內(nèi)科實訓(xùn)項目講解內(nèi)容霧化治療技術(shù)（2學(xué)時）簡易呼吸器使用（2學(xué)時）人工氣道的建立與管理（4學(xué)時）心電監(jiān)護儀使用（2學(xué)時）電復(fù)律技術(shù)（2學(xué)時）

SB管插管配合（4學(xué)時）AMI綜合訓(xùn)練（4學(xué)時）霧化治療技術(shù)

霧化治療：又稱氣溶液吸入療法，應(yīng)用特制的氣溶液裝置將水分和藥物形成氣溶膠的液體微?；蚬腆w微粒，并沉積于呼吸道和靶器官。臨床上常在濕化的同時加入藥物以霧化方式吸入，可在霧化液中加入痰溶解劑、抗生素、平喘藥等，達到祛痰、消炎、止咳、平喘的作用。霧化治療技術(shù)適應(yīng)證：慢性阻塞性疾病合并感染者、支氣管哮喘、痰液粘稠不易或無力咳出、胸部手術(shù)后。1.改善通氣功能，解除支氣管痙攣，使氣道通暢。2.預(yù)防呼吸道感染：常用于胸部手術(shù)后。3.濕化呼吸道。霧化治療技術(shù)注意事項：1.防止窒息：干結(jié)的分泌物濕化后膨脹易阻塞支氣管，治療后幫助病人翻身、拍背，及時排痰，尤其是體弱、無力咳嗽者。2.避免濕化過度：過度濕化可引起粘膜水腫、氣道狹窄、氣道阻力增加，甚至誘發(fā)支氣管痙攣；也可導(dǎo)致體內(nèi)水液潴留，加重心臟負荷。要觀察病人情況，濕化時間不宜過長，一般以10-20min為宜。3.控制濕化溫度：一般應(yīng)控制濕化溫度在35-37℃。在加熱濕化過程中應(yīng)避免過高溫度，引起呼吸道灼傷，損害氣道粘膜纖毛運動；溫度過低可誘發(fā)支氣管痙攣、寒戰(zhàn)反應(yīng)。4.避免降低吸入氧濃度：尤其是超聲霧化吸入，因吸入氣濕度過高，降低了吸入氧濃度，病人感覺胸悶、氣促加重?？商岣呶鯘舛然蛴醚鯕怛?qū)動的噴射式霧化吸入。5.防止感染：按規(guī)定消毒吸入裝置和病房環(huán)境，嚴格無菌操作，加強口腔護理，避免呼吸道交叉感染。霧化治療技術(shù)用物準備：配好藥物的超聲霧化機、醫(yī)囑單。治療盤內(nèi)放一次性口含嘴、治療巾。電源插座。病人準備：評估患者的年齡、意識狀態(tài)、體位、呼吸情況、病變部位、痰液黏稠度、心理狀態(tài)、自理能力及合作程度，對此項治療的知識水平，是否存在霧化治療的禁忌證。霧化治療技術(shù)操作流程1.準備工作護士：衣帽整潔，洗手、戴口罩準備工作用物：安裝管道，檢查儀器，水槽加冷蒸餾水（約250ML），罐內(nèi)按醫(yī)囑加藥液（稀釋至30—50ML。將罐蓋旋緊，把霧化罐置于水槽中，將水糟蓋蓋緊。通電，預(yù)熱：開紅燈，預(yù)熱3分鐘

霧化治療技術(shù)操作流程2.霧化治療核對、解釋幫助病人取舒適體位，將治療巾置于病人頜下連接裝置，漱口、指導(dǎo)病人吸入?yún)f(xié)助拍背、排痰治療15-20min，治療畢，取下含嘴、先關(guān)霧化開關(guān)，再切斷電源，協(xié)助病人擦干面部霧化治療技術(shù)操作流程3.安置整理協(xié)助病人取舒適體位整理床單位，清理用物一次性含嘴放入醫(yī)用垃圾袋用酒精擦拭霧化器及連線，將手柄及藥碗拆開放在含氯消毒液中浸泡30min后取出，用清水沖凈，晾干待用。治療巾疊好交供應(yīng)室消毒備用霧化治療技術(shù)教師示教學(xué)生練習(xí)人工呼吸器輔助呼吸人工呼吸器亦稱簡易呼吸器或簡易急救呼吸囊，可以保證在高流量新鮮氣流的情況下給面罩或氣管內(nèi)導(dǎo)管提供很高的氧濃度。人工呼吸器主要用于ICU病人轉(zhuǎn)運、各種病房外檢查及現(xiàn)場急救，也可用于氣管插管前誘導(dǎo)麻醉。儲氧袋儲氣閥氣囊/球囊壓力安全閥單向閥（鴨嘴閥）面罩呼氣閥進氣閥氧氣連接管儲氧安全閥四部分、六個閥簡易呼吸器使用

