病歷書寫基本規(guī)范試題及答案一、單選題（每題2分，共40分）1.下列關于病歷書寫的基本要求，錯誤的是（）A.病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范B.病歷書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨水，需復寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆C.病歷書寫應當使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文D.上級醫(yī)務人員有審查修改下級醫(yī)務人員書寫的病歷的責任，修改時可以不用注明修改日期答案：D。上級醫(yī)務人員審查修改下級醫(yī)務人員書寫的病歷，修改時應當注明修改日期，修改人員簽名，并保持原記錄清楚、可辨。2.門（急）診病歷記錄應當由接診醫(yī)師在（）完成。A.患者就診時B.患者就診后1小時內C.患者就診后2小時內D.患者就診后即刻答案：D。門（急）診病歷記錄應當由接診醫(yī)師在患者就診后即刻完成。3.首次病程記錄的時間要精確到（）A.小時B.分鐘C.秒鐘D.不必記錄時間答案：B。首次病程記錄的時間要精確到分鐘。4.入院記錄應在患者入院后（）內完成。A.6小時B.12小時C.24小時D.48小時答案：C。入院記錄、再次或多次入院記錄應當于患者入院后24小時內完成。5.手術記錄應當在術后（）內完成。A.6小時B.12小時C.24小時D.48小時答案：C。手術記錄是指手術者書寫的反映手術一般情況、手術經過、術中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應當在術后24小時內完成。6.出院記錄應當在患者出院后（）內完成。A.6小時B.12小時C.24小時D.48小時答案：C。出院記錄是指經治醫(yī)師對患者此次住院期間診療情況的總結，應當在患者出院后24小時內完成。7.死亡病例討論記錄應當在患者死亡（）內完成。A.1周B.2周C.3周D.1個月答案：A。死亡病例討論記錄是指在患者死亡一周內，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師主持，對死亡病例進行討論、分析的記錄。8.日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經常性、連續(xù)性記錄。一般情況下，由經治醫(yī)師書寫，也可以由實習醫(yī)務人員或試用期醫(yī)務人員書寫，但應有（）審閱、修改并簽名。A.護士長B.科主任C.上級醫(yī)師D.進修醫(yī)師答案：C。日常病程記錄可由實習醫(yī)務人員或試用期醫(yī)務人員書寫，但應有上級醫(yī)師審閱、修改并簽名。9.下列哪種情況不需要書寫疑難病例討論記錄（）A.入院三天未明確診斷B.診斷或治療有困難C.病情危重D.患者要求答案：D。疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術任職資格的醫(yī)師主持、召集有關醫(yī)務人員對確診困難或療效不確切病例討論的記錄。入院三天未明確診斷、診斷或治療有困難、病情危重等情況通常需要進行疑難病例討論并記錄，而患者要求不屬于常規(guī)需要進行疑難病例討論的情形。10.醫(yī)囑不得涂改。需要取消時，應當使用（）標注“取消”字樣并簽名。A.紅色墨水筆B.藍色墨水筆C.黑色墨水筆D.以上均可答案：A。醫(yī)囑不得涂改。需要取消時，應當使用紅色墨水筆標注“取消”字樣并簽名。11.搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。因搶救急?；颊?，未能及時書寫病歷的，有關醫(yī)務人員應當在搶救結束后（）內據(jù)實補記，并加以注明。A.1小時B.2小時C.4小時D.6小時答案：D。因搶救急危患者，未能及時書寫病歷的，有關醫(yī)務人員應當在搶救結束后6小時內據(jù)實補記，并加以注明。12.關于會診記錄，下列說法錯誤的是（）A.會診記錄應另頁書寫B(tài).會診申請單由申請醫(yī)師填寫，簡要載明患者病情及診療情況、申請會診的理由和目的C.會診意見記錄會診醫(yī)師所在科室、姓名、會診意見及會診日期，不需要會診醫(yī)師簽名D.急會診時會診醫(yī)師應當在會診申請發(fā)出后10分鐘內到場，并在會診結束后即刻完成會診記錄答案：C。會診意見記錄會診醫(yī)師所在科室、姓名、會診意見及會診日期，會診醫(yī)師應當簽名。13.