演講人：日期:腎絞痛急性期處理流程培訓(xùn)目錄CATALOGUE01患者評(píng)估與初步處理02藥物鎮(zhèn)痛治療策略03輔助診斷措施04結(jié)石處理干預(yù)手段05并發(fā)癥識(shí)別與處置06出院標(biāo)準(zhǔn)與隨訪(fǎng)管理PART01患者評(píng)估與初步處理疼痛特征與病史采集要點(diǎn)疼痛性質(zhì)與部位評(píng)估需詳細(xì)詢(xún)問(wèn)患者疼痛的起始部位、放射范圍及性質(zhì)（如絞痛、鈍痛或銳痛），典型腎絞痛常表現(xiàn)為腰部或脅腹部突發(fā)性劇痛，可向腹股溝或會(huì)陰部放射。既往病史與誘發(fā)因素伴隨癥狀鑒別重點(diǎn)收集泌尿系統(tǒng)結(jié)石史、尿路感染史、近期外傷或手術(shù)史，同時(shí)了解患者飲水習(xí)慣、飲食結(jié)構(gòu)及藥物使用情況（如鈣劑、維生素D等）。需明確是否伴隨血尿、排尿困難、發(fā)熱、惡心嘔吐等癥狀，以排除腎盂腎炎、輸尿管梗阻等并發(fā)癥。123循環(huán)與呼吸系統(tǒng)評(píng)估體溫超過(guò)38℃需高度懷疑合并尿路感染或腎積膿，應(yīng)立即完善血常規(guī)、降鈣素原等炎癥指標(biāo)檢測(cè)。發(fā)熱與感染征象篩查腎功能惡化預(yù)警觀(guān)察尿量變化，結(jié)合血肌酐、尿素氮等實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，評(píng)估是否存在急性腎損傷風(fēng)險(xiǎn)。持續(xù)監(jiān)測(cè)血壓、心率、血氧飽和度，警惕疼痛引發(fā)的血管迷走神經(jīng)反射導(dǎo)致低血壓，或感染性休克早期表現(xiàn)如心動(dòng)過(guò)速、呼吸急促。生命體征監(jiān)測(cè)與風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估協(xié)助患者采取舒適體位（通常為側(cè)臥屈膝位），避免劇烈活動(dòng)加重疼痛，同時(shí)建立靜脈通路以備藥物輸注?；A(chǔ)支持措施實(shí)施體位管理與疼痛緩解根據(jù)患者脫水程度給予等滲晶體液輸注，維持尿量＞0.5ml/kg/h，糾正可能存在的電解質(zhì)紊亂如低鉀血癥。液體復(fù)蘇與電解質(zhì)平衡對(duì)伴嚴(yán)重惡心嘔吐者，可靜脈給予5-HT3受體拮抗劑（如昂丹司瓊）聯(lián)合質(zhì)子泵抑制劑保護(hù)胃黏膜。胃腸癥狀控制PART02藥物鎮(zhèn)痛治療策略解痙藥物選擇與應(yīng)用山莨菪堿（654-2）的臨床應(yīng)用作為M膽堿受體阻斷劑，可有效緩解輸尿管平滑肌痙攣，推薦靜脈注射或肌肉注射，需注意其可能引起口干、心率加快等副作用。硫酸鎂的多重機(jī)制通過(guò)鎂離子拮抗鈣通道，抑制神經(jīng)肌肉傳導(dǎo)，尤其適用于頑固性腎絞痛，但需監(jiān)測(cè)血壓和膝腱反射以防中毒。間苯三酚的靶向作用直接作用于泌尿系統(tǒng)平滑肌，選擇性解除痙攣且無(wú)抗膽堿能副作用，適用于合并青光眼或前列腺肥大的患者。推薦肛栓或靜脈給藥，通過(guò)抑制前列腺素合成降低輸尿管壁水腫和腎盂壓力，需警惕消化道出血風(fēng)險(xiǎn)。