北京市慢性代謝性疾病患者健康管理服務規(guī)范測試題及答案一、單項選擇題（每題2分，共20分）1.北京市慢性代謝性疾病健康管理服務的重點人群不包括以下哪類？A.高血壓患者（血壓≥140/90mmHg）B.2型糖尿病患者（確診并接受治療）C.空腹血糖受損者（6.1mmol/L≤空腹血糖＜7.0mmol/L）D.短期發(fā)熱伴血脂輕度升高者答案：D2.對管理的高血壓患者，要求每季度至少進行幾次面對面隨訪？A.1次B.2次C.3次D.4次答案：A3.糖尿病患者健康管理中，糖化血紅蛋白（HbA1c）的年度檢測要求是？A.至少1次B.至少2次C.至少3次D.至少4次答案：A4.慢性代謝性疾病患者健康檔案中，必須包含的核心信息不包括？A.家族史B.近期旅游記錄C.既往診療經過D.生活方式評估（飲食、運動等）答案：B5.對合并心血管疾病的高血壓患者，血壓控制目標應嚴格至？A.＜140/90mmHgB.＜135/85mmHgC.＜130/80mmHgD.＜125/75mmHg答案：C二、多項選擇題（每題3分，共15分，多選、少選、錯選均不得分）1.慢性代謝性疾病健康管理服務的主要內容包括？A.高危人群篩查B.患者隨訪管理C.個性化健康指導D.并發(fā)癥早期識別與干預答案：ABCD2.參與慢性代謝性疾病健康管理的服務團隊應包括？A.全科醫(yī)生B.社區(qū)護士C.公衛(wèi)醫(yī)師D.患者家屬（非必需）答案：ABC3.糖尿病患者隨訪時需評估的內容包括？A.空腹血糖和餐后2小時血糖B.足背動脈搏動情況C.用藥依從性D.吸煙飲酒習慣答案：ABCD4.高血壓患者健康指導的核心內容包括？A.低鹽飲食（每日＜5g）B.每周≥150分鐘中等強度運動C.每日飲酒量（白酒＜50ml）D.心理壓力管理答案：ABD5.慢性代謝性疾病信息上報的要求包括？A.每月錄入電子健康檔案B.異常指標及時預警C.年度管理數據匯總至區(qū)疾控中心D.患者隱私信息加密存儲答案：BCD三、判斷題（每題2分，共10分，正確打√，錯誤打×）1.對新發(fā)現的高血壓患者，應在2周內完成首次隨訪。（）答案：√2.糖尿病患者的空腹血糖控制目標為≤7.0mmol/L，老年患者可適當放寬至≤8.0mmol/L。（）答案：√3.高脂血癥患者健康管理中，低密度脂蛋白膽固醇（LDLC）的控制目標僅需參考年齡，無需考慮心血管風險分層。（）答案：×（需結合心血管風險分層制定目標）4.健康管理服務中，患者拒絕檢測時，應在檔案中記錄拒絕原因，無需后續(xù)跟進。（）答案：×（需持續(xù)溝通并記錄后續(xù)跟進情況）5.慢性代謝性疾病患者年度健康體檢應包括血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能、心電圖等項目。（）答案：√四、簡答題（每題15分，共45分）1.簡述北京市慢性代謝性疾病健康管理服務中“高危人群干預”的具體措施。答案：①對血壓130139/8589mmHg、空腹血糖5.66.9mmol/L、BMI≥24kg/m2等高危人群，建立健康檔案；②每半年至少進行1次面對面隨訪，評估生活方式（飲食、運動、吸煙飲酒）；③提供個性化健康指導，包括限鹽（＜5g/日）、控油（＜25g/日）、增加運動（每周≥150分鐘中等強度）、戒煙限酒；④每年度檢測血壓、血糖、血脂等指標，動態(tài)評估風險變化；⑤對干預3個月無改善者，建議轉診至上級醫(yī)院進一步診療。2.試述糖尿病患者隨訪管理中“五駕馬車”原則的具體應用。答案：①飲食管理：根據患者體重、活動量制定個性化膳食計劃，控制總熱量，碳水化合物占50%60%，蛋白質15%20%，脂肪＜30%；②運動治療：推薦每周≥150分鐘中等強度有氧運動（如快走、游泳），結合抗阻運動（如舉啞鈴），避免空腹運動；③藥物治療：評估用藥依從性，監(jiān)測血糖、肝腎功能，調整降糖藥或胰島素劑量，避免低血糖；④血糖監(jiān)測：指導患者自我監(jiān)測空腹及餐后2小時血糖，記錄監(jiān)測結果，隨訪時分析波動原因；⑤健康教育：每季度至少開展1次糖尿病知識講座，內容包括并發(fā)癥預防（如糖尿病足、視網膜病變）、應急處理（低血糖）等，提高患者自我管理能力。3.列舉高血壓患者健康管理中“分級隨訪”的具體要求。答案：①一級管理（血壓達標且穩(wěn)定，無并發(fā)癥）：每3個月1次面對面隨訪，測量血壓、評估生活方式，每年1次全面體檢（含血常規(guī)、尿常規(guī)、腎功能、心電圖）；②二級管理（血壓未達標或不穩(wěn)定，或有1項危險因素）：每2個月1次面對面隨訪，增加血壓測量頻率（如隨訪間期自測血壓），評估用藥情況，必要時調整治療方案；③三級管理（血壓持續(xù)未達標，或合并心腦腎等并發(fā)癥）：每1個月1次面對面隨訪，監(jiān)測血壓