原理：吸氣時按壓球體→產(chǎn)生正壓→單向閥打開，進氣閥關(guān)閉→同時單向閥向下移動，堵住出氣閥→氣體進入人體呼氣時

放松球體→產(chǎn)生負壓→單向閥關(guān)閉，同時向上移動，出氣閥打開→體內(nèi)氣體呼出→進氣閥打開氧氣進入球體

1.用物準備：簡易呼吸器全套（包括面罩、儲氧袋、氧管、口墊或口咽通氣管）、氧源、模型人2.應(yīng)用前檢查：檢查人工呼吸囊表面有無裂痕、破口。堵住呼吸囊病人接口處，用手擠壓膨性呼吸囊，檢查呼吸囊氣密性是否完好。擠空膨性呼吸囊內(nèi)的氣體，然后堵住呼吸囊病人接口處，再松開呼吸囊觀察充氣情況，檢查呼吸囊充氣閥功能。操作準備評估

（1）是否有使用指征和適應(yīng)癥急性呼吸衰竭時出現(xiàn)呼吸停止或呼吸微弱經(jīng)積極治療無改善，肺通氣量明顯不足者；慢性重癥呼吸衰竭，經(jīng)各種治療無改善或有肺性腦病者吸機使用前或停用呼吸機時。評估（2）有無使用禁忌癥中等以上活動性咯血心肌梗死大量胸腔積液等（3）評估呼吸（一看二聽三感覺）

操作流程將病人仰臥，去枕，頭后仰清除口腔與喉中假牙等任何可見的異物（必要時，插入口咽通氣道，防止舌咬傷和舌后墜）連接氧氣，氧流量調(diào)節(jié)到10L/min以上搶救者位于患者頭部的后方，使用EC手法，將頭部向后仰，并托牢下頜使其朝上，使氣道通暢將面罩扣住口鼻，并用拇指和食指緊緊按住，其他的手指則緊按住下頜。用另外一手擠壓球體，將氣體送入肺中。每分鐘擠壓10-20次，吸呼比為1:2～1:1使用完畢應(yīng)清潔、消毒及測試人工呼吸器，以保持最佳的備用狀態(tài)。面罩固定手法-1

單手“E-C”面罩固定手法-2雙手“E-C”注意事項：人工呼吸器可以接面罩或氣管內(nèi)導(dǎo)管。應(yīng)用人工呼吸器-面罩通氣時，首先選擇合適的呼吸囊和面罩。如果外接氧氣，應(yīng)調(diào)節(jié)氧流量至氧氣儲氣袋充滿氧氣鼓起（成人氧流量10-15L/min，小兒適當(dāng)降低氧流量。）。如果不接氧氣，應(yīng)取下儲氣袋和氧氣連接管，防止重復(fù)呼吸。注意特殊情況下送氣頻率：患者有脈搏、無呼吸時為10-12次/分（相當(dāng)于5-6秒送氣一次）；患者無脈搏、無呼吸時和建立人工氣道時為8-10次/分（相當(dāng)于6-8秒送氣一次）。送氣的潮氣量為500-600ml。觀察患者，以確認患者處于正常的換氣：注視患者胸部上升與下降是否隨著壓縮球體而起伏；經(jīng)由面罩透明部分觀察患者嘴唇與面部顏色的變化；在呼氣當(dāng)中，觀察面罩內(nèi)是否呈霧狀；經(jīng)由透明蓋觀察單向閥是否適當(dāng)運用。人工氣道的建立與管理人工氣道：指為保證氣道通暢而在生理氣道與空氣或其他氣源之間建立的有效連接。手法開放氣道口咽和鼻咽通氣道氣管內(nèi)插管氣管切開人工氣道的建立與管理手法開放氣道人工氣道的建立與管理口咽通氣道人工氣道的建立與管理氣管內(nèi)插管人工氣道的建立與管理氣管切開人工氣道的建立與管理氣管插管（經(jīng)口）目的：在于保持呼吸道通暢，便于給氧和人工通氣用物：常規(guī)治療盤內(nèi)備有喉鏡、氣管導(dǎo)管（一般男性使用7.5-8.5mm，女性使用7.0-8.0mm）、管芯、牙墊、開口器、插管鉗、麻醉噴壺內(nèi)防1%的利多卡因潤滑劑、10ml注射器1支、紗布、無菌手套、手電筒、固定帶、膠布或小線等。其他用物吸痰器及吸痰管、氧氣、簡易呼吸器及面罩、生理鹽水、呼吸機、心電監(jiān)護儀、除顫儀、搶救藥品等。必要時準備支氣管鏡。氣道管理輔助器械氣管導(dǎo)管芯牙墊建立氣道操作步驟（培訓(xùn)與競賽的重點）

