一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)急救醫(yī)學(xué)關(guān)鍵技能：小兒腹瀉脫水護(hù)理課件01前言前言站在急診室的走廊里，我常能聽(tīng)見(jiàn)這樣的焦急呼喚：“醫(yī)生，我家孩子拉了三天肚子，現(xiàn)在沒(méi)精神了！”小兒腹瀉是兒科最常見(jiàn)的急癥之一，而脫水則是其最危險(xiǎn)的并發(fā)癥。記得去年冬天，一個(gè)深夜值班時(shí)，一位媽媽抱著2歲的小宇沖進(jìn)搶救室，孩子雙眼凹陷、口唇干裂，哭都哭不出聲，褲襠里還沾著稀水樣便——這是典型的中重度脫水表現(xiàn)。那一刻我深刻意識(shí)到，對(duì)兒科醫(yī)護(hù)而言，掌握腹瀉脫水的護(hù)理技能不僅是專業(yè)要求，更是守護(hù)孩子生命的“第一道防線”。據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計(jì)，全球5歲以下兒童每年因腹瀉死亡的病例約52.5萬(wàn)，其中80%與脫水未及時(shí)糾正有關(guān)。我國(guó)兒童腹瀉病發(fā)病率仍居兒科消化道疾病首位，尤其在夏秋季節(jié)，門(mén)急診量能占到兒科總量的30%以上。這些數(shù)據(jù)背后，是無(wú)數(shù)家庭的焦慮與恐慌。作為一線護(hù)理人員，我們不僅要快速判斷脫水程度，更要通過(guò)精準(zhǔn)的補(bǔ)液、細(xì)致的觀察和有效的健康教育，幫孩子“把失去的水分搶回來(lái)”。前言今天，我將結(jié)合多年急診護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，以一個(gè)真實(shí)病例為切入點(diǎn)，系統(tǒng)梳理小兒腹瀉脫水的護(hù)理全流程，希望能為同行們提供可借鑒的臨床思路。02病例介紹病例介紹去年9月的一個(gè)下午，我在急診留觀室接診了3歲的患兒小雨。媽媽抱著她進(jìn)來(lái)時(shí)，孩子蜷在懷里，小腦袋無(wú)力地搭在媽媽肩上，眼神發(fā)直。媽媽急得直掉眼淚：“醫(yī)生，她從昨天開(kāi)始拉肚子，一天拉了8次，都是蛋花湯樣的，今天早上開(kāi)始吐了兩次，喝口水都吐，現(xiàn)在連哭都沒(méi)力氣了?！爆F(xiàn)病史：患兒病前2天曾食用未清洗的草莓，無(wú)發(fā)熱，無(wú)膿血便。近24小時(shí)尿量明顯減少，僅換了1次紙尿褲，量少且顏色深黃。查體：體溫36.8℃，呼吸28次/分，心率120次/分（正常3歲兒童心率80-110次/分），血壓80/50mmHg（正常3歲兒童收縮壓約86mmHg）。精神萎靡，前囟（已閉合）及眼窩明顯凹陷，口唇干燥、有皸裂，皮膚彈性差——提起腹部皮膚后，褶皺恢復(fù)時(shí)間約3秒（正常<2秒）?？迺r(shí)無(wú)淚，口腔黏膜干燥，四肢末梢稍涼，肌張力正常。病例介紹輔助檢查：血常規(guī)提示血紅蛋白125g/L（正常），白細(xì)胞7.8×10?/L（正常）；血生化：血鈉132mmol/L（低滲性脫水），血鉀3.1mmol/L（低鉀血癥），碳酸氫根16mmol/L（代謝性酸中毒）；大便常規(guī)：脂肪球（++），未見(jiàn)白細(xì)胞、紅細(xì)胞。結(jié)合病史、體征及檢查，患兒診斷為“小兒腹瀉病（病毒性？）