雙氯芬酸鈉的鎮(zhèn)痛方案非甾體抗炎藥規(guī)范使用靜脈注射后30分鐘內(nèi)達(dá)峰濃度，適用于中重度疼痛，但連續(xù)使用不得超過(guò)5天以避免腎功能損害。酮咯酸氨丁三醇的快速起效如帕瑞昔布，在保留抗炎鎮(zhèn)痛效果的同時(shí)減少胃腸道刺激，適合有消化道潰瘍病史的患者。選擇性COX-2抑制劑的應(yīng)用僅在NSAIDs無(wú)效時(shí)考慮，采用滴定法調(diào)整劑量，需配備納洛酮以應(yīng)對(duì)呼吸抑制等不良反應(yīng)。嗎啡的階梯給藥原則較嗎啡更高脂溶性，起效更快且代謝產(chǎn)物活性低，特別適用于腎功能不全患者。氫嗎啡酮的藥理學(xué)優(yōu)勢(shì)因代謝產(chǎn)物去甲哌替啶易蓄積引發(fā)抽搐，現(xiàn)已不推薦作為一線(xiàn)藥物，僅限短期應(yīng)用且需嚴(yán)格監(jiān)護(hù)。哌替啶的使用爭(zhēng)議阿片類(lèi)藥物使用指征PART03輔助診斷措施急診影像學(xué)檢查選擇01作為首選檢查手段，可快速識(shí)別泌尿系結(jié)石的位置、大小及梗阻程度，同時(shí)排除其他急腹癥病因，具有高敏感性和特異性。非增強(qiáng)CT掃描02適用于孕婦或需避免輻射暴露的患者，可評(píng)估腎積水程度及輸尿管擴(kuò)張情況，但對(duì)小結(jié)石（<5mm）的檢出率較低。超聲檢查03輔助判斷陽(yáng)性結(jié)石的存在及位置，但受腸道氣體干擾較大，常需結(jié)合其他影像學(xué)結(jié)果綜合判斷。腹部X線(xiàn)平片（KUB）尿液檢驗(yàn)關(guān)鍵指標(biāo)分析尿常規(guī)檢查重點(diǎn)關(guān)注紅細(xì)胞（提示血尿）、白細(xì)胞（提示感染）及結(jié)晶（提示結(jié)石成分），血尿是腎絞痛的典型表現(xiàn)，但需與泌尿系感染鑒別。尿培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)若懷疑合并感染（如發(fā)熱或膿尿），需及時(shí)送檢以明確病原菌并指導(dǎo)抗生素選擇，避免感染性休克風(fēng)險(xiǎn)。尿pH值測(cè)定酸性尿（pH<5.5）多見(jiàn)于尿酸結(jié)石，堿性尿（pH>7.0）提示磷酸鹽結(jié)石可能，對(duì)后續(xù)治療策略制定有指導(dǎo)意義。腎功能快速評(píng)估方法02

03

胱抑素C檢測(cè)01

血清肌酐及尿素氮檢測(cè)作為早期腎功能損傷的敏感指標(biāo)，較肌酐更能準(zhǔn)確反映腎小球?yàn)V過(guò)率變化，適用于急性腎損傷的早期預(yù)警。電解質(zhì)與血?dú)夥治鲈u(píng)估是否存在高鉀血癥、代謝性酸中毒等電解質(zhì)紊亂，尤其對(duì)合并腎功能不全或尿毒癥患者至關(guān)重要。反映腎小球?yàn)V過(guò)功能，急性梗阻時(shí)可出現(xiàn)一過(guò)性升高，需動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)以評(píng)估梗阻解除后腎功能恢復(fù)情況。PART04結(jié)石處理干預(yù)手段藥物排石治療方案促進(jìn)排石藥物選擇α受體阻滯劑（如坦索羅辛）可松弛輸尿管下段平滑肌，增加結(jié)石排出率；堿性枸櫞酸鹽制劑可調(diào)節(jié)尿液pH值，輔助尿酸結(jié)石溶解?？