202XLOGO圍術期抗菌藥物合理使用與SSI防控演講人2026-01-09CONTENTS引言：圍術期抗菌藥物合理使用與SSI防控的臨床意義SSI的基礎認知與流行病學特征圍術期抗菌藥物合理使用：核心原則與實踐策略SSI防控的多維度綜合管理：從術前到術后的全程干預監(jiān)測、反饋與持續(xù)改進：構建SSI防控長效機制總結與展望目錄圍術期抗菌藥物合理使用與SSI防控01引言：圍術期抗菌藥物合理使用與SSI防控的臨床意義引言：圍術期抗菌藥物合理使用與SSI防控的臨床意義作為一名長期從事臨床外科工作的醫(yī)者，我深刻體會到手術的成功不僅取決于術者精湛的技術，更離不開圍術期全程管理的精細與規(guī)范。其中，手術部位感染（SurgicalSiteInfection，SSI）作為外科最常見的醫(yī)院獲得性感染之一，不僅延長患者住院時間、增加醫(yī)療費用，更可能導致嚴重并發(fā)癥甚至危及生命。據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）數(shù)據(jù)，全球范圍內SSI發(fā)生率為2%-5%，在污染手術中可高達20%-40%；而我國《手術部位感染監(jiān)測指南》顯示，不同類型手術的SSI發(fā)生率差異顯著，如清潔手術為1%-2%，清潔-污染手術為3%-5%，污染手術可達6%-10%。更值得關注的是，SSI患者死亡風險是無感染患者的2-3倍，住院費用平均增加1.5-3倍。引言：圍術期抗菌藥物合理使用與SSI防控的臨床意義圍術期抗菌藥物的合理使用，是防控SSI的核心環(huán)節(jié)之一。然而，臨床實踐中仍存在諸多問題：部分醫(yī)師過度依賴抗菌藥物“預防感染”，忽視無菌技術和手術技巧的優(yōu)化；部分患者術前用藥時機不當、療程過長，導致耐藥菌株滋生；甚至存在藥物選擇與手術類型不匹配、未根據(jù)患者個體情況調整方案等不合理現(xiàn)象。這些問題不僅削弱了抗菌藥物的預防效果，更加劇了全球抗菌藥物耐藥性的嚴峻形勢。因此，以循證醫(yī)學為基礎，規(guī)范圍術期抗菌藥物的使用，結合多維度SSI防控策略，是提升外科醫(yī)療質量、保障患者安全的必然要求。本文將從SSI的基礎認知、抗菌藥物合理使用原則、全程防控措施及持續(xù)改進機制四個維度，系統(tǒng)闡述這一主題，并結合臨床經驗與思考，為同行提供可借鑒的實踐路徑。02SSI的基礎認知與流行病學特征1SSI的定義與分類SSI是指發(fā)生在手術切口或手術涉及的器官/腔隙的感染，是外科患者最常見的醫(yī)院獲得性感染。根據(jù)《醫(yī)院感染診斷標準（試行）》，SSI可分為三類：01-淺表切口感染：僅涉及皮膚及皮下組織，術后30天內發(fā)生，表現(xiàn)為切口紅腫、熱痛、有膿性分泌物，或培養(yǎng)出病原體。02-深部切口感染：涉及筋膜、肌肉等深部組織，術后30天內（如有人工植入物，術后1年內）發(fā)生，表現(xiàn)為深部疼痛、膿腫或切口裂開，且伴有全身或局部感染征象。03-器官/腔隙感染：涉及手術涉及的器官或腔隙（如腹腔、盆腔），術后30天內（有植入物者1年內）發(fā)生，表現(xiàn)為器官功能障礙、膿腫或引流液培養(yǎng)陽性。042SSI的危害：從個體到公共衛(wèi)生的挑戰(zhàn)SSI對患者個體的影響直接而深遠：輕者需延長抗生素療程、頻繁換藥，重者需再次清創(chuàng)、甚至器官切除，嚴重時可引發(fā)膿毒癥、多器官功能衰竭，導致死亡。我曾接診一例因膽囊切除術后切口感染并發(fā)膿毒癥的患者，雖經積極搶救保住生命，但遺留了嚴重肌肉萎縮，生活無法自理。