伴中度低滲性脫水、低鉀血癥、代謝性酸中毒”。這個(gè)病例幾乎涵蓋了腹瀉脫水護(hù)理中最常見(jiàn)的問(wèn)題，接下來(lái)我們將圍繞它展開(kāi)分析。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)腹瀉脫水的患兒，護(hù)理評(píng)估必須快速而全面，既要抓住關(guān)鍵指標(biāo)判斷脫水程度，又要警惕潛在的電解質(zhì)紊亂和并發(fā)癥。我習(xí)慣用“三看三問(wèn)”法：看精神狀態(tài)、看皮膚黏膜、看尿量；問(wèn)腹瀉次數(shù)與性狀、問(wèn)嘔吐情況、問(wèn)飲食攝入。健康史評(píng)估小雨的病史中，“食用未清洗草莓”提示可能存在腸道感染（病毒或非侵襲性細(xì)菌）；無(wú)發(fā)熱、無(wú)膿血便，更支持病毒性腹瀉（如輪狀病毒）。腹瀉次數(shù)（8次/天）、嘔吐次數(shù)（2次）、持續(xù)時(shí)間（2天）是判斷體液丟失量的關(guān)鍵。身體狀況評(píng)估脫水程度判斷：根據(jù)WHO兒童脫水評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，小雨精神萎靡（中度脫水表現(xiàn)為煩躁或萎靡）、眼窩凹陷（中度）、皮膚彈性差（中度）、無(wú)淚（中度）、尿量明顯減少（重度為無(wú)尿，中度為尿量減少），綜合判斷為中度脫水（丟失體液量約體重的5%-10%，小雨體重14kg，丟失量約700-1400ml）。脫水性質(zhì)判斷：血鈉132mmol/L（正常135-150mmol/L），屬于低滲性脫水（血鈉<130mmol/L為低滲，130-150為等滲，>150為高滲）。低滲性脫水更易出現(xiàn)循環(huán)衰竭，需警惕休克。電解質(zhì)與酸堿平衡：血鉀3.1mmol/L（正常3.5-5.5mmol/L）提示低鉀血癥（腹瀉丟失鉀、嘔吐導(dǎo)致鉀攝入不足）；碳酸氫根16mmol/L（正常22-27mmol/L）提示代謝性酸中毒（腹瀉丟失大量堿性腸液）。心理社會(huì)狀況評(píng)估小雨媽媽全程攥著孩子的手，反復(fù)詢問(wèn)“會(huì)不會(huì)留后遺癥”“什么時(shí)候能好”，表現(xiàn)出明顯的焦慮。3歲的小雨雖然精神差，但仍會(huì)因靜脈穿刺哭鬧，說(shuō)明對(duì)陌生環(huán)境有恐懼。家庭支持系統(tǒng)方面，爸爸因工作未到場(chǎng)，媽媽獨(dú)自照顧，需關(guān)注其照護(hù)能力?？偨Y(jié)評(píng)估：患兒存在中度低滲性脫水、低鉀血癥、代謝性酸中毒，需立即補(bǔ)液糾正脫水，同時(shí)監(jiān)測(cè)電解質(zhì)及酸堿平衡；家長(zhǎng)缺乏腹瀉脫水的家庭護(hù)理知識(shí)，需加強(qiáng)健康指導(dǎo)。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，我們提出以下護(hù)理診斷（按優(yōu)先級(jí)排序）：體液不足與腹瀉、嘔吐導(dǎo)致體液丟失過(guò)多及攝入不足有關(guān)（首要診斷，直接威脅生命）。營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與腹瀉、嘔吐導(dǎo)致消化吸收障礙及攝入減少有關(guān)（影響恢復(fù)）。