1、備用物推至床頭，操作者位于患者頭側(cè)；

建立氣道操作步驟（續(xù)）

2、患者仰臥，頭后仰，使口、咽喉在一直線上；

3、檢查口腔（清理分泌物、取出異物與活動的義齒）；（必要時助手輔助簡易呼吸器人工通氣）

建立氣道操作步驟（續(xù)）4、右手拇、食、中指分開患者上、下唇，左手握咽喉鏡沿口角右側(cè)置入口腔，用鏡片側(cè)翼將舌體左推使喉鏡片移至正中位，然后左臂用力上提，暴露咽腔（不能以門齒作為支點上撬，以免損傷牙齒）；建立氣道操作步驟（續(xù)）

5、看到咽腔后，鏡片繼續(xù)向前，看見小舌樣會厭，用鏡片前端挑起會厭，暴露聲門，右手持氣管導(dǎo)管沿喉鏡插入氣管；

建立氣道操作步驟（續(xù)）

6、在氣管導(dǎo)管的氣囊過聲門后，將導(dǎo)管芯拔出，繼續(xù)插入所需深度（22±2cm,成年女性插管深度距門齒一般為21~22cm；成年男性插管深度距門齒一般為23~24cm）；

建立氣道操作步驟（續(xù)）

7、氣管套囊充氣，確認導(dǎo)管位置正確（雙肺聽診呼吸音清晰均等，胃區(qū)無氣過水聲），正確固定導(dǎo)管。人工氣道的建立與管理建立氣道操作中的注意事項1、必須檢查氣管導(dǎo)管套囊是否漏氣；2、在操作過程中必須確保咽喉鏡柄用力方向是向前上方；3、插管時要避免套囊被犬齒刺破；4、用麻醉潤滑劑（利卡凝膠）潤滑導(dǎo)管前段，并插入金屬導(dǎo)管芯，調(diào)好解剖弧度備用。注意管芯不能超過導(dǎo)管尖端（距尖端2-3cm），以防損傷氣道粘膜5、嚴防將插管插入食道；6、防止插管過深，插管進入一側(cè)支氣管。7、妥善固定人工氣道與機械通氣的管理內(nèi)容氣管插管位置確認氣管插管固定良好維持氣道的溫濕度：蒸氣加溫濕化、氣管內(nèi)直接滴注清除呼吸道分泌物（適時吸痰）氣囊的管理（定時放氣與充氣）氣管插管位置確認技術(shù)測量：用軟尺測量氣管插管底端距門齒的距離，保證氣管插管底端距門齒的距離成人女性為21cm，成年男性為23cm，注意個體差異。1歲以上小兒可用Levine公式計算氣管插管底端距門齒的距離（氣管插管的深度）：氣管插管的深度（cm）=年齡（歲）/2+12聽診：在呼吸機或簡易呼吸器送氣時，聽診胸部和上腹部，通過雙肺聽診呼吸音是否對稱清晰，觀察有無胸廓起伏、腹部膨隆，確定導(dǎo)管在氣管內(nèi)或深入單側(cè)支氣管或是在食管內(nèi)。觀察：送氣后雙側(cè)胸部膨脹一致，呼氣時導(dǎo)管內(nèi)有冷凝濕化氣，證明導(dǎo)管在氣管內(nèi)。SPO2監(jiān)測：插管后觀察SPO2升高者，表明導(dǎo)管在氣管內(nèi)ETCO2監(jiān)測：當(dāng)無ETCO2波形或呼出氣CO2<5mmHg，表明導(dǎo)管不位于氣管。胸片：是判斷導(dǎo)管位置的金標(biāo)準。插管成功后，立即行床旁X線檢查，保證氣管導(dǎo)管底端在隆突上2-3cm，即第4胸椎或主動脈弓水平。

