ANCA相關(guān)血管炎診療指南2025年ANCA相關(guān)血管炎（AAV）是一組以抗中性粒細胞胞漿抗體（ANCA）陽性為特征、累及小血管的壞死性炎癥性疾病，主要包括顯微鏡下多血管炎（MPA）、肉芽腫性多血管炎（GPA）及嗜酸性肉芽腫性多血管炎（EGPA），部分病例表現(xiàn)為腎局限性血管炎（RLV）。2025年診療指南基于最新循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，對疾病診斷、風(fēng)險分層、治療策略及長期管理進行了系統(tǒng)更新。一、診斷標準與評估診斷需結(jié)合臨床表現(xiàn)、血清學(xué)、組織病理學(xué)及影像學(xué)綜合判斷。臨床表現(xiàn)因受累器官而異：腎臟受累最常見（約80%），表現(xiàn)為血尿、蛋白尿、腎功能不全；肺臟受累（GPA、MPA）可出現(xiàn)咯血、肺浸潤或空洞；上呼吸道受累（GPA）表現(xiàn)為鼻竇炎、鼻潰瘍或鞍鼻畸形；EGPA以哮喘、嗜酸性粒細胞增多及肺/心臟受累為特征。血清學(xué)檢測強調(diào)ANCA類型的臨床意義：PR3ANCA更常見于GPA（約85%），MPOANCA多見于MPA（約70%）及EGPA（約40%）。需注意約10%活動性AAV患者ANCA陰性（pANCA/核周型或陰性），此類患者需依賴組織病理學(xué)診斷。組織病理學(xué)是關(guān)鍵：小動脈、毛細血管或小靜脈的壞死性炎癥，伴或不伴肉芽腫（GPA、EGPA可見）。腎活檢顯示新月體性腎小球腎炎（>50%腎小球受累提示重癥），肺活檢可見毛細血管炎或壞死性肉芽腫。影像學(xué)檢查推薦高分辨率CT（HRCT）評估肺受累（結(jié)節(jié)、空洞、磨玻璃影），鼻竇CT用于GPA上呼吸道病變，超聲或MRI輔助評估腎臟結(jié)構(gòu)。疾病活動度評估采用伯明翰血管炎活動度評分（BVAS）2023修訂版，新增對心臟（EGPA）及神經(jīng)系統(tǒng)受累的量化指標。器官損害評估使用血管炎損害指數(shù)（VDI），重點關(guān)注腎臟、肺、視力及聽力損害。二、風(fēng)險分層與治療策略根據(jù)基線BVAS評分、受累器官及功能狀態(tài)，將患者分為低危（BVAS≤15，無重要器官受累）、中危（BVAS1625，重要器官輕中度受累）及高危（BVAS≥26，或存在威脅生命的器官受累如肺出血、急進性腎炎、胃腸道/中樞神經(jīng)受累）。（一）誘導(dǎo)緩解治療目標為快速控制炎癥，預(yù)防器官損傷。1.高?；颊撸和扑]糖皮質(zhì)激素（GC）聯(lián)合利妥昔單抗（RTX）或環(huán)磷酰胺（CYC）。GC起始劑量：甲潑尼龍1530mg/kg/d（最大1g/d）靜脈沖擊3天，序貫潑尼松0.61mg/kg/d（最大60mg/d），46周后每2周減5mg，3個月內(nèi)減至≤20mg/d，6個月內(nèi)減至≤10mg/d。RTX方案：375mg/m2每周1次×4次，或1000mg第1、15天靜脈滴注（證據(jù)等級A）。新增研究支持RTX在PR3ANCA陽性患者中療效優(yōu)于CYC（OR1.8，p=0.02），且感染風(fēng)險更低（RR0.6，p=0.04）。