有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與腹瀉次數(shù)多、大便刺激臀部皮膚有關(guān)（需提前預(yù)防）。潛在并發(fā)癥：低血容量性休克、嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂（如低鉀性腸麻痹）、代謝性酸中毒與脫水未及時(shí)糾正、電解質(zhì)繼續(xù)丟失有關(guān)（需密切觀察）。焦慮（家長(zhǎng)）與患兒病情重、缺乏相關(guān)知識(shí)有關(guān)（影響照護(hù)配合度）。這些診斷環(huán)環(huán)相扣，體液不足是核心，其他診斷均圍繞其展開(kāi)。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)24小時(shí)內(nèi)糾正脫水，患兒精神狀態(tài)好轉(zhuǎn)，眼窩凹陷消失，皮膚彈性恢復(fù)，尿量≥1ml/kg/h（小雨14kg，尿量≥14ml/h）。住院期間患兒體重穩(wěn)定或增長(zhǎng)，營(yíng)養(yǎng)攝入滿足基礎(chǔ)需求。住院期間臀部皮膚完整，無(wú)紅臀或破潰。住院期間不發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥（如休克、呼吸抑制），或并發(fā)癥能被及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理。家長(zhǎng)能復(fù)述腹瀉脫水的家庭識(shí)別方法及初步處理措施，焦慮程度減輕。護(hù)理措施補(bǔ)液治療——糾正體液不足的核心（1）補(bǔ)液原則：先快后慢、先鹽后糖、見(jiàn)尿補(bǔ)鉀、糾酸適當(dāng)。（2）補(bǔ)液方案：根據(jù)《兒童腹瀉病診療指南》，中度脫水需靜脈補(bǔ)液為主（重度脫水需快速擴(kuò)容）。小雨體重14kg，累計(jì)損失量按80ml/kg計(jì)算（14×80=1120ml），其中前8小時(shí)補(bǔ)1/2量（560ml），后16小時(shí)補(bǔ)剩余1/2量（560ml）。因是低滲性脫水，選擇2/3張含鈉液（如4:3:2液，即4份0.9%氯化鈉、3份10%葡萄糖、2份1.4%碳酸氫鈉）。（3）細(xì)節(jié)把控：靜脈穿刺時(shí)選擇頭皮靜脈（幼兒血管表淺），固定后用彈力繃帶保護(hù)，避免因患兒躁動(dòng)脫針。護(hù)理措施補(bǔ)液治療——糾正體液不足的核心補(bǔ)液過(guò)程中每小時(shí)記錄尿量，小雨入院2小時(shí)后尿量開(kāi)始增加（從0到15ml/h），提示補(bǔ)液有效。監(jiān)測(cè)心率、血壓：入院時(shí)心率120次/分，補(bǔ)液4小時(shí)后降至105次/分（正常范圍），血壓升至88/55mmHg，說(shuō)明循環(huán)改善。護(hù)理措施飲食管理——恢復(fù)營(yíng)養(yǎng)的關(guān)鍵（1）繼續(xù)喂養(yǎng)：腹瀉期間不主張禁食（除嚴(yán)重嘔吐外），小雨嘔吐已緩解，入院2小時(shí)后開(kāi)始少量多次喂米湯（5ml/次，每15分鐘1次），4小時(shí)后過(guò)渡到稀釋的配方奶（1:1稀釋），逐漸增加濃度。