)20個(gè)字。例如“右上后牙疼痛3天”“左下牙齦腫脹1周”等。應(yīng)避免使用診斷術(shù)語(yǔ)，而使用患者能理解的通俗語(yǔ)言描述癥狀?，F(xiàn)病史1.起病情況與患病的時(shí)間：詳細(xì)詢問(wèn)并記錄起病的緩急，以及從發(fā)病到就診的具體時(shí)間。如“患者于5天前無(wú)明顯誘因突然出現(xiàn)右下后牙疼痛”。2.主要癥狀的特點(diǎn)：包括主要癥狀的部位、性質(zhì)、程度、發(fā)作頻率、誘發(fā)因素、緩解因素等。例如對(duì)于牙痛，要描述是銳痛、鈍痛、刺痛還是跳痛，是自發(fā)痛還是激發(fā)痛，疼痛是持續(xù)存在還是陣發(fā)性發(fā)作等?！盎颊哂蚁潞笱莱赎嚢l(fā)性銳痛，遇冷熱刺激疼痛加劇，夜間疼痛明顯加重”。3.病情的發(fā)展與演變：記錄癥狀是逐漸加重、減輕還是有其他變化。如“疼痛初始較輕，近2天逐漸加重，影響睡眠”。4.伴隨癥狀：詢問(wèn)并記錄是否伴有其他相關(guān)癥狀，如發(fā)熱、頭痛、腫脹、張口受限等?！盎颊甙橛休p度發(fā)熱，體溫37.5℃，無(wú)頭痛及張口受限”。5.診療經(jīng)過(guò)：了解患者發(fā)病以來(lái)在其他醫(yī)院或診所的診斷和治療情況，包括檢查項(xiàng)目、診斷結(jié)果、用藥名稱、劑量、療效等?！霸诋?dāng)?shù)卦\所就診，診斷為‘牙髓炎’，給予口服甲硝唑片0.2g，每日3次，疼痛無(wú)明顯緩解”。6.病程中的一般情況：記錄患者患病后的精神狀態(tài)、飲食、睡眠、大小便等一般情況?！盎颊呔袂芳?，飲食及睡眠受影響，大小便正?！?。既往史1.既往健康狀況：詢問(wèn)患者既往的健康情況，是否有慢性疾病、傳染病等。如“既往身體健康，無(wú)高血壓、糖尿病、心臟病等慢性疾病”。2.傳染病史：了解患者是否患過(guò)傳染病，如肝炎、結(jié)核等，并記錄患病時(shí)間、治療情況及轉(zhuǎn)歸?！霸?0年前患過(guò)甲型肝炎，經(jīng)治療后痊愈”。3.預(yù)防接種史：詢問(wèn)患者的預(yù)防接種情況，特別是與口腔疾病相關(guān)的疫苗接種，如破傷風(fēng)疫苗等?！霸臃N過(guò)破傷風(fēng)疫苗，具體時(shí)間不詳”。4.過(guò)敏史：詳細(xì)記錄患者是否有藥物、食物或其他物質(zhì)過(guò)敏史，以及過(guò)敏的表現(xiàn)?！皩?duì)青霉素類藥物過(guò)敏，用藥后出現(xiàn)皮疹、瘙癢等癥狀”。5.手術(shù)、外傷史：了解患者既往是否接受過(guò)手術(shù)或有外傷史，包括手術(shù)時(shí)間、手術(shù)名稱、外傷原因及處理情況。“5年前曾因下頜骨骨折行手術(shù)治療，術(shù)后恢復(fù)良好”。個(gè)人史1.社會(huì)經(jīng)歷：詢問(wèn)患者的出生地、居住地、職業(yè)、工作環(huán)境等，了解是否有與口腔疾病相關(guān)的因素。如“長(zhǎng)期從事化工工作，接觸有毒有害物質(zhì)”。2.生活習(xí)慣：了解患者的生活習(xí)慣，如吸煙、飲酒、口腔衛(wèi)生習(xí)慣等?！拔鼰?0年，每日約10支；飲酒少量，每周12次；刷牙不規(guī)律，每日1次”。3.飲食情況：詢問(wèn)患者的飲食習(xí)慣，是否偏愛(ài)甜食、酸性食物等?！跋彩程鹗?，每天進(jìn)食糖果23次”。家族史1.家族遺傳病史：詢問(wèn)患者家族中是否有遺傳性口腔疾病或其他遺傳性疾病，如遺傳性牙周炎、血友病等?！凹易逯袩o(wú)遺傳性口腔疾病及其他遺傳性疾病史”。2.家族類似疾病史：了解家族中是否有類似癥狀或疾病的患者?！凹易逯衅涓赣H有牙痛病史”?？谇粰z查1.口腔頜面部一般檢查面部外形：觀察面部是否對(duì)稱，有無(wú)腫脹、畸形等?！懊娌孔笥覍?duì)稱，無(wú)明顯腫脹及畸形”。皮膚情況：檢查面部皮膚的色澤、有無(wú)皮疹、瘢痕等?！