CYC方案：口服1.52mg/kg/d（最大200mg/d）或靜脈0.51g/m2每23周1次（累計劑量≤12g），療程36個月（僅用于RTX禁忌或不耐受者）。2.中低危患者：可選擇GC聯(lián)合RTX（1000mg×2次）或甲氨蝶呤（MTX，起始7.510mg/周，漸增至2025mg/周）。MTX適用于無嚴重腎臟或肺受累、年齡<65歲患者，需監(jiān)測肝功能及骨髓抑制（每4周查血常規(guī)、肝酶）。3.EGPA誘導(dǎo)治療：以控制嗜酸性粒細胞及哮喘為主，GC（潑尼松1mg/kg/d）聯(lián)合RTX（證據(jù)等級B）或美泊利珠單抗（抗IL5單抗，300mg皮下注射每4周1次，用于嗜酸性粒細胞≥1500/μL或激素依賴者）。（二）維持緩解治療目標為預(yù)防復(fù)發(fā)，減少藥物毒性。維持治療至少持續(xù)24個月（無復(fù)發(fā)者可考慮18個月后逐步減停）。1.高危/復(fù)發(fā)風(fēng)險患者：首選RTX維持（每6個月1000mg靜脈滴注），研究顯示5年復(fù)發(fā)率較硫唑嘌呤（AZA）降低40%（p=0.001）。2.中低?；颊撸篈ZA（12mg/kg/d）或MTX（1525mg/周），需監(jiān)測硫嘌呤甲基轉(zhuǎn)移酶（TPMT）基因型（TPMT缺陷者AZA起始劑量≤50mg/d）。3.EGPA維持：美泊利珠單抗（每8周300mg）或低劑量GC（≤10mg/d潑尼松）聯(lián)合AZA。（三）復(fù)發(fā)管理臨床復(fù)發(fā)定義為BVAS評分較緩解期增加≥3分且出現(xiàn)新的活動性病變。輕中度復(fù)發(fā)（無重要器官受累）可予GC劑量加倍聯(lián)合原維持藥物調(diào)整；重度復(fù)發(fā)（如腎功能惡化、肺出血）需重新誘導(dǎo)治療（RTX或CYC），并排查感染（如結(jié)核、巨細胞病毒）。三、特殊人群管理1.老年患者（>65歲）：減少CYC使用（累計劑量≤8g），優(yōu)先RTX（降低骨髓抑制風(fēng)險），GC起始劑量≤0.5mg/kg/d（避免骨質(zhì)疏松及感染）。2.妊娠與哺乳期：計劃妊娠者需在緩解期（BVAS=0，停用CYC/MTX≥6個月）備孕，妊娠期首選低劑量GC（潑尼松≤20mg/d）及AZA（≤2mg/kg/d），RTX需在妊娠前3個月停用（因其可通過胎盤）。哺乳期避免使用MTX、來氟米特。3.合并感染：活動期AAV合并感染（如肺炎、尿路感染）需先控制感染（抗生素+必要時手術(shù)引流），延遲免疫抑制治療；若感染輕微且疾病活動威脅生命，可予RTX聯(lián)合低劑量GC（避免CYC）。四、監(jiān)測與隨訪緩解期每3個月評估BVAS、VDI、ANCA滴度（PR3ANCA滴度升高2倍提示復(fù)發(fā)風(fēng)險增加）、腎功能（血肌酐、尿蛋白定量）及炎癥標志物（ESR、CRP）。肺受累者每年復(fù)查HRCT，腎受累者監(jiān)測尿沉渣（畸形紅細胞>80%提示活動）。長期使用GC者需補充鈣劑（1200mg/d）+維生素D（800IU/d），并定期骨密度檢測（每1224個月）。五、支持治療與并發(fā)癥預(yù)防腎臟保護：尿蛋白>1g/d者加用腎素血管緊張素系統(tǒng)抑制劑（RASI），目標血壓<130/80mmHg。感染預(yù)防：所有患者接種23價肺炎球菌疫苗及每年流感疫苗（滅活疫苗），CD20細胞耗竭（RTX治療后）