（2）避免加重腸道負(fù)擔(dān)：暫停高糖、高脂食物（如果汁、蛋糕），避免乳糖不耐受（可短期換用無(wú)乳糖配方奶）。小雨媽媽曾試圖喂她蘋(píng)果泥，被我們及時(shí)制止——生蘋(píng)果含果膠可能加重腹瀉，需煮熟后少量嘗試。護(hù)理措施皮膚護(hù)理——預(yù)防紅臀的“小技巧”（1）及時(shí)清潔：每次排便后用溫水從前向后清洗臀部（避免污染尿道口），用軟棉布輕拍吸干，而非擦拭（減少摩擦）。（2）隔離保護(hù)：清洗后涂抹含氧化鋅的護(hù)臀膏（如鞣酸軟膏），形成保護(hù)膜。小雨入院時(shí)臀部已有輕度發(fā)紅，經(jīng)此處理，24小時(shí)后皮膚恢復(fù)正常。（3）保持干燥：盡量暴露臀部，或使用透氣的棉尿布（避免紙尿褲不透氣加重潮濕）。護(hù)理措施病情觀察——捕捉并發(fā)癥的“眼睛”（1）循環(huán)狀態(tài)：每2小時(shí)監(jiān)測(cè)心率、血壓、四肢末梢溫度。若出現(xiàn)心率>140次/分、血壓下降、四肢濕冷，提示休克早期，需立即加快補(bǔ)液并通知醫(yī)生。（2）電解質(zhì)與酸堿平衡：遵醫(yī)囑復(fù)查血?dú)夥治黾半娊赓|(zhì)（小雨入院6小時(shí)后復(fù)查血鉀3.4mmol/L，仍偏低，繼續(xù)補(bǔ)鉀）。補(bǔ)鉀時(shí)需注意濃度（<0.3%）、速度（滴速≤0.3mmol/kg/h），禁止靜脈推注（會(huì)導(dǎo)致心跳驟停）。（3）精神與肌張力：低鉀血癥會(huì)導(dǎo)致肌張力降低、腹脹（小雨入院8小時(shí)后出現(xiàn)腹脹，聽(tīng)診腸鳴音減弱，經(jīng)補(bǔ)鉀后緩解）；酸中毒糾正過(guò)快可能出現(xiàn)手足搐搦（需補(bǔ)鈣）。護(hù)理措施心理護(hù)理——安撫家長(zhǎng)的“共情術(shù)”（1）主動(dòng)溝通：入院時(shí)用簡(jiǎn)單易懂的語(yǔ)言向小雨媽媽解釋病情：“孩子現(xiàn)在是拉肚子導(dǎo)致身體缺水，我們通過(guò)輸液補(bǔ)充水分，再調(diào)整飲食，很快就能好起來(lái)?！?1（2）示范操作：教媽媽如何用小勺喂水（避免嗆咳）、如何觀察尿量（記錄紙尿褲重量，1g≈1ml），讓她參與護(hù)理，增加控制感。01（3）情感支持：小雨哭鬧時(shí)，輕輕拍背安撫：“小寶乖，阿姨知道你肚子不舒服，我們一起加油，很快就能喝到甜甜的米湯啦。”媽媽后來(lái)告訴我：“看你們這么耐心，我心里踏實(shí)多了。”0106并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理腹瀉脫水的并發(fā)癥往往來(lái)勢(shì)洶洶，需要我們“眼觀六路、耳聽(tīng)八方”。結(jié)合小雨的病例，最需警惕以下三種：低血容量性休克觀察要點(diǎn)：精神由萎靡轉(zhuǎn)為嗜睡或昏迷，皮膚發(fā)花、四肢冰涼（超過(guò)肘/膝），尿量<1ml/kg/h（或無(wú)尿），心率>160次/分（嬰幼兒），血壓下降（收縮壓<70mmHg+2×年齡）。護(hù)理措施：立即建立2條靜脈通路（一條快速補(bǔ)液，一條用藥），遵醫(yī)囑給予生理鹽水20ml/kg快速擴(kuò)容（10-15分鐘內(nèi)輸完），同時(shí)監(jiān)測(cè)中心靜脈壓（CVP）指導(dǎo)補(bǔ)液量。