一、前言演講人2025-12-16

目錄01.前言07.健康教育：“防復(fù)發(fā)，重日?！?3.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)

循環(huán)系統(tǒng)疾病解析：感染性心內(nèi)膜炎并發(fā)癥課件01ONE前言

前言站在心臟監(jiān)護(hù)室的走廊里，看著墻上動(dòng)態(tài)更新的患者生命體征屏，我總會(huì)想起去年冬天那個(gè)深夜——急診推來一位高熱39.5℃、意識(shí)模糊的老年患者。他攥著老伴的手反復(fù)說“胸口悶得像壓了塊石頭”，而床頭病歷上“感染性心內(nèi)膜炎”的診斷，讓整個(gè)團(tuán)隊(duì)瞬間進(jìn)入“戰(zhàn)斗狀態(tài)”。感染性心內(nèi)膜炎（InfectiveEndocarditis,IE），這個(gè)被稱為“心臟的隱形殺手”的疾病，近年來隨著人口老齡化、靜脈置管和心臟介入手術(shù)增多，發(fā)病率呈上升趨勢(shì)。我在心血管內(nèi)科工作12年，見過太多患者因忽視早期癥狀延誤治療，最終被心力衰竭、腦栓塞等并發(fā)癥拖入深淵。更令人揪心的是，很多患者甚至家屬在確診時(shí)還困惑：“不就是牙疼拔了顆牙嗎？怎么會(huì)心臟出問題？”

前言這正是我們今天要聚焦的核心——感染性心內(nèi)膜炎的并發(fā)癥。它們不僅是病情惡化的“信號(hào)燈”，更是決定患者預(yù)后的關(guān)鍵。從瓣膜破壞到全身栓塞，從心肌膿腫到腎功能衰竭，每一個(gè)并發(fā)癥都像一張細(xì)密的網(wǎng)，稍有疏漏就可能讓前期治療功虧一簣。作為臨床護(hù)理工作者，我們既要成為“偵察兵”，敏銳捕捉并發(fā)癥的早期跡象；更要做“守護(hù)者”，用專業(yè)護(hù)理為患者筑起防線。02ONE病例介紹

病例介紹記得去年11月，68歲的張師傅被家屬急送入院。他有30年風(fēng)濕性心臟病史，二尖瓣輕度狹窄，平時(shí)規(guī)律服藥，還能遛彎買菜。但10天前因齲齒在社區(qū)診所拔牙后，開始低熱（37.8-38.5℃），自服“感冒藥”無效，3天前突然高熱至39.7℃，伴寒戰(zhàn)、乏力、左側(cè)肢體麻木。急診查體：T39.6℃，P118次/分，R24次/分，BP105/68mmHg；意識(shí)模糊，雙肺底可聞及細(xì)濕啰音；心尖部可聞及3/6級(jí)收縮期吹風(fēng)樣雜音（較前增強(qiáng)）；左手小魚際可見2個(gè)直徑2mm的Osler結(jié)節(jié)（壓痛性紅斑），甲床下有條狀出血；左側(cè)鼻唇溝變淺，左上肢肌力3級(jí)。

病例介紹輔助檢查：血常規(guī)示白細(xì)胞18.2×10?/L（中性粒細(xì)胞89%），C反應(yīng)蛋白128mg/L；血培養(yǎng)（3次，間隔1小時(shí)）提示草綠色鏈球菌陽性；經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖（TTE）見二尖瓣贅生物（12mm×8mm），伴中度關(guān)閉不全；頭顱CT未見出血，左側(cè)基底節(jié)區(qū)低密度影（考慮腦栓塞）。結(jié)合病史、體征及檢查，張師傅被確診為“感染性心內(nèi)膜炎（亞急性）、二尖瓣贅生物、腦栓塞（急性期）、心功能Ⅲ級(jí)”。這個(gè)病例像一面鏡子，清晰折射出感染性心內(nèi)膜炎并發(fā)癥的“多面性”——從局部瓣膜損害到全身栓塞，從心臟功能失代償?shù)缴窠?jīng)系統(tǒng)損傷，環(huán)環(huán)相扣，觸目驚心。03ONE護(hù)理評(píng)估

護(hù)理評(píng)估面對(duì)張師傅這樣的患者，護(hù)理評(píng)估必須“抽絲剝繭”。我?guī)е?zé)任護(hù)士一邊查看病歷，一邊床邊查體，重點(diǎn)從四方面展開：

健康史追溯“張阿姨，叔叔最近有做過洗牙、拔牙或者皮膚破損嗎？”張師傅老伴抹著眼淚回憶：“就上周二拔了顆爛牙，沒當(dāng)回事……”這提示我們，口腔操作是重要誘因（約30%IE與口腔感染有關(guān)）。進(jìn)一步追問，患者有長(zhǎng)期風(fēng)濕性心臟病史，屬于IE高危人群（瓣膜病患者IE風(fēng)險(xiǎn)是常人的10-100倍）；近1月無靜脈用藥史，排除了靜脈藥癮相關(guān)IE。

身體狀況評(píng)估“大爺，能握握我的手嗎？”我輕觸張師傅左手，他皺眉說“使不上勁”。除了左側(cè)肢體肌力下降，體溫持續(xù)39℃以上、心率快、肺底濕啰音（提示肺淤血）、皮膚黏膜體征（Osler結(jié)節(jié)、甲床出血）都是關(guān)鍵線索。特別注意到他主訴“胸口發(fā)悶”，但無劇烈胸痛，需與心肌梗死鑒別——這需要?jiǎng)討B(tài)監(jiān)測(cè)心肌酶譜和心電圖。