氣管插管膠布固定法1.經(jīng)口氣管插管膠布固定法確認插管深度后將牙墊置入口內(nèi)，固定氣管導(dǎo)管。將氣囊管置入牙墊中，避免被咬斷。用1.5cmx5cm的膠布將牙墊與氣管插管環(huán)繞固定。將一塊1.5cmx20cm膠布先纏繞牙墊與氣管插管一圈，然后將兩端貼于雙側(cè)面頰部；將另一塊1.5cmx5cm膠布再纏繞牙墊與氣管插管一圈，然后將兩端貼于雙下頜部。2．經(jīng)鼻氣管插管膠布固定法確認插管深度后，用線帶在鼻孔處將氣管插管纏繞一圈，然后分別沿兩側(cè)上頜、耳際及枕后纏繞一圈，打死結(jié)，保證線帶可插入一指。將一塊膠布在鼻孔處將氣管插管纏繞一圈，然后將兩端貼于雙面頰部；將另一塊膠布再在鼻孔處將氣管插管纏繞一圈，然后將兩端貼于雙下頜部。人工氣道的建立與管理機械通氣（mechaniacalventilation）機械通氣，是在病人自然通氣和（或）氧合功能出現(xiàn)障礙時，運用器械（呼吸機）使病人恢復(fù)有效通氣并改善氧合的方法。即是改善通氣、換氣功能，糾正缺氧或二氧化碳潴留，減少呼吸做功人工氣道的建立與管理機械通氣操作流程一、準備呼吸機１．選擇合適正確的呼吸機環(huán)路，并將環(huán)路連接到呼吸機上，檢查連接是否正確２．連接電源、氣源，接上模擬肺，啟動呼吸機，確認呼吸機正常工作３．調(diào)節(jié)呼吸機參數(shù)、報警范圍、濕化溫度(溫度在35～40℃)、根據(jù)患者的情況選擇合適的呼吸模式人工氣道的建立與管理機械通氣操作流程二、呼吸機連接1．上呼吸機：接上延長管，與患者的管子妥善連接，并固定2．上機后，觀察患者胸壁運動是否對稱協(xié)調(diào)，用聽診器評估兩側(cè)呼吸音是否對稱；核對各項參數(shù)是否正確3．觀察：意識狀態(tài)、生命體征、SPO2、人機是否同步、痰、皮膚、氣囊是否漏氣4．報警處理人工氣道的建立與管理氣囊的管理2）氣囊管理的注意事項：每6-8h放氣囊一次，每次5-10分鐘。放氣囊時必須應(yīng)用清除氣囊上滯留物的技術(shù)，并吸凈氣道內(nèi)分泌物?；颊哌M食時，充氣囊不宜采取最小漏氣技術(shù)，而應(yīng)將氣囊充分充氣，并讓患者半臥位，以免誤吸或食物向氣道返流。人工氣道的建立與管理人工氣道的凈化技術(shù)（按需吸痰）1）用物準備