垢腥九c補(bǔ)液支持合并尿路感染時(shí)需根據(jù)藥敏結(jié)果選用敏感抗生素，同時(shí)靜脈補(bǔ)液維持尿量，降低腎盂壓力。解痙鎮(zhèn)痛藥物應(yīng)用首選非甾體抗炎藥（如雙氯芬酸鈉）或阿片類(lèi)藥物（如哌替啶）緩解疼痛，聯(lián)合M受體拮抗劑（如山莨菪堿）解除輸尿管痙攣，促進(jìn)結(jié)石排出。030201急診體外碎石適應(yīng)癥結(jié)石大小與位置評(píng)估適用于直徑5-20mm的腎盂或上段輸尿管結(jié)石，且無(wú)遠(yuǎn)端尿路梗阻或解剖異常者。疼痛控制失敗病例對(duì)藥物鎮(zhèn)痛無(wú)效或反復(fù)發(fā)作的腎絞痛患者，體外沖擊波碎石可快速解除梗阻。腎功能代償期患者需評(píng)估患側(cè)腎功能，保留至少15%的腎小球?yàn)V過(guò)率方可實(shí)施碎石，避免腎功能進(jìn)一步損傷。影像學(xué)精準(zhǔn)定位檢測(cè)凝血酶原時(shí)間、血小板計(jì)數(shù)，糾正凝血異常；存在尿路感染者需提前48小時(shí)預(yù)防性使用抗生素。凝血功能與感染控制患者知情與器械準(zhǔn)備簽署手術(shù)同意書(shū)，備齊輸尿管鏡、激光光纖、取石籃等器械，并確保術(shù)中透視設(shè)備正常運(yùn)行。術(shù)前需完善CT尿路造影（CTU）或超聲檢查，明確結(jié)石數(shù)量、位置及周?chē)馄赎P(guān)系，規(guī)劃穿刺路徑。介入治療術(shù)前準(zhǔn)備PART05并發(fā)癥識(shí)別與處置感染征象預(yù)警信號(hào)監(jiān)測(cè)患者體溫變化，若出現(xiàn)持續(xù)高熱或反復(fù)低熱，需警惕泌尿系統(tǒng)感染或膿毒血癥風(fēng)險(xiǎn)，及時(shí)進(jìn)行血常規(guī)、尿培養(yǎng)及影像學(xué)檢查。體溫異常波動(dòng)觀(guān)察患者是否伴隨尿頻、尿急、尿痛或血尿癥狀加重，此類(lèi)表現(xiàn)可能提示合并尿路感染或腎盂腎炎，需立即啟動(dòng)抗生素治療。排尿癥狀加重如患者出現(xiàn)寒戰(zhàn)、心率增快、呼吸急促、血壓下降等全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）表現(xiàn)，應(yīng)考慮感染性休克可能，需緊急擴(kuò)容并聯(lián)合多學(xué)科會(huì)診。全身炎癥反應(yīng)腎功能損害緊急處理01每小時(shí)記錄尿量，若尿量持續(xù)減少（<0.5mL/kg/h）或無(wú)尿，提示急性腎損傷（AKI），需完善腎功能、電解質(zhì)及腎臟超聲檢查，排除梗阻性腎病。對(duì)于結(jié)石導(dǎo)致的梗阻性腎功能損害，需優(yōu)先行輸尿管支架置入或經(jīng)皮腎造瘺術(shù)，必要時(shí)聯(lián)合體外沖擊波碎石（ESWL）或輸尿管鏡取石術(shù)（URS）。在無(wú)容量過(guò)負(fù)荷前提下，可謹(jǐn)慎使用袢利尿劑（如呋塞米）促進(jìn)排尿，同時(shí)監(jiān)測(cè)電解質(zhì)平衡，避免低鉀血癥或容量不足加重腎損傷。