輔助檢查解讀血培養(yǎng)是“金標(biāo)準(zhǔn)”，但陽性率受采血時(shí)機(jī)、抗生素使用影響。張師傅在入院前未用抗生素，3次血培養(yǎng)均陽性（草綠色鏈球菌），為精準(zhǔn)治療提供了依據(jù)。TTE發(fā)現(xiàn)二尖瓣贅生物，但因患者肥胖、肺氣多，贅生物細(xì)節(jié)顯示不清，后續(xù)加做經(jīng)食管超聲（TEE）確認(rèn)贅生物活動(dòng)度（擺動(dòng)幅度過大易脫落）及瓣膜反流程度。頭顱CT提示腦栓塞，需警惕出血轉(zhuǎn)化（約10%-20%腦栓塞會(huì)繼發(fā)腦出血）。

心理社會(huì)因素張師傅老伴握著他的手說：“早知道拔牙要吃抗生素，說什么也不讓他去小診所……”言語間滿是自責(zé)；張師傅則反復(fù)問：“我是不是要換心臟瓣膜？會(huì)不會(huì)癱了？”焦慮評(píng)分（GAD-7）達(dá)12分（中度焦慮）。家庭支持系統(tǒng)良好，但對(duì)IE的認(rèn)知幾乎為零，這為后續(xù)健康教育埋下了重點(diǎn)。04ONE護(hù)理診斷

護(hù)理診斷基于評(píng)估，我們列出了5項(xiàng)核心護(hù)理診斷：體溫過高：與草綠色鏈球菌感染引起的全身炎癥反應(yīng)有關(guān)（依據(jù)：T39.6℃，白細(xì)胞及CRP升高）。心輸出量減少：與二尖瓣贅生物導(dǎo)致瓣膜關(guān)閉不全、心臟前負(fù)荷增加有關(guān)（依據(jù)：心率增快、肺底濕啰音、BP偏低）。潛在并發(fā)癥：栓塞（腦/腎/脾/肺）、心力衰竭、感染性動(dòng)脈瘤：與贅生物脫落、瓣膜損害加重、菌血癥播散有關(guān)（依據(jù)：已出現(xiàn)腦栓塞，二尖瓣贅生物活動(dòng)度大）。軀體活動(dòng)障礙：與腦栓塞引起的左側(cè)肢體肌力下降有關(guān)（依據(jù)：左上肢肌力3級(jí)，鼻唇溝變淺）。

護(hù)理診斷焦慮：與疾病進(jìn)展快、擔(dān)心預(yù)后及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)有關(guān)（依據(jù)：GAD-7評(píng)分12分，反復(fù)詢問手術(shù)及后遺癥）。這些診斷不是孤立的——體溫持續(xù)升高會(huì)增加心肌耗氧，加重心輸出量不足；心功能惡化又會(huì)降低全身灌注，增加栓塞風(fēng)險(xiǎn)；而焦慮情緒可能影響患者配合度，形成“惡性循環(huán)”。05ONE護(hù)理目標(biāo)與措施

護(hù)理目標(biāo)與措施針對(duì)診斷，我們制定了“72小時(shí)控溫、7天內(nèi)穩(wěn)定心功能、預(yù)防新栓塞、逐步恢復(fù)肢體功能、緩解焦慮”的階段性目標(biāo)，并細(xì)化為具體措施：

體溫管理：“精準(zhǔn)打擊”感染物理降溫：體溫＞38.5℃時(shí)，予冰袋置于腋窩、腹股溝（避開心前區(qū)），或溫水擦?。ū苊饩凭?，防皮膚刺激）；張師傅因意識(shí)模糊，禁用冷敷前額（防血管收縮加重腦缺血）。監(jiān)測(cè)：每4小時(shí)測(cè)體溫（高熱時(shí)每2小時(shí)），記錄熱型（張師傅為弛張熱，符合IE特點(diǎn)）；同時(shí)觀察寒戰(zhàn)、出汗情況（寒戰(zhàn)期注意保暖，出汗后及時(shí)更換衣被，避免受涼）。藥物協(xié)同：嚴(yán)格按血培養(yǎng)結(jié)果使用青霉素G（1600萬U/日，分4次靜滴），注意現(xiàn)配現(xiàn)用（青霉素易降解）；用藥前詢問過敏史，輸注中監(jiān)測(cè)有無皮疹、瘙癢（警惕遲發(fā)性過敏）。010203

心輸出量維護(hù)：“減輕心臟負(fù)擔(dān)”No.3體位與活動(dòng)：取半臥位（抬高床頭30），減少回心血量；急性期絕對(duì)臥床（張師傅因腦栓塞需被動(dòng)活動(dòng)肢體，防深靜脈血栓）；病情穩(wěn)定后逐步坐起、床邊活動(dòng)（以不出現(xiàn)氣促、心率＞110次/分為限）。容量管理：記錄24小時(shí)出入量（目標(biāo)入量＜出量300-500ml）；限制鈉鹽（＜3g/日），避免肉湯、腌制品；輸液速度控制在20-30滴/分（防急性肺水腫）。用藥觀察：予呋塞米20mg靜推（監(jiān)測(cè)血鉀，防低血鉀誘發(fā)心律失常）；硝酸異山梨酯擴(kuò)血管（監(jiān)測(cè)BP，收縮壓＜90mmHg時(shí)暫停）；同時(shí)觀察有無洋地黃中毒（張師傅未用洋地黃，因二尖瓣關(guān)閉不全時(shí)洋地黃效果有限）。No.2No.1

軀體活動(dòng)障礙干預(yù)：“早康復(fù)，防廢用”231良肢位擺放：左側(cè)上肢外展20，下肢稍屈，足部墊軟枕防垂足；每2小時(shí)翻身拍背（防壓瘡），翻身時(shí)保持頭、頸、軀干在同一軸線（防加重腦損