01對醫(yī)療系統(tǒng)而言，SSI顯著增加經濟負擔：一項針對我國三甲醫(yī)院的研究顯示，SSI患者平均住院日延長7-10天，額外醫(yī)療費用約1.5萬-3萬元。同時，SSI還會降低床位周轉率、占用醫(yī)療資源，影響醫(yī)院的整體運營效率。02從公共衛(wèi)生角度看，SSI與抗菌藥物耐藥性（AMR）形成惡性循環(huán)：預防性抗菌藥物的濫用導致耐藥菌株產生，而耐藥菌感染又使SSI治療難度加大、死亡率升高。據(jù)《全球抗菌藥物耐藥性報告》，每年全球約127萬人死于抗菌藥物耐藥相關感染，其中SSI是重要誘因之一。033SSI的危險因素：多維度交互作用SSI的發(fā)生是宿主、病原體、環(huán)境等多因素共同作用的結果，可分為患者因素、手術因素和醫(yī)院因素三大類：3SSI的危險因素：多維度交互作用3.1患者因素-基礎疾?。禾悄虿。ㄑ强刂撇患颜逽SI風險增加2-3倍）、肥胖（BMI>30者風險增加50%）、免疫低下（如長期使用糖皮質激素、HIV感染）等。-營養(yǎng)狀況：低蛋白血癥（白蛋白<30g/L）、貧血（血紅蛋白<90g/L）等，導致組織修復能力下降。-行為習慣：吸煙（尼古丁收縮血管，影響切口血供）、酗酒（抑制免疫細胞功能）等。3SSI的危險因素：多維度交互作用3.2手術因素-手術類型：清潔手術（如疝修補術）SSI風險最低（1%-2%），污染手術（如腸穿孔修補術）風險最高（6%-10%）。-手術時長：手術時間每延長1小時，SSI風險增加1倍，主要因組織暴露時間過長、術中污染機會增加。-技術操作：止血不徹底、死腔形成、組織過度牽拉、異物殘留（如縫線、止血材料）等，均可增加感染風險。0103023SSI的危險因素：多維度交互作用3.3醫(yī)院因素-無菌技術：手術室環(huán)境（空氣含菌量）、器械滅菌效果、外科手消毒規(guī)范執(zhí)行情況等。01-抗菌藥物使用：預防用藥時機不當、選擇不合理、療程過長等。02-術后護理：切口換藥無菌操作不嚴格、引流管管理不當?shù)取?34流行病學數(shù)據(jù)：地域與手術類型的差異我國SSI的流行病學特征呈現(xiàn)明顯地域和手術類型差異。一項納入全國30家三甲醫(yī)院的前瞻性研究顯示：-手術類型：骨科手術（如人工關節(jié)置換術）SSI發(fā)生率最高（3.5%），其次為胃腸手術（2.8%）、婦科手術（1.9%）、心血管手術（0.8%）。-病原菌分布：以革蘭陽性菌為主（占55%-60%），其中金黃色葡萄球菌（尤其是MRSA）占25%-30%；革蘭陰性菌占35%-40%，以大腸埃希菌、銅綠假單胞菌為主；真菌感染占比不足5%，多見于免疫低下或長期使用廣譜抗生素者。-耐藥趨勢：MRSA對苯唑西林的耐藥率達60%以上，大腸埃希菌對第三代頭孢菌素的耐藥率達40%-50%，鮑曼不動菌對碳青霉烯類的耐藥率甚至超過60%，耐藥形勢嚴峻。這些數(shù)據(jù)提示我們，SSI防控需結合手術類型和本地病原菌耐藥特點，制定個體化策略。03圍術期抗菌藥物合理使用：核心原則與實踐策略圍術期抗菌藥物合理使用：核心原則與實踐策略圍術期抗菌藥物合理使用是防控SSI的“利器”，但絕非“萬能鑰匙”。其核心目標是在保證預防效果的前提下，減少不必要的暴露，延緩耐藥產生。基于《抗菌藥物臨床應用指導原則（2015版）》《手術部位感染預防與控制技術指南（2020）》等權威指南，結合臨床實踐經驗，本文從藥物選擇、時機把握、療程控制及特殊人群調整四個方面展開闡述。1合理使用的總原則：循證、精準、個體化圍術期抗菌藥物預防性使用需遵循以下核心原則：-明確指征：并非所有手術均需預防用藥。