病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范試題（含答案）一、單選題（每題2分，共40分）1.下列關(guān)于病歷書(shū)寫(xiě)基本要求的說(shuō)法，錯(cuò)誤的是（）A.病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范B.病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫(xiě)和無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱(chēng)等可以使用外文C.病歷書(shū)寫(xiě)一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書(shū)寫(xiě)日期和時(shí)間，采用12小時(shí)制記錄D.病歷書(shū)寫(xiě)過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名答案：C。病歷書(shū)寫(xiě)一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書(shū)寫(xiě)日期和時(shí)間，采用24小時(shí)制記錄，而非12小時(shí)制，所以C選項(xiàng)錯(cuò)誤。2.入院記錄應(yīng)在患者入院后（）小時(shí)內(nèi)完成。A.6B.12C.24D.48答案：C。入院記錄應(yīng)在患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成，故答案選C。3.首次病程記錄的時(shí)間要精確到（）A.小時(shí)B.分鐘C.秒D.不必精確答案：B。首次病程記錄的時(shí)間要精確到分鐘，所以選B。4.下列不屬于現(xiàn)病史內(nèi)容的是（）A.起病情況與患病的時(shí)間B.主要癥狀的特點(diǎn)C.病情的發(fā)展與演變D.手術(shù)外傷史答案：D。手術(shù)外傷史屬于既往史內(nèi)容，不屬于現(xiàn)病史，現(xiàn)病史包括起病情況與患病的時(shí)間、主要癥狀的特點(diǎn)、病情的發(fā)展與演變等，所以答案是D。5.主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院（）小時(shí)內(nèi)完成。A.24B.48C.72D.96答案：B。主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時(shí)內(nèi)完成，選B。6.死亡病例討論記錄應(yīng)在患者死亡（）內(nèi)完成。A.1周B.2周C.3周D.1個(gè)月答案：A。死亡病例討論記錄應(yīng)在患者死亡1周內(nèi)完成，故答案為A。7.搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時(shí)作的記錄。因搶救急?；颊?，未能及時(shí)書(shū)寫(xiě)病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后（）小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。A.2B.4C.6D.8答案：C。因搶救急危患者，未能及時(shí)書(shū)寫(xiě)病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明，選C。8.下列關(guān)于會(huì)診記錄的說(shuō)法，錯(cuò)誤的是（）A.會(huì)診記錄應(yīng)另頁(yè)書(shū)寫(xiě)B(tài).會(huì)診申請(qǐng)單應(yīng)簡(jiǎn)要載明患者病情及診療情況、申請(qǐng)會(huì)診的理由和目的C.會(huì)診意見(jiàn)記錄應(yīng)包括會(huì)診意見(jiàn)、會(huì)診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱(chēng)、會(huì)診時(shí)間及會(huì)診醫(yī)師簽名等D.急會(huì)診時(shí)，會(huì)診醫(yī)師可以口頭提出會(huì)診意見(jiàn)，不用書(shū)寫(xiě)會(huì)診記錄答案：D。急會(huì)診時(shí)，會(huì)診醫(yī)師也應(yīng)在會(huì)診結(jié)束后即刻完成會(huì)診記錄，并非不用書(shū)寫(xiě)，所以D選項(xiàng)錯(cuò)誤。9.手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)在術(shù)后（）內(nèi)完成。A.6小時(shí)B.12小時(shí)C.24小時(shí)D.48小時(shí)答案：C。手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成，答案是C。10.出院記錄應(yīng)在患者出院后（）小時(shí)內(nèi)完成。A.6B.12C.24D.48答案：C。出院記錄應(yīng)在患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成，選C。11.下列關(guān)于病歷保管的說(shuō)法，正確的是（）A.門(mén)（急）診病歷原則上由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管B.住院病歷由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)保管C.醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以自行決定病歷的保存期限D(zhuǎn).患者有權(quán)隨時(shí)查閱和復(fù)制自己的全部病歷資料答案：B。門(mén)（急）診病歷原則上由患者負(fù)責(zé)保管，A錯(cuò)誤；醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷的保存期限有相關(guān)規(guī)定，不能自行決定，C錯(cuò)誤；患者有權(quán)查閱、復(fù)制其門(mén)診病歷、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查同意書(shū)、手術(shù)同意書(shū)、手術(shù)及麻醉記錄、病理資料、護(hù)理記錄等屬于病歷的客觀資料，并非全部病歷資料，D錯(cuò)誤；住院病歷由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)保管，B正確。12.下列屬于主觀資料的是（）A.體溫38℃B.呼吸困難C.頭痛D.血壓130/80mmHg答案：C。主觀資料是患者主觀感受到的不適，如頭痛，而體溫、血壓等屬于客觀資料，呼吸困難雖然患者有主觀感受，但也可通過(guò)觀察等客觀評(píng)估，相比之下頭痛更符合主觀資料的定義，所以選C。13.下列關(guān)于病歷書(shū)寫(xiě)中數(shù)字使用的說(shuō)法，正確的是（）A.年齡必須用阿拉伯?dāng)?shù)字書(shū)寫(xiě)B(tài).病歷中的序號(hào)可以用中文數(shù)字書(shū)寫(xiě)C.日期和時(shí)間可以根據(jù)習(xí)慣選擇使用12小時(shí)制或24小時(shí)制D.以上說(shuō)法都正確答案：A。病歷中的序號(hào)應(yīng)使用阿拉伯?dāng)?shù)字，B錯(cuò)誤；日期和時(shí)間一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字，采用24小時(shí)制記錄，C錯(cuò)誤；年齡必須用阿拉伯?dāng)?shù)字書(shū)寫(xiě)，A正確。14.上級(jí)醫(yī)師查房記錄內(nèi)容不包括（）A.查房醫(yī)師的姓名、專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)B.對(duì)病情的分析和診療意見(jiàn)C.查房醫(yī)師的個(gè)人生活情況D.對(duì)下級(jí)醫(yī)師的指示答案：C。上級(jí)醫(yī)師查房記錄內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)、對(duì)病情的分析和診療意見(jiàn)、對(duì)下級(jí)醫(yī)師的指示等，不包括查房醫(yī)師的個(gè)人生活情況，所以選C。15.手術(shù)同意書(shū)內(nèi)容不包括（）A.術(shù)前診斷B.手術(shù)名稱(chēng)C.患者家庭經(jīng)濟(jì)狀況D.可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風(fēng)險(xiǎn)答案：C。手術(shù)同意書(shū)內(nèi)容包括術(shù)前診斷、手術(shù)名稱(chēng)、手術(shù)目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風(fēng)險(xiǎn)等，不包括患者家庭經(jīng)濟(jì)狀況，選C。16.下列關(guān)于轉(zhuǎn)科記錄的說(shuō)法，正確的是（）A.轉(zhuǎn)科記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師書(shū)寫(xiě)B(tài).轉(zhuǎn)科記錄應(yīng)在患者轉(zhuǎn)出后24小時(shí)內(nèi)完成C.轉(zhuǎn)科記錄只需要簡(jiǎn)單描述患者病情D.轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后即刻書(shū)寫(xiě)答案：A。轉(zhuǎn)科記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師書(shū)寫(xiě)，A正確；轉(zhuǎn)科記錄應(yīng)在患者轉(zhuǎn)出前完成，B錯(cuò)誤；轉(zhuǎn)科記錄應(yīng)詳細(xì)記錄患者病情及診療經(jīng)過(guò)等，并非簡(jiǎn)單描述，C錯(cuò)誤；轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時(shí)內(nèi)完成，D錯(cuò)誤。17.下列屬于病歷中客觀資料的是（）A.患者的感受B.患者的主訴C.醫(yī)生的查體結(jié)果D.患者的心理狀態(tài)答案：C。醫(yī)生的查體結(jié)果屬于客觀資料，患者的感受、主訴、心理狀態(tài)等屬于主觀資料，所以選C。18.病歷書(shū)寫(xiě)中，藥物名稱(chēng)、劑量、規(guī)格、用法、用量應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確規(guī)范，藥物用法可用規(guī)范的（）書(shū)寫(xiě)。A.中文B.英文C.拉丁文D.以上均可答案：D。病歷書(shū)寫(xiě)中，藥物名稱(chēng)、劑量、規(guī)格、用法、用量應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確規(guī)范，藥物用法可用規(guī)范的中文、英文、拉丁文書(shū)寫(xiě)，選D。