吸引器、吸氧裝置、簡易呼吸器、消毒手套、生理鹽水、20ml注射器、治療碗、氣管滴藥、吸痰管人工氣道的建立與管理人工氣道的凈化技術(shù)（按需吸痰）2）吸痰指征患者咳嗽無力血氣惡化，經(jīng)皮血氧飽和度下降人工氣道內(nèi)有可視分泌物潴留流速或壓力波形發(fā)生改變有可視的呼吸功增加及聽診聽到痰鳴音在定容通氣時氣道峰壓升高或定壓通氣時潮氣量下降人工氣道的建立與管理人工氣道的凈化技術(shù)（按需吸痰）3）基本操作方法評估患者是否具有吸痰指征向患者解釋。如果給意識清醒的患者吸痰，一定要充分解釋，取得患者的理解與合作吸痰前給予患者2分鐘純氧調(diào)節(jié)負壓至合適的負壓吸引力打開無菌鹽水、吸痰包，戴手套，連接吸痰管和負壓吸引器輕輕放入吸痰管，遇到阻力以后后退1-2cm，旋轉(zhuǎn)上提，吸痰時再給負壓。每次吸痰不超過15秒吸痰后給純氧記錄吸痰次數(shù)、痰量及性狀人工氣道的建立與管理人工氣道的凈化技術(shù)（按需吸痰）4）吸痰注意事項選擇合適的吸痰管（外徑小于或等于氣管插管內(nèi)經(jīng)的1/2）選擇合適的負壓吸引力細談前后用簡易呼吸器給氧或調(diào)節(jié)呼吸機給氧濃度100%2分鐘，以提高患者血氧飽和度，避免吸痰時發(fā)生嚴重的低氧血癥。嚴格無菌操作：一根吸痰管只用于一次吸痰。沖洗吸痰管的生理鹽水瓶應(yīng)分別注明“口鼻腔”、“氣管內(nèi)”字樣，不能交叉使用，以免污染吸痰管。人工氣道的建立與管理人工氣道的凈化技術(shù)（按需吸痰）4）吸痰注意事項吸痰時根據(jù)痰液的粘稠度調(diào)整氣管滴藥量Ⅰ度（稀痰）：如米湯或泡沫樣，吸痰后玻璃接頭內(nèi)壁上無痰液滯留。提示氣管滴藥過量，要適當(dāng)減少滴藥量和次數(shù)。Ⅱ度（中度黏痰）：痰液外觀較Ⅰ度粘稠，吸痰后玻璃接頭內(nèi)壁上有少量痰液滯留，易被水沖洗干凈。表示氣道濕化不足，應(yīng)適當(dāng)增加氣道滴藥量和次數(shù)。Ⅲ度（重度黏痰）：痰液外觀明顯粘稠，呈黃色，吸痰管常因負壓過大而塌陷，玻璃接頭內(nèi)壁上有大量痰液滯留，不易被水沖洗干凈。提示氣道濕化嚴重不足，或伴有機體脫水。應(yīng)加大氣道滴藥量和次數(shù)，必要時增加輸液量。心電監(jiān)護儀使用心電監(jiān)護儀使用（概述）

心電監(jiān)護不單是對心電活動的監(jiān)護，而是通過對人體生命體征，心率、心律、呼吸、血壓、SPO2等，進行全方位的信號和數(shù)據(jù)的實時監(jiān)測（24h連續(xù)監(jiān)測），可及時發(fā)現(xiàn)危重患者的病情變化。為臨床提供第一手資料，為搶救病人贏得最佳時間。心電監(jiān)護儀使用（概述）心臟監(jiān)測目的在于及時發(fā)現(xiàn)心律紊亂和/或心率過緩、過速等情況，而不是常規(guī)心電圖那樣分析S-T段異常，或更詳盡地分析和解釋心電圖，所以電極板放置部位與常規(guī)心電圖檢查不同，臨床上常稱作監(jiān)測導(dǎo)聯(lián)，但電極放置部位應(yīng)以能滿足以下條件：⑴P波清晰、明顯(如為竇性節(jié)律)。⑵QRS波振幅要清晰并達到一定幅度（>0.5mV

），以觸發(fā)心率計數(shù)和報警。心電監(jiān)護儀使用（操作程序）

以床邊監(jiān)護儀操作為例（用物：監(jiān)護儀、電極片、75%酒精、棉簽、彎盤）（1）連接好電源線、地線、監(jiān)護導(dǎo)聯(lián)線。（2）開機，檢查導(dǎo)聯(lián)線是否有信號(有信號時隨導(dǎo)線移動顯示器上有干擾波。無信號時顯示器上為一條直線)。（3）暴露胸部，正確定位（必要時放置電極片處用75%酒精清潔），粘貼電極片，連接心電導(dǎo)聯(lián)線；