僅清潔-污染手術、污染手術、骯臟手術及清潔手術中存在明確感染高危因素者（如人工植入物、手術時間長、高齡等）需使用。-循證選擇：根據(jù)手術部位、可能污染的病原菌、藥物抗菌譜及組織穿透力選擇藥物，優(yōu)先覆蓋革蘭陽性菌（尤其是葡萄球菌），兼顧革蘭陰性菌（如腸道手術）。-時機精準：確保手術開始時，切口組織中藥物濃度已達有效抑菌水平（通常為最低抑菌濃度MIC的2倍以上）。-療程適當：預防用藥時間不超過24小時，個別情況（如人工植入物手術）可延長至48小時，避免術后長期使用。2藥物選擇策略：基于手術類型的“靶向”用藥不同手術類型的污染病原菌不同，抗菌藥物選擇需“有的放矢”：2藥物選擇策略：基于手術類型的“靶向”用藥2.1清潔手術-適應證：人工關節(jié)置換術、心臟手術、人工材料植入術、器官移植術等存在高危因素者。-首選藥物：第一代頭孢菌素（如頭孢唑林），因其對革蘭陽性菌（葡萄球菌）抗菌活性強，組織穿透力好（如骨、關節(jié)組織中濃度高）。-替代方案：對頭孢菌素過敏者，可選用克林霉素（針對葡萄球菌）或萬古霉素（如MRSA高發(fā)地區(qū)或患者有MRSA定植史）。-案例警示：一例腹股溝疝修補術患者，因醫(yī)師預防用藥選用第三代頭孢菌素（頭孢曲松），導致腸道革蘭陰性菌過度生長，術后發(fā)生艱難梭菌相關性腹瀉，延長住院時間5天。此案例提示，清潔手術無需覆蓋革蘭陰性菌，盲目升級抗菌譜反而增加風險。2藥物選擇策略：基于手術類型的“靶向”用藥2.2清潔-污染手術03-替代方案：氨芐西林/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦等廣譜β-內酰胺酶抑制劑復合制劑，適用于復雜手術或耐藥菌風險高者。02-首選藥物：第二代頭孢菌素（如頭孢呋辛）或頭孢曲松+甲硝唑，兼顧革蘭陽性菌、革蘭陰性菌及厭氧菌。01-適應證：胃腸道手術、膽道手術、泌尿生殖道手術、經口咽部手術等。04-關鍵點：需確保覆蓋厭氧菌（如腸道手術中的脆弱類桿菌），因厭氧菌感染可導致切口壞死、膿腫等嚴重后果。2藥物選擇策略：基于手術類型的“靶向”用藥2.3污染手術與骯臟手術壹-適應證：開放性創(chuàng)傷、消化道穿孔、膿腫切開引流術等。貳-首選方案：聯(lián)合用藥（如第三代頭孢菌素+甲硝唑），或根據(jù)術中分泌物培養(yǎng)結果調整，治療性使用而非單純預防。叁-療程調整：污染手術可延長至48小時，骯臟手術需根據(jù)感染控制情況決定，必要時轉為長期治療。3用藥時機與療程：把握“黃金窗口”，避免“過度延長”3.3.1時機：術前0.5-1小時，麻醉誘導期給藥預防性抗菌藥物的給藥時機是影響效果的關鍵因素。研究顯示，術前>2小時給藥或術后給藥，SSI風險增加3-4倍；而術前0.5-1小時內給藥，可使切口組織藥物濃度達峰，有效殺滅術中污染的細菌。-特殊情況：若手術時間超過3個半衰期（如頭孢唑林半衰期約1.8小時，手術時間>5.4小時），需術中追加1次劑量，確保術中藥物濃度穩(wěn)定。-急診手術：在完成術前準備的同時，應立即給予抗菌藥物，無需等待實驗室檢查結果。3用藥時機與療程：把握“黃金窗口”，避免“過度延長”3.2療程：24小時內“足程短程”，避免“長期依賴”傳統(tǒng)觀念認為“預防用藥越久越安全”，但大量研究證實，術后超過24小時繼續(xù)使用抗菌藥物，并不能進一步降低SSI風險，反而增加耐藥菌感染、藥物不良反應及醫(yī)療費用。-停藥指征：術后24小時內，若無感染征象（如切口紅腫、滲液、發(fā)熱等），應果斷停藥。