懊娌科つw色澤正常，無(wú)皮疹及瘢痕”。淋巴結(jié)：觸診頜下、頸部等淋巴結(jié)，記錄其大小、數(shù)目、質(zhì)地、活動(dòng)度、有無(wú)壓痛等?！半p側(cè)頜下及頸部淋巴結(jié)未觸及腫大，無(wú)壓痛”。2.口腔軟組織檢查唇：檢查唇的色澤、形態(tài)、有無(wú)皸裂、潰瘍等。“唇色紅潤(rùn)，形態(tài)正常，無(wú)皸裂及潰瘍”。頰：觀察頰黏膜的色澤、有無(wú)斑點(diǎn)、潰瘍、腫塊等。“頰黏膜色澤正常，未見(jiàn)斑點(diǎn)、潰瘍及腫塊”。牙齦：檢查牙齦的色澤、形態(tài)、質(zhì)地，有無(wú)紅腫、出血、溢膿等?！把例l色澤正常，質(zhì)地堅(jiān)韌，無(wú)紅腫、出血及溢膿”。腭：觀察腭部的形態(tài)、黏膜情況，有無(wú)腭裂、潰瘍等。“腭部形態(tài)正常，黏膜光滑，無(wú)潰瘍”。舌：檢查舌的大小、形態(tài)、色澤、運(yùn)動(dòng)情況，有無(wú)潰瘍、腫物等?！吧囿w大小正常，色澤紅潤(rùn)，運(yùn)動(dòng)自如，未見(jiàn)潰瘍及腫物”。口底：觀察口底黏膜的情況，有無(wú)腫物、潰瘍等。“口底黏膜正常，未見(jiàn)腫物及潰瘍”。3.牙體檢查牙列：檢查牙列是否完整，有無(wú)牙缺失、牙錯(cuò)位、牙扭轉(zhuǎn)等。“牙列完整，無(wú)牙缺失、錯(cuò)位及扭轉(zhuǎn)”。牙體：檢查牙體的色澤、形態(tài)，有無(wú)齲洞、磨損、楔狀缺損等?！坝疑系谝荒パ姥烂嬗幸积x洞，深達(dá)牙本質(zhì)中層，探痛明顯”。咬合關(guān)系：檢查上下牙的咬合情況，包括正中咬合、前伸咬合、側(cè)方咬合等。“咬合關(guān)系正常，正中咬合時(shí)上下牙尖窩相對(duì)，前伸及側(cè)方咬合無(wú)干擾”。4.牙周檢查牙周袋深度：使用牙周探針測(cè)量牙周袋的深度，記錄每個(gè)牙的不同位點(diǎn)的測(cè)量值。“右上第一磨牙頰側(cè)牙周袋深度為4mm，舌側(cè)為3mm”。附著水平：確定附著喪失的程度，以判斷牙周組織的破壞情況?！坝疑系谝荒パ栏街鴨适?mm”。牙齦出血指數(shù)：觀察牙齦有無(wú)出血，并記錄出血的情況?！把例l出血指數(shù)為1，探診后少量出血”。牙齒松動(dòng)度：檢查牙齒的松動(dòng)程度，分為Ⅰ度、Ⅱ度、Ⅲ度松動(dòng)?！坝疑系谝荒パ浪蓜?dòng)Ⅰ度”。5.影像學(xué)檢查X線檢查：記錄X線片的檢查結(jié)果，如牙片、全景片、CBCT等?！把榔@示右上第一磨牙齲壞近髓，根尖周未見(jiàn)明顯異?！薄Ｆ渌跋駥W(xué)檢查：如有其他影像學(xué)檢查，如CT、MRI等，也應(yīng)詳細(xì)記錄檢查結(jié)果。診斷1.診斷依據(jù)：根據(jù)患者的主訴、現(xiàn)病史、既往史、口腔檢查及影像學(xué)檢查結(jié)果，綜合分析得出診斷依據(jù)。如“根據(jù)患者右上后牙疼痛3天，遇冷熱刺激疼痛加劇，檢查發(fā)現(xiàn)右上第一磨牙牙面有齲洞，深達(dá)牙本質(zhì)中層，探痛明顯，牙片顯示齲壞近髓，診斷為‘右上第一磨牙急性牙髓炎’”。2.診斷名稱：按照國(guó)際疾病分類標(biāo)準(zhǔn)（ICD）準(zhǔn)確書(shū)寫(xiě)診斷名稱，對(duì)于復(fù)雜病例可列出多個(gè)診斷，主診斷在前，次要診斷在后。治療計(jì)劃1.治療方案：根據(jù)診斷結(jié)果制定具體的治療方案，包括治療方法、治療步驟、治療時(shí)間安排等。如“對(duì)于右上第一磨牙急性牙髓炎，擬行根管治療，具體步驟為：開(kāi)髓引流，緩解疼痛；根管預(yù)備、消毒；根管充填；最后行全冠修復(fù)。治療時(shí)間安排：首次就診行開(kāi)髓引流，1周后復(fù)診行根管預(yù)備，再1周后復(fù)診行根管充填，最后12周后行全冠修復(fù)”。2.治療費(fèi)用：