心電監(jiān)護儀使用

以床邊監(jiān)護儀操作為例（續(xù)）(4)顯示器顯示出心電和呼吸信號。(5)選擇導(dǎo)聯(lián)調(diào)節(jié)心電圖振幅，可根據(jù)QRS波形的高度調(diào)節(jié)至0.5mV、ImV、2mV，通常情況下以1mV為標(biāo)準。(6)調(diào)節(jié)心率報警上、下限及聲音的大小。(7)調(diào)節(jié)ST段報警上、下限（根據(jù)病情需要而選擇）心電監(jiān)護儀使用（續(xù)）監(jiān)護系統(tǒng)：1、常規(guī)心電圖導(dǎo)聯(lián)系統(tǒng)：可用12導(dǎo)聯(lián)中任何一個導(dǎo)聯(lián)進行監(jiān)護，常用Ⅱ、V1導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)電極安置導(dǎo)聯(lián)電極安置心電監(jiān)護儀使用（續(xù)）監(jiān)護系統(tǒng)：2、雙極胸導(dǎo)聯(lián)：使用一組三條線的專用導(dǎo)聯(lián)線，每組導(dǎo)聯(lián)線終末分別有紅黃黑或紅綠黑或黃白黑三色標(biāo)志；或?qū)?lián)線聯(lián)合處有“+”、“-”標(biāo)志。通常黃綠為（+）、紅白（-）、黑（地極或無關(guān)電極）如聯(lián)合處標(biāo)出LL（+）、LA（地極）、RA（-）心電監(jiān)護儀使用（續(xù)）監(jiān)護系統(tǒng)：3、四角五電導(dǎo)聯(lián)：使用專用的5線導(dǎo)聯(lián)或常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)線，常用于CCU或ICU監(jiān)護4、電極連接方法白線（RA）：右肩（右鎖骨外1/3下方）；黑線（LA)：左肩（左鎖骨外1/3下方）；紅線（LL）：左側(cè)腋前線肋緣處；綠線（RL）：右側(cè)腋前線肋緣處；棕線（C/V）：

C1/V1-胸骨右緣第4肋間5電極連接方法白線（RA）：右鎖骨中線與第2肋間之交點；黑線（LA)：左鎖骨中線與第2肋間之交點；紅線（LL）：左下腹；綠線（RL）：右下腹；（雙側(cè)肋骨緣與髂棘連線中點的腋前線）棕線（C）：

C1-胸骨右緣第4肋間

C2-胸骨左緣第4肋間

C3-C2與C4兩點連線之中點

C4-鎖骨中線與第5肋間之交點

C5-左腋前線與V4同一水平之交點

C6-左腋中線與V4同一水平之交點這六種指的是測六個位置的胸電極，即在測量時貼電極時，貼C胸電極時，只貼c1-c6其中之一。心電監(jiān)護電極放置原則：導(dǎo)聯(lián)種類繁多，重要的是記住電極的極性，因為正常心電向量是指向左下，所以不管什么導(dǎo)聯(lián)，正極總是位于負極的左側(cè)或下方，如把正負極調(diào)換，記出的心電圖圖形會完全相反。導(dǎo)聯(lián)選擇應(yīng)根據(jù)患者的監(jiān)護目的選用?；驹瓌t有：心電監(jiān)護電極放置基本原則不影響常規(guī)心電圖復(fù)查‘即胸電極不宜放在正常V1-V6導(dǎo)聯(lián)的位置，宜放在下一肋間的位置。不影響心臟檢查及急救措施的實施，對可能要采取這些措施要避開前胸部各導(dǎo)聯(lián)。不影響手術(shù)區(qū)消毒及手術(shù)，如對有胸部手術(shù)者，負極可放在右肩部或右肩岬區(qū)，正極可放在左下腹部或左側(cè)腰部，地極放在左肩處。有利于心律失常的觀察心電監(jiān)護儀使用（續(xù)）心電監(jiān)護分析（五步分析法）心室率是多少心室率是否規(guī)律，有無早搏等P波有無P波與QRS波有無關(guān)聯(lián)QRS波形是否正常異常心電圖房性早搏房撲房顫室撲室顫心電監(jiān)護儀的使用

無創(chuàng)血壓監(jiān)測：

·選擇合適的部位，綁血壓計袖帶；有標(biāo)志的箭頭指向肱動脈搏動處。

·按測量鍵（NIBP—START）；

·設(shè)定測量間隔時間（TIMEINTERVAL）。

設(shè)定血壓報警上下線注：病人在躁動、肢體痙攣時所測值有很大誤差，勿過頻測量。嚴重休克、心率小于每分40次；大于每分200次時；所測結(jié)果需與人工測量結(jié)果相比較，結(jié)合臨床觀察。

心電監(jiān)護儀使用

3.注意事項（1）電極片與皮膚接觸良好，部位準確（2）SPO2、血壓袖帶放置位置正確（健側(cè)），松緊適宜（1指），SPO2探頭有燈泡一側(cè)置于指甲背面。