19.下列關(guān)于新生兒病歷的說(shuō)法，錯(cuò)誤的是（）A.新生兒病歷應(yīng)包括新生兒出生時(shí)的情況B.新生兒病歷可以不記錄母親孕期的情況C.新生兒病歷應(yīng)詳細(xì)記錄新生兒的喂養(yǎng)及大小便情況D.新生兒病歷書(shū)寫(xiě)要求與一般病歷基本相同答案：B。新生兒病歷應(yīng)記錄母親孕期的情況，因?yàn)槟赣H孕期情況可能會(huì)影響新生兒健康，所以B選項(xiàng)錯(cuò)誤。20.下列關(guān)于病歷質(zhì)量控制的說(shuō)法，錯(cuò)誤的是（）A.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立病歷質(zhì)量管理制度B.病歷質(zhì)量控制部門(mén)應(yīng)定期對(duì)病歷質(zhì)量進(jìn)行檢查C.病歷質(zhì)量只與醫(yī)師有關(guān)，與護(hù)士無(wú)關(guān)D.對(duì)病歷質(zhì)量存在問(wèn)題的醫(yī)師應(yīng)進(jìn)行培訓(xùn)和考核答案：C。病歷質(zhì)量與醫(yī)師、護(hù)士等全體醫(yī)務(wù)人員都有關(guān)，并非只與醫(yī)師有關(guān)，C選項(xiàng)錯(cuò)誤。二、多選題（每題3分，共30分）1.病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)遵循的原則包括（）A.客觀B.真實(shí)C.準(zhǔn)確D.及時(shí)E.完整、規(guī)范答案：ABCDE。病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)遵循客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范的原則，所以ABCDE全選。2.現(xiàn)病史的內(nèi)容包括（）A.起病情況與患病的時(shí)間B.主要癥狀的特點(diǎn)C.病因與誘因D.病情的發(fā)展與演變E.伴隨癥狀答案：ABCDE?，F(xiàn)病史包括起病情況與患病的時(shí)間、主要癥狀的特點(diǎn)、病因與誘因、病情的發(fā)展與演變、伴隨癥狀等內(nèi)容，ABCDE都正確。3.下列屬于病歷的有（）A.門(mén)診病歷B.住院病歷C.檢驗(yàn)報(bào)告D.醫(yī)學(xué)影像檢查資料E.護(hù)理記錄答案：ABCDE。門(mén)診病歷、住院病歷、檢驗(yàn)報(bào)告、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、護(hù)理記錄等都屬于病歷的范疇，所以ABCDE全選。4.首次病程記錄的內(nèi)容包括（）A.病例特點(diǎn)B.擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）C.診療計(jì)劃D.醫(yī)師簽名E.上級(jí)醫(yī)師查房意見(jiàn)答案：ABCD。首次病程記錄的內(nèi)容包括病例特點(diǎn)、擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）、診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等，上級(jí)醫(yī)師查房意見(jiàn)不屬于首次病程記錄內(nèi)容，所以選ABCD。5.手術(shù)同意書(shū)應(yīng)當(dāng)包括（）A.術(shù)前診斷B.手術(shù)名稱(chēng)C.術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)D.患者簽署意見(jiàn)并簽名E.經(jīng)治醫(yī)師和術(shù)者簽名答案：ABCDE。手術(shù)同意書(shū)應(yīng)當(dāng)包括術(shù)前診斷、手術(shù)名稱(chēng)、手術(shù)目的、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)等，還需有患者簽署意見(jiàn)并簽名，經(jīng)治醫(yī)師和術(shù)者簽名，ABCDE都正確。6.會(huì)診記錄包括（）A.會(huì)診申請(qǐng)單B.會(huì)診意見(jiàn)記錄C.急會(huì)診記錄D.大會(huì)診記錄E.遠(yuǎn)程會(huì)診記錄答案：ABCDE。會(huì)診記錄包括會(huì)診申請(qǐng)單、會(huì)診意見(jiàn)記錄，急會(huì)診、大會(huì)診、遠(yuǎn)程會(huì)診等都有相應(yīng)的記錄，ABCDE全選。7.病歷書(shū)寫(xiě)中，下列哪些情況需要使用紅墨水筆（）A.體溫單上繪制體溫、脈搏等B.醫(yī)囑單上的取消醫(yī)囑C.上級(jí)醫(yī)師修改病歷D.手術(shù)切口愈合等級(jí)記錄E.死亡時(shí)間記錄答案：BCE。醫(yī)囑單上的取消醫(yī)囑、上級(jí)醫(yī)師修改病歷、死亡時(shí)間記錄等使用紅墨水筆，體溫單上繪制體溫、脈搏等用藍(lán)黑墨水筆或碳素墨水筆，手術(shù)切口愈合等級(jí)記錄一般用藍(lán)黑墨水筆或碳素墨水筆，所以選BCE。8.下列關(guān)于病歷復(fù)印的說(shuō)法，正確的是（）A.患者有權(quán)復(fù)印自己的病歷資料B.復(fù)印病歷資料時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)提供復(fù)印服務(wù)，并在復(fù)印的病歷資料上加蓋證明印記C.醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以按照規(guī)定收取復(fù)印病歷資料的工本費(fèi)D.申請(qǐng)人為患者代理人的，應(yīng)提供患者及其代理人的有效身份證明、授權(quán)委托書(shū)E.封存病歷資料時(shí)，應(yīng)當(dāng)有醫(yī)患雙方在場(chǎng)答案：ABCDE?；颊哂袡?quán)復(fù)印自己的病歷資料，復(fù)印時(shí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)提供服務(wù)并加蓋證明印記，可收取工本費(fèi)，申請(qǐng)人為患者代理人的需提供相關(guān)證明和授權(quán)委托書(shū)，封存病歷資料需醫(yī)患雙方在場(chǎng)，ABCDE都正確。9.死亡病例討論記錄的內(nèi)容包括（）A.討論日期B.主持人及參加人員姓名、專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)C.死亡原因D.死亡診斷E.討論意見(jiàn)答案：ABCDE。死亡病例討論記錄的內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)、死亡原因、死亡診斷、討論意見(jiàn)等，ABCDE全選。10.病歷質(zhì)量控制的方法包括（）A.環(huán)節(jié)質(zhì)量控制B.終末質(zhì)量控制C.定期檢查D.不定期抽查E.信息化管理答案：ABCDE。病歷質(zhì)量控制方法包括環(huán)節(jié)質(zhì)量控制、終末質(zhì)量控制，可通過(guò)定期檢查、不定期抽查等方式，也可利用信息化管理手段，ABCDE全選。三、判斷題（每題2分，共10分）1.病歷書(shū)寫(xiě)過(guò)程中可以隨意涂改。（）答案：錯(cuò)誤。病歷書(shū)寫(xiě)過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名，不可以隨意涂改。2.入院記錄可以由實(shí)習(xí)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)，但必須有上級(jí)醫(yī)師簽名確認(rèn)。（）答案：正確。入院記錄可以由實(shí)習(xí)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)，但上級(jí)醫(yī)師應(yīng)進(jìn)行審核并簽名確認(rèn)。3.病程記錄中可以只記錄患者病情好轉(zhuǎn)的情況，不用記錄病情變化及處理措施。（）答案：錯(cuò)誤。病程記錄應(yīng)及時(shí)記錄患者病情的變化及相應(yīng)的處理措施，不能只記錄病情好轉(zhuǎn)情況。4.手術(shù)記錄和術(shù)后首次病程記錄可以由同一醫(yī)師書(shū)寫(xiě)。（）答案：錯(cuò)誤。手術(shù)記錄由手術(shù)者或第一助手書(shū)寫(xiě)，術(shù)后首次病程記錄由參加手術(shù)的醫(yī)師在術(shù)后即刻完成，一般不應(yīng)由同一醫(yī)師書(shū)寫(xiě)。5.醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以將患者的病歷資料出售給藥品生產(chǎn)企業(yè)用于研究。（）答案：錯(cuò)誤。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)保護(hù)患者的隱私，不得將患者的病歷資料出售給藥品生產(chǎn)企業(yè)等用于研究，否則侵犯患者隱私權(quán)。四、簡(jiǎn)答題（每題10分，共20分）1.簡(jiǎn)述現(xiàn)病史的書(shū)寫(xiě)內(nèi)容?，F(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細(xì)情況，應(yīng)當(dāng)按時(shí)間順序書(shū)寫(xiě)。其內(nèi)容主要包括：（1）起病情況與患病的時(shí)間：包括起病急緩，患病時(shí)間，即從起病到就診或入院的時(shí)間。（2）主要癥狀的特點(diǎn)：應(yīng)詳細(xì)描述主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、程度、緩解或加劇因素等。（3）病因與誘因：盡可能了解疾病發(fā)生的可能原因和誘因，如感染、外傷、中毒、氣候變化、飲食不節(jié)、情志刺激等。（4）病情的發(fā)展與演變：包括患病過(guò)程中主要癥狀的變化，如癥狀的加重、緩解，以及新癥狀的出現(xiàn)等。（5）伴隨癥狀：是指在主要癥狀的基礎(chǔ)上同時(shí)出現(xiàn)的其他癥狀，這些伴隨癥狀常是鑒別診斷的依據(jù)。（6）診治經(jīng)過(guò)：記錄患者在本次就診前已經(jīng)接受過(guò)的診斷和治療情況，包括就診醫(yī)院、檢查項(xiàng)目及結(jié)果、治療措施及療效等。（7）病程中的一般情況：簡(jiǎn)要記錄患者患病后的精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便、體重等一般情況。2.簡(jiǎn)述手術(shù)同意書(shū)的內(nèi)容。手術(shù)同意書(shū)是指手術(shù)前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施手術(shù)的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意手術(shù)的醫(yī)學(xué)文書(shū)。