0203尿量監(jiān)測(cè)與評(píng)估解除梗阻措施液體管理與利尿劑應(yīng)用頑固性疼痛應(yīng)對(duì)流程神經(jīng)阻滯或硬膜外鎮(zhèn)痛對(duì)于藥物難治性疼痛，可考慮行肋間神經(jīng)阻滯或硬膜外麻醉，需由麻醉科醫(yī)師評(píng)估操作適應(yīng)癥及風(fēng)險(xiǎn)。多模式鎮(zhèn)痛策略在常規(guī)非甾體抗炎藥（NSAIDs）無(wú)效時(shí)，可階梯式加用阿片類(lèi)藥物（如嗎啡、氫嗎啡酮），聯(lián)合α受體阻滯劑（如坦索羅辛）緩解輸尿管痙攣。病因干預(yù)與手術(shù)指征若疼痛持續(xù)超過(guò)48小時(shí)且影像學(xué)證實(shí)結(jié)石嵌頓＞5mm，需緊急評(píng)估手術(shù)取石指征，避免長(zhǎng)期梗阻導(dǎo)致不可逆腎功能損害。PART06出院標(biāo)準(zhǔn)與隨訪(fǎng)管理患者主訴疼痛消失或降至可耐受范圍（VAS評(píng)分≤3分），且持續(xù)穩(wěn)定超過(guò)6小時(shí)，無(wú)反復(fù)發(fā)作跡象。血壓、心率、呼吸等指標(biāo)恢復(fù)正常范圍，無(wú)發(fā)熱、感染等全身性并發(fā)癥表現(xiàn)。血常規(guī)、尿常規(guī)、腎功能等關(guān)鍵指標(biāo)（如白細(xì)胞計(jì)數(shù)、尿紅細(xì)胞、血肌酐）恢復(fù)或接近正常值，無(wú)進(jìn)行性惡化趨勢(shì)。超聲或CT檢查確認(rèn)結(jié)石位置穩(wěn)定或已排出，無(wú)腎積水加重、尿路梗阻等需緊急干預(yù)的情況。急性期解除判定標(biāo)準(zhǔn)疼痛完全緩解生命體征平穩(wěn)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)改善影像學(xué)評(píng)估院外用藥指導(dǎo)方案鎮(zhèn)痛藥物規(guī)范使用建議繼續(xù)口服非甾體抗炎藥（如布洛芬）或?qū)σ阴０被涌刂茪堄嗵弁?，?yán)格按劑量和頻次服用，避免長(zhǎng)期使用導(dǎo)致胃腸道或肝腎損傷。解痙藥物輔助治療推薦α受體阻滯劑（如坦索羅辛）松弛輸尿管平滑肌，促進(jìn)結(jié)石排出，需告知患者可能出現(xiàn)的頭暈、體位性低血壓等副作用及應(yīng)對(duì)措施。預(yù)防性抗生素管理對(duì)于合并尿路感染或高風(fēng)險(xiǎn)患者，需完成足療程抗生素治療（如磷霉素、頭孢類(lèi)），強(qiáng)調(diào)不可自行停藥或調(diào)整劑量。生活方式與飲食調(diào)整指導(dǎo)患者每日飲水量≥2.5升，限制高草酸、高嘌呤飲食，避免劇烈運(yùn)動(dòng)但保持適度活動(dòng)以促進(jìn)結(jié)石移動(dòng)。復(fù)診計(jì)劃制定原則分層隨訪(fǎng)策略根據(jù)結(jié)石大小、位置及并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)制定個(gè)體化復(fù)診時(shí)間，低風(fēng)險(xiǎn)患者1周內(nèi)門(mén)診復(fù)查，高風(fēng)險(xiǎn)患者（如腎功能不全、感染）需48小時(shí)內(nèi)優(yōu)先隨訪(fǎng)。患者教育強(qiáng)化每次復(fù)