下列屬于主觀資料的是（）A.體溫38℃B.面色發(fā)紺C.腹部脹痛D.呼吸困難答案：C。主觀資料是指患者主觀感受到的不適或痛苦等，如腹部脹痛是患者自己描述的感受；而體溫、面色、呼吸困難等可通過客觀檢查或觀察得到，屬于客觀資料。14.病歷書寫中，下列數(shù)字使用錯誤的是（）A.心率80次/分B.血壓120/80mmHgC.白細胞計數(shù)10×10?/LD.病程1月余答案：D。病歷書寫中，時間單位應當使用阿拉伯數(shù)字，正確表述應為“病程1個月余”。15.下列關于手術同意書的說法，錯誤的是（）A.手術同意書是指手術前，經治醫(yī)師向患者告知擬施手術的相關情況，并由患者簽署是否同意手術的醫(yī)學文書B.內容包括術前診斷、手術名稱、術中或術后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術風險等C.只需患者本人簽字，不需要患者近親屬簽字D.因搶救生命垂危的患者等緊急情況，不能取得患者或者其近親屬意見的，經醫(yī)療機構負責人或者授權的負責人批準，可以立即實施相應的醫(yī)療措施答案：C。手術同意書需要患者本人簽字，若患者不具備完全民事行為能力時，應當由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應當由其近親屬簽字，沒有近親屬的，由其關系人簽字；為搶救患者，在法定代理人或近親屬、關系人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構負責人或者授權的負責人簽字。16.轉入記錄由轉入科室醫(yī)師于患者轉入后（）內完成。A.6小時B.12小時C.24小時D.48小時答案：C。轉入記錄由轉入科室醫(yī)師于患者轉入后24小時內完成。17.下列不屬于護理文書的是（）A.體溫單B.醫(yī)囑單C.手術記錄D.護理記錄單答案：C。護理文書是指護理人員在醫(yī)療護理活動過程中形成的文字、符號、圖表等資料的總稱，包括體溫單、醫(yī)囑單、護理記錄單等；手術記錄是手術相關的醫(yī)療文書，由手術醫(yī)師書寫。18.下列哪項不屬于病歷的內容（）A.病案首頁B.輔助檢查報告單C.上級醫(yī)師查房記錄D.患者的私人日記答案：D。病歷包括門（急）診病歷和住院病歷，內容有病案首頁、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書、手術同意書、麻醉記錄單、手術及手術護理記錄單、病理資料、護理記錄、出院記錄（或死亡記錄）、病程記錄（含搶救記錄）、疑難病例討論記錄、會診意見、上級醫(yī)師查房記錄等；患者的私人日記不屬于病歷內容。19.有創(chuàng)診療操作記錄應當在操作完成后（）內書寫。A.即刻B.1小時C.2小時D.6小時答案：A。有創(chuàng)診療操作記錄應當在操作完成后即刻書寫。20.病歷中對時間、醫(yī)囑內容和藥品用量等的書寫，數(shù)字應使用（）A.中文大寫B(tài).阿拉伯數(shù)字C.中英文混合D.羅馬數(shù)字答案：B。病歷中對時間、醫(yī)囑內容和藥品用量等的書寫，數(shù)字應使用阿拉伯數(shù)字。二、多選題（每題3分，共30分）1.病歷書寫應當使用的文字包括（）A.中文B.通用的外文縮寫C.無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等外文D.方言答案：ABC。病歷書寫應當使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文，不應使用方言。2.下列屬于住院病歷內容的有（）A.入院記錄B.病程記錄C.出院記錄D.死亡記錄答案：ABCD。住院病歷內容包括住院志（即入院記錄）、病程記錄、手術同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病危（重）通知書、醫(yī)囑單、輔助檢查報告單、體溫單、醫(yī)學影像檢查資料、病理資料等，出院記錄和死亡記錄也屬于住院病歷范疇。3.病程記錄的內容包括（）A.患者的病情變化情況B.重要的輔助檢查結果及臨床意義C.上級醫(yī)師查房意見D.所采取的診療措施及效果答案：ABCD。病程記錄內容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結果及臨床意義、上級醫(yī)師查房意見、會診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項等。4.手術同意書的內容應當包括（）A.術前診斷B.手術名稱C.