代謝性酸中毒觀察要點(diǎn)：呼吸深快（代償性）、口唇櫻桃紅、精神萎靡加重，血?dú)夥治鎏崾緋H<7.35，碳酸氫根<18mmol/L。護(hù)理措施：輕度酸中毒可通過(guò)補(bǔ)液糾正（循環(huán)改善后，腎臟排酸增加）；中重度需補(bǔ)充堿性液（如1.4%碳酸氫鈉），計(jì)算量=（22-實(shí)測(cè)碳酸氫根）×體重（kg）×0.5，先補(bǔ)1/2量，復(fù)查后調(diào)整。低鉀血癥觀察要點(diǎn)：腹脹、腸鳴音減弱或消失，肌張力降低（如不能抬頭、抓握無(wú)力），心電圖出現(xiàn)U波（T波低平，U波明顯）。護(hù)理措施：見(jiàn)尿補(bǔ)鉀（尿量≥1ml/kg/h），靜脈補(bǔ)鉀濃度≤0.3%（100ml液體中最多加10%氯化鉀3ml），每日補(bǔ)鉀總量3-4mmol/kg（10%氯化鉀0.2-0.3ml/kg），需緩慢滴注（至少6-8小時(shí)）。小雨住院期間，我們通過(guò)每4小時(shí)評(píng)估一次病情，及時(shí)發(fā)現(xiàn)了低鉀引起的腹脹，調(diào)整補(bǔ)鉀方案后，第2天癥狀明顯緩解。07健康教育健康教育“預(yù)防比治療更重要”——這是我們反復(fù)向家長(zhǎng)強(qiáng)調(diào)的理念。針對(duì)腹瀉脫水，健康教育需覆蓋“防”“治”“護(hù)”三個(gè)層面：預(yù)防腹瀉——從日常細(xì)節(jié)做起飲食衛(wèi)生：食物需徹底清洗（草莓用鹽水浸泡10分鐘）、煮熟（避免生食），餐具每日煮沸消毒（100℃，10分鐘）。01手衛(wèi)生：家長(zhǎng)接觸孩子前、換尿布后必須用肥皂+流動(dòng)水洗手（至少20秒），孩子玩耍后也要洗手。02疫苗接種：輪狀病毒疫苗（2月齡、4月齡、6月齡接種）可降低重癥腹瀉發(fā)生率，建議家長(zhǎng)及時(shí)接種。03家庭護(hù)理——早期識(shí)別脫水教家長(zhǎng)記住“五看”：看精神：是否比平時(shí)煩躁或萎靡？看眼淚：哭時(shí)有沒(méi)有眼淚？（無(wú)淚提示中重度脫水）看口唇：是否干燥、皸裂？看尿量：6小時(shí)內(nèi)是否沒(méi)換紙尿褲？（嬰幼兒）或4小時(shí)內(nèi)沒(méi)小便？（學(xué)齡前兒童）看皮膚：捏起腹部皮膚，是否很久才恢復(fù)？（>2秒提示脫水）家庭補(bǔ)液：一旦發(fā)現(xiàn)輕度脫水（精神稍差、有淚、尿量減少但未無(wú)尿），立即口服補(bǔ)液鹽（ORSⅢ，按說(shuō)明書(shū)配制，4小時(shí)內(nèi)喝夠丟失量：體重（kg）×50ml）。避免用糖水、果汁代替（可能加重腹瀉）。及時(shí)就醫(yī)——把握黃金時(shí)間出現(xiàn)以下情況需立即送醫(yī)：中重度脫水（無(wú)淚、尿量極少或無(wú)尿）；大便帶血或膿液；發(fā)熱>39℃持續(xù)不退；嘔吐頻繁（無(wú)法口服補(bǔ)液）；精神極差（嗜睡或昏迷）。小雨出院時(shí)，我們給媽媽發(fā)了一張“腹瀉護(hù)理清單”，上面畫(huà)著“五看”示意圖和ORSⅢ的配制方法。兩周后電話隨訪，媽媽說(shuō)：“上次鄰居家孩子拉肚子，我還教她怎么看尿量呢！”08總結(jié)總結(jié)從急診室的緊急搶救到留觀室的細(xì)致護(hù)理，從糾正脫水到預(yù)防并發(fā)癥