-誤區(qū)糾正：部分醫(yī)師認為“引流管未拔需繼續(xù)用抗生素”，但引流管本身并非感染指標，只要切口無感染表現(xiàn)，24小時后即可停藥，引流管護理遵循無菌原則即可。4特殊人群的用藥調整：個體化方案的精細化管理4.1老年患者-生理特點：肝腎功能減退，藥物清除率降低，易蓄積。-調整策略：避免使用腎毒性藥物（如氨基糖苷類），根據(jù)肌酐清除率調整劑量（如頭孢唑林老年患者劑量不超過2g/次，每日2次）；監(jiān)測血藥濃度，避免不良反應。4特殊人群的用藥調整：個體化方案的精細化管理4.2肝腎功能不全者-肝功能不全：主要經肝臟代謝的藥物（如頭孢哌酮）需減量，避免出血風險（因抑制腸道菌群合成維生素K）。-腎功能不全：避免使用主要經腎臟排泄的藥物（如頭孢他啶），或根據(jù)內生肌酐清除率調整劑量；必要時選擇腎臟替代治療（如CRRT）患者適用的藥物（如萬古霉素需監(jiān)測血藥濃度，目標谷濃度10-15μg/mL）。4特殊人群的用藥調整：個體化方案的精細化管理4.3過敏體質患者-青霉素過敏：若為速發(fā)型過敏（皮疹、過敏性休克），禁用頭孢菌素；若為非速發(fā)型（輕度皮疹），可選用克林霉素、氨曲南等。-MRSA感染高風險：如患者有MRSA定植史或醫(yī)院內流行，可預防性使用萬古霉素（15mg/kg，術前1-2小時靜滴），但需注意腎毒性及“紅人綜合征”的預防（緩慢靜滴，聯(lián)用抗組胺藥）。04SSI防控的多維度綜合管理：從術前到術后的全程干預SSI防控的多維度綜合管理：從術前到術后的全程干預抗菌藥物合理使用是SSI防控的重要環(huán)節(jié)，但絕非唯一。真正的“零感染”需要構建“術前-術中-術后”全鏈條、多學科協(xié)同的防控體系。結合國際外科感染學會（SIS）指南及我國實踐經驗，本文從以下四個維度展開闡述。1術前防控：源頭把控，降低風險基線術前準備是防控的第一道關口，需從患者、環(huán)境、藥物三個層面精細管理：1術前防控：源頭把控，降低風險基線1.1患者評估與優(yōu)化-基礎疾病控制：糖尿病者將血糖控制在<10mmol/L；高血壓者血壓穩(wěn)定在160/100mmHg以下；吸煙者術前至少戒煙2周（改善切口血供）；營養(yǎng)不良者術前7天開始腸內營養(yǎng)，補充蛋白質（目標1.2-1.5g/kgd）。01-感染灶篩查與清除：術前檢查皮膚（如癤腫、足癬）、呼吸道（如感冒、咳嗽）、泌尿道（如尿頻、尿急）等潛在感染灶，及時處理；對鼻MRSA定植者，術前2%莫匹羅星軟膏鼻腔涂抹，聯(lián)合氯己定沐浴，降低術中播散風險。02-腸道準備：結直腸手術前需口服不吸收抗生素（如新霉素、甲硝唑）+機械性腸道灌洗，減少腸道菌數(shù)量；但非結直腸手術無需常規(guī)腸道準備，以免導致水電解質紊亂。031術前防控：源頭把控，降低風險基線1.2皮膚準備：從“剃毛”到“備皮”的觀念革新傳統(tǒng)剃毛易損傷皮膚，增加感染風險，現(xiàn)已摒棄。推薦使用備皮器（不損傷表皮）或脫毛cream，術前2小時內完成。對于開腹手術，術前2%氯己定酒精溶液擦拭皮膚2次（作用時間>2分鐘），效果優(yōu)于碘伏。1術前防控：源頭把控，降低風險基線1.3抗菌藥物預給的規(guī)范化術前需完成“三查對”：手術類型與藥物選擇是否匹配？給藥時機是否在術前0.5-1小時？藥物劑量是否符合患者體重（如頭孢唑林1-2g，肥胖者需2g）？通過手術室信息系統(tǒng)（ORIS）設置自動提醒，避免遺漏或延遲。2術中防控：關鍵環(huán)節(jié)的“零容忍”管理術中是細菌污染的高風險期，需通過技術優(yōu)化、環(huán)境控制、體溫管理等措施，最大限度減少細菌定植。