術中或術后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術風險D.患者簽名答案：ABCD。手術同意書內容包括術前診斷、手術名稱、術中或術后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術風險、患者簽署意見并簽名、經治醫(yī)師和術者簽名等。5.下列哪些情況需要書寫搶救記錄（）A.心跳驟停B.呼吸衰竭C.嚴重創(chuàng)傷致休克D.輕度感冒答案：ABC。搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄，心跳驟停、呼吸衰竭、嚴重創(chuàng)傷致休克等情況屬于病情危重需要搶救的情形；輕度感冒一般不需要進行搶救，無需書寫搶救記錄。6.關于病歷保管，下列說法正確的有（）A.門（急）診病歷原則上由患者負責保管B.醫(yī)療機構建有門（急）診病歷檔案室或者已建立門（急）診電子病歷的，經患者或者其法定代理人同意，其門（急）診病歷可以由醫(yī)療機構負責保管C.住院病歷由醫(yī)療機構負責保管D.病歷可以隨意借閱和復制答案：ABC。門（急）診病歷原則上由患者負責保管。醫(yī)療機構建有門（急）診病歷檔案室或者已建立門（急）診電子病歷的，經患者或者其法定代理人同意，其門（急）診病歷可以由醫(yī)療機構負責保管。住院病歷由醫(yī)療機構負責保管。病歷的借閱和復制需要按照相關規(guī)定和流程進行，不能隨意借閱和復制。7.下列屬于護理文書中護理記錄單內容的有（）A.患者姓名、年齡、科別B.生命體征C.出入量D.病情觀察情況答案：ABCD。護理記錄單是護理人員對患者住院期間護理過程的客觀記錄，內容包括患者姓名、年齡、科別、床號、住院病歷號、生命體征、出入量、病情觀察情況、護理措施及效果等。8.病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應當（）A.用雙線劃在錯字上B.保留原記錄清楚、可辨C.注明修改時間D.修改人簽名答案：ABCD。病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應當用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，注明修改時間，修改人簽名。9.下列屬于知情同意書的有（）A.手術同意書B.麻醉同意書C.輸血治療知情同意書D.特殊檢查（特殊治療）同意書答案：ABCD。手術同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書等都屬于知情同意書，是醫(yī)師向患者告知相關醫(yī)療措施及可能存在的風險等情況，由患者簽署是否同意的醫(yī)學文書。10.下列關于上級醫(yī)師查房記錄的說法，正確的有（）A.主治醫(yī)師首次查房記錄應當于患者入院48小時內完成B.主治醫(yī)師日常查房記錄間隔時間視病情和診療情況確定C.科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術職務任職資格醫(yī)師查房的記錄，內容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術職務、對病情的分析和診療意見等D.上級醫(yī)師查房記錄不需要上級醫(yī)師簽名答案：ABC。上級醫(yī)師查房記錄需要上級醫(yī)師簽名。主治醫(yī)師首次查房記錄應當于患者入院48小時內完成；主治醫(yī)師日常查房記錄間隔時間視病情和診療情況確定；科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術職務任職資格醫(yī)師查房的記錄，內容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術職務、對病情的分析和診療意見等。三、判斷題（每題1分，共10分）1.病歷書寫可以使用鉛筆。（）答案：錯誤。病歷書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨水，需復寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆，不得使用鉛筆。2.再次或多次入院記錄可以省略既往史內容。（）答案：錯誤。再次或多次入院記錄是指患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫(yī)療機構時書寫的記錄，要求同入院記錄，但應注意記錄這次發(fā)病后診療經過，對既往史、個人史等可從略，但如過去史中有新的情況應加以補充。