(3)按需更換電極片，減少對皮膚的刺激。

(4)整理并固定各種導(dǎo)線，不得折疊、扭曲、相互纏繞，不宜從腋下穿過，以免脫落。

(5)任何物品不能放置于監(jiān)護儀上。心電監(jiān)護儀使用3.注意事項(6)根據(jù)患者情況及醫(yī)囑正確設(shè)置各參數(shù)監(jiān)測范圍。(7)及時觀察處理異常監(jiān)測值，特別注意心電圖突然改變或變成一直線的原因，并及時處理(當(dāng)出現(xiàn)異常監(jiān)測值時，應(yīng)及時檢查患者情況、各導(dǎo)聯(lián)線安置位置及部位是否正確、有無脫落，并重新測量一遍)。(8)定期維修和保養(yǎng)，及時用軟布去除機器表面的污跡與塵埃，顯示器可用軟布蘸清水擦拭，定期消毒袖帶、導(dǎo)線等。(9)告知家屬不可在監(jiān)護儀附近使用手機以免干擾。研究證實,在這4個環(huán)節(jié)中,早期電除顫是搶救病人生命最關(guān)鍵的一環(huán)早期啟動EMS早期CPR早期電除顫高級生命支持終止室顫最迅速、最有效的方法是電除顫。心臟電復(fù)律（cardioversion）是指應(yīng)用高能脈沖電流使心肌瞬間同時除極，治療異位性快速心律失常，使之轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律的方法。若用于消除心室顫動，則稱為心臟電除顫（defibrillation）。心室顫動時已無心動周期，可在任何時間放電。電復(fù)律不同于電除顫，任何異位快速心律失常只要有心動周期，心電圖上就會有R波，放電時需要與心電圖上R波同步，以避開心室的易損期。電復(fù)律技術(shù)電復(fù)律技術(shù)按電復(fù)律時發(fā)放的脈沖電流是否與心電圖R波同步，可分為同步電復(fù)律和非同步電復(fù)律。同步電復(fù)律主要用于房顫、房撲的復(fù)律；非同步電復(fù)律主要用于心室顫動和心室撲動的復(fù)律。一般除顫器上設(shè)有同步裝置，同步電復(fù)律前一定要檢查儀器上的“同步”功能是否處于開啟狀態(tài)。電復(fù)律技術(shù)按電復(fù)律時電極板放置位置不同，可分為胸外電復(fù)律和胸內(nèi)電復(fù)律。胸內(nèi)電復(fù)律常用于心臟手術(shù)或急診開胸搶救時，一個電極板置于右室面，另一個電極板置于心尖部，由于電極板直接貼緊心室壁，故所需電能較小，一般常為20-30J，最大不超過79J。電復(fù)律技術(shù)按除顫器波形不同分為單相波除顫器和雙相波除顫器，不同波形對能量的需求有所不同。一般建議，單相波除顫器，能量水平逐步升級（200J-300J-360J）；相反，使用雙相波除顫器，能量可維持在一個不變的水平上（成人除顫推薦能量為150J-150J-150J）。電除顫1.準備用物準備：電除顫器、電極糊1支（或生理鹽水紗布2塊放在圓碗）患者準備：去除患者身上金屬、暴露體位仰臥于硬板床上、連接除顫器上的心電監(jiān)測導(dǎo)聯(lián)，記錄常規(guī)心電圖，保持靜脈通路通暢。電除顫胸外心臟電除顫確認室顫：首選通過心電圖確認存在室顫開電源：打開除顫器電源開關(guān)，按鈕置于“非同步”位置涂導(dǎo)電糊：取下除顫電極板，表面涂滿導(dǎo)電糊（或在患者體表電擊處放置大于電極板面積的生理鹽水紗布）。充電：按下“充電”按鈕，設(shè)置所需放電能量，進行充電。充電完畢后紅燈亮，確認所有人員撤離床欄。電復(fù)律技術(shù)胸外心臟電除顫定位：AP（APEX，心尖）置于左鎖骨中線第5肋間（心尖部），SP（STERNUM，胸骨）置于胸骨右緣第2、3肋間（心底部）。緊貼皮膚，并給予一定壓力。放電：雙手食指同時按放電按鈕放電，放電后立即觀察心電圖變化。視除顫成功與否決定是否需再次除顫（若需再次電復(fù)律應(yīng)間隔5min）整理：除顫完畢，關(guān)閉除顫器電源，將電極板擦干凈，收存?zhèn)溆谩Ｈ欢夜懿骞芘浜先欢夜懿骞芘浜线m應(yīng)癥：食道胃底靜脈曲張破裂出血。禁忌癥：病情垂危或深昏迷不合作者，咽喉食道腫瘤病變或曾經(jīng)手術(shù)者，胸腹主動脈瘤者。三腔二囊管插管配合操作前準備：