2術中防控：關鍵環(huán)節(jié)的“零容忍”管理2.1無菌技術與手術技巧的精細化-外科手消毒：嚴格執(zhí)行“七步洗手法”，使用含醇類手消毒劑（如酒精+氯己定），作用時間≥2分鐘；戴手套前確保雙手干燥，避免手套破損。-無菌單鋪置：切口周圍鋪≥4層無菌單，邊緣下垂≥30cm；手術器械臺距離切口≥15cm，避免人員走動污染。-手術技巧優(yōu)化：輕柔操作，減少組織損傷（電刀功率適中，避免過度燒灼）；徹底止血，避免死腔（必要時放置引流管）；避免術中腸管內容物溢出（胃腸手術中使用切口保護器）；異物（如縫線、止血材料）盡量少用，選擇可吸收材質。2術中防控：關鍵環(huán)節(jié)的“零容忍”管理2.2手術室環(huán)境控制：物理屏障與流程管理-層流凈化：百級層流用于關節(jié)置換、心臟手術等；千級層流用于普外科、婦科手術；萬級層流用于污染手術。術中保持手術室門關閉，減少人員流動（參觀人數(shù)≤3人），避免頻繁走動。-器械滅菌：耐高溫器械首選高壓蒸汽滅菌；不耐高溫器械（如腹腔鏡器械）使用環(huán)氧乙烷或低溫等離子滅菌；急診手術采用快速滅菌（如過氧化氫低溫等離子滅菌），但需確保滅菌效果監(jiān)測合格。2術中防控：關鍵環(huán)節(jié)的“零容忍”管理2.3體溫與血糖的術中管理-術中保溫：低體溫（核心溫度<36℃）導致外周血管收縮，切口組織氧供下降，增加SSI風險30%-40%。推薦使用充氣式保溫毯、加溫輸液器（液體溫度≥37℃），維持核心溫度≥36.5℃。-血糖控制：糖尿病患者術中每30-60分鐘監(jiān)測血糖，目標控制在7.8-10mmol/L，避免低血糖（<4.4mmol/L）或高血糖（>12mmol/L）。3術后防控：延續(xù)性管理的“最后一公里”術后管理是防止感染復燃的關鍵，需關注切口護理、引流管管理、抗菌藥物停用及早期活動。3術后防控：延續(xù)性管理的“最后一公里”3.1切口護理：觀察與處理的“火眼金睛”-日常觀察：術后每日評估切口情況，觀察有無紅腫、滲液、裂開，測量體溫（每4小時1次），警惕感染早期征象（術后3天仍持續(xù)發(fā)熱，切口疼痛加劇）。A-換藥規(guī)范：嚴格無菌操作，換藥器械一人一用一消毒；對滲液較多的切口，避免敷料過緊（影響血供），使用無菌生理鹽水沖洗，必要時拆除部分縫線引流。B-特殊切口處理：脂肪液化切口（較多黃色油樣滲液），需撐開切口，引流壞死組織，定期換藥；感染切口（膿性分泌物）需行細菌培養(yǎng)+藥敏試驗，根據(jù)結果調整抗菌藥物。C3術后防控：延續(xù)性管理的“最后一公里”3.2引流管管理：盡早拔除，減少感染源-引流指征：深部手術（如關節(jié)置換、脾切除術）、滲血較多者放置引流，但淺部切口無需常規(guī)放置。-拔除時機：術后24-48小時內引流量<30mL/d，且顏色清亮，即可拔除；長期留置引流管（如腹腔引流）需定期更換，逆行感染風險高。3術后防控：延續(xù)性管理的“最后一公里”3.3抗菌藥物停用與感染監(jiān)測術后24小時內無感染征象者，堅決停用預防性抗菌藥物；若出現(xiàn)發(fā)熱、切口異常等表現(xiàn)，及時進行血常規(guī)、降鈣素原（PCT）、切口分泌物培養(yǎng)等檢查，明確是否為SSI，避免“經驗性升級”使用廣譜抗生素。3術后防控：延續(xù)性管理的“最后一公里”3.4早期活動與營養(yǎng)支持-早期活動：術后6小時內開始床上活動，24小時內下床行走，促進血液循環(huán)，減少肺部感染、下肢靜脈血栓等并發(fā)癥，間接降低SSI風險。