3.手術安全核查記錄是由手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方，在麻醉實施前、手術開始前和病人離室前，共同對病人身份、手術部位、手術方式、麻醉及手術風險、手術使用物品清點等內容進行核查的記錄。（）答案：正確。手術安全核查制度要求手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方在麻醉實施前、手術開始前和病人離室前，共同對相關內容進行核查并記錄。4.日常病程記錄可根據(jù)病情需要隨時書寫。（）答案：正確。日常病程記錄是對患者住院期間診療過程的經常性、連續(xù)性記錄，可根據(jù)病情需要隨時書寫。5.醫(yī)囑分為長期醫(yī)囑、臨時醫(yī)囑和備用醫(yī)囑。（）答案：正確。醫(yī)囑一般分為長期醫(yī)囑、臨時醫(yī)囑和備用醫(yī)囑（包括長期備用醫(yī)囑和臨時備用醫(yī)囑）。6.患者拒絕檢查、治療、手術等，不需要記錄在病歷中。（）答案：錯誤?；颊呔芙^檢查、治療、手術等，應當詳細記錄在病歷中，包括患者拒絕的原因、告知患者拒絕可能產生的后果等，并由患者或其法定代理人簽字確認。7.護理文書可以隨意涂改。（）答案：錯誤。護理文書書寫要求客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范，不得隨意涂改，如有錯字應按照規(guī)定方法修改。8.死亡記錄是指經治醫(yī)師對死亡患者住院期間診療和搶救經過的記錄，應當在患者死亡后24小時內完成。（）答案：正確。死亡記錄應當在患者死亡后24小時內完成，內容包括入院日期、死亡時間、入院情況、入院診斷、診療經過（重點記錄病情演變、搶救經過）、死亡原因、死亡診斷等。9.病歷可以不按照規(guī)定內容書寫。（）答案：錯誤。病歷書寫應當按照《病歷書寫基本規(guī)范》等規(guī)定的內容和格式進行書寫，確保病歷的規(guī)范性和完整性。10.醫(yī)療機構可以為申請人復印或者復制的病歷資料包括住院病歷中的住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書、手術同意書、手術及麻醉記錄單、病理報告、護理記錄、出院記錄等。（）答案：正確。根據(jù)相關規(guī)定，醫(yī)療機構可以為申請人復印或者復制上述住院病歷資料。四、簡答題（每題10分，共20分）1.簡述病歷書寫的基本要求。答：病歷書寫的基本要求包括以下幾點：（1）客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范：病歷內容要如實反映患者的病情和診療過程，不得虛構或篡改；記錄的時間要準確，及時反映病情變化和診療措施；內容要完整，涵蓋患者的基本信息、癥狀、體征、檢查結果、診斷、治療等方面；書寫要符合相關規(guī)范和格式。（2）使用藍黑墨水、碳素墨水，需復寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆：保證病歷記錄的持久性和清晰度。（3）使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文：便于交流和統(tǒng)一標準。（4）規(guī)范使用醫(yī)學術語，文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確：避免使用模糊或容易引起歧義的詞匯和語句。（5）病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應當用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，注明修改時間，修改人簽名：不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。（6）上級醫(yī)務人員有審查修改下級醫(yī)務人員書寫的病歷的責任：修改時應當注明修改日期，修改人員簽名，并保持原記錄清楚、可辨。（7）實習醫(yī)務人員、試用期醫(yī)務人員書寫的病歷，應當經過本醫(yī)療機構注冊的醫(yī)務人員審閱、修改并簽名：確保病歷質量。（8）病歷應當按照規(guī)定的內容書寫，并由相應醫(yī)務人員簽名：明確責任。（9）因搶救急危患者，未能及時書寫病歷的，有關醫(yī)務人員應當在搶救結束后6小時內據(jù)實補記，并加以注明：保證病歷記錄的完整性。2.簡述首次病程記錄的內容及要求。答：首