1.插管用物：治療盤內(nèi)三腔二囊管、治療碗2個、50ml注射器2個、血管鉗1個、無齒鑷子1個、液體石蠟、紗布、冰生理鹽水、治療巾2塊、棉簽、膠布、彎盤、胃腸減壓器、聽診器、血壓計、彈簧夾。

2.牽引用物：牽引架、滑輪、繃帶、牽引物0.5kg。

三腔二囊管插管配合應(yīng)用前檢查（1）檢查引流管、胃囊管、食道囊管是否通暢并分別做好標(biāo)記（三管標(biāo)記和長度標(biāo)記）（2）檢查胃囊、食道囊有無漏氣，嘗試體外往兩氣囊注氣，觀察并記下胃囊和食道囊壓力分別在40-60，20-40mmHg時候的注氣量（3）抽盡囊內(nèi)氣體后予止血鉗封閉管口（4）予石蠟油充分潤滑三腔二囊管三腔二囊管插管配合操作過程確定體位將病人平臥位，頭側(cè)偏潤滑鼻腔鋪放治療巾并清理、潤滑鼻孔

插管洗胃胃囊注氣并外固定食道囊注氣牽引自潤滑鼻孔緩緩插入三腔二囊管，入管約12－15cm檢查口腔以防返折，同時囑病人深呼吸并做吞咽動作（吞咽時即送管深入）插管洗胃入管約60-65cm檢查是否到達胃腔*，抽盡胃液，予3000ml以內(nèi)的冰凍生理鹽水反復(fù)灌洗至抽出液轉(zhuǎn)清（為避免灌洗過程再次嘔血或使管脫出，可暫時簡單沖洗，固定后再行反復(fù)灌洗）；備注：一定要檢查管道是否到達胃腔：回抽有無胃內(nèi)容物；快速注入氣體50ml，用聽診器聽診是否存在氣過水音；置胃管口于水中，若有氣泡緩緩溢出，可能錯入氣管胃囊注氣并外固定注入氣體約150-200ml，測壓40－60mmHg時予止血鉗封閉管口，并向外緩慢牽拉，感覺一定彈性阻力后用布膠布外固定于鼻翼食道囊注氣注入氣體100－150ml，測壓20－40mmHg時封閉管口；（胃囊注氣后觀察5分鐘，已止血者不需要食道囊注氣）三腔二囊管插管配合操作后：整理床單位，清理用物洗手，記錄操作過程，患者反應(yīng)，胃內(nèi)容物的顏色、性質(zhì)、量三腔二囊管插管配合注意事項：干濕注射器使用要分開，避免往囊內(nèi)注入液體或食物導(dǎo)致?lián)芄芾щy；注氣：胃囊→食道囊；放氣：食道囊→胃囊。使用三腔二囊管后禁止經(jīng)口進食，可鼻飼；使用三腔二囊管過程中注意觀察病人有無心悸、胸悶、呼吸困難、窒息；原因：食道囊壓力過大，或胃囊漏氣移位壓迫心臟、氣管、喉部；處理：食道囊減壓，或二囊放氣，調(diào)整所需位置后重新注氣測壓固定，監(jiān)測血氧飽和度。三腔二囊管置管期間觀察及護理

定時洗胃、測壓插入固定后，每隔4－6小時測壓并灌洗胃1次，觀察抽出液顏色以判斷出血情況，記錄胃囊、食道囊壓力以保證壓迫止血效果（若壓力小于上述數(shù)值，分別注氣補充）；定時放氣每隔24小時放氣30－60分鐘，避免壓迫過久引起粘膜糜爛；觀察出血是否停止壓迫止血12－24小時后，可放氣觀察24小時，若無再出血可考慮拔管；。三腔二囊管拔管拔管用物

治療盤、小藥杯內(nèi)備石蠟油20～30ml、松節(jié)油、70%酒精、棉簽、紗布、彎盤。拔管步驟

攜用物至床旁