-營養(yǎng)支持：術后24小時內開始腸內營養(yǎng)（如米湯、勻漿膳），逐步過渡到普通飲食；對不能進食者，腸外營養(yǎng)提供熱量25-30kcal/kgd，蛋白質1.2-1.5g/kgd，促進切口愈合。4多學科協(xié)作（MDT）：構建防控合力SSI防控不是外科醫(yī)師的“獨角戲”，需麻醉科、藥學部、感染科、護理部等多學科協(xié)作：-麻醉科：術中體溫管理、液體復蘇優(yōu)化，維持血流動力學穩(wěn)定，保證切口組織灌注。-藥學部：抗菌藥物選擇指導、用藥方案審核、不良反應監(jiān)測，參與MDT會診。-感染科：疑難SSI病例診斷、耐藥菌感染治療、抗菌藥物使用策略制定。-護理部：術前宣教、術后切口護理、出院隨訪，落實各項防控措施。我曾參與一例復雜人工關節(jié)置換術的MDT討論：患者為75歲糖尿病患者，有MRSA定植史，術前藥學部建議使用萬古霉素+頭孢唑林預防，麻醉科制定術中體溫管理方案，護理部負責術后切口氯己定消毒，最終患者未發(fā)生SSI，提前3天出院。此案例充分體現(xiàn)了MDT的優(yōu)勢。05監(jiān)測、反饋與持續(xù)改進：構建SSI防控長效機制監(jiān)測、反饋與持續(xù)改進：構建SSI防控長效機制防控SSI不是一蹴而就，需通過系統(tǒng)監(jiān)測、數(shù)據(jù)反饋和質量改進，形成“評估-干預-再評估”的閉環(huán)管理。1SSI監(jiān)測體系的建立：主動監(jiān)測優(yōu)于被動發(fā)現(xiàn)-監(jiān)測方法：采用主動監(jiān)測（由感染控制專職護士定期查閱病歷、切口評估）與目標性監(jiān)測（針對高風險手術，如關節(jié)置換）相結合，避免漏報。1-病例定義：嚴格按照《醫(yī)院感染診斷標準》，排除術后30天外的感染（如深部器官腔隙感染可延長至1年）。2-數(shù)據(jù)收集：建立SSI數(shù)據(jù)庫，記錄患者基本信息、手術類型、危險因素、感染情況、病原菌及耐藥譜等，為后續(xù)分析提供數(shù)據(jù)支持。32數(shù)據(jù)分析與反饋：從“數(shù)據(jù)”到“行動”-定期分析：每月統(tǒng)計各科室、各手術類型SSI發(fā)生率，與歷史數(shù)據(jù)、目標值（如國家醫(yī)院感染質控中心目標值）對比，找出異常升高點。-根本原因分析（RCA）：對發(fā)生率異常升高的手術或科室，采用“魚骨圖”分析法，從人員、技術、環(huán)境、管理等方面查找原因。例如，某科室骨科手術SSI升高，經RCA發(fā)現(xiàn)是術前備皮時間提前至術前1天（氯己定作用時間不足），通過調整至術前2小時，發(fā)生率從3.5%降至1.8%。-反饋機制：通過科室質控會、醫(yī)院感染簡報等形式，向臨床科室反饋監(jiān)測結果，提出改進建議，對持續(xù)不達標科室進行約談。3持續(xù)質量改進（CQI）：PDCA循環(huán)的實踐應用STEP5STEP4STEP3STEP2STEP1以PDCA（計劃-執(zhí)行-檢查-處理）循環(huán)為框架，持續(xù)優(yōu)化SSI防控策略：-計劃（Plan）：針對監(jiān)測發(fā)現(xiàn)的問題，制定改進計劃（如“降低人工關節(jié)置換術SSI發(fā)生率”項目）。-執(zhí)行（Do）：落實改進措施（如術前氯己定沐浴、術中保溫、藥師介入用藥審核等）。-檢查（Check）：通過監(jiān)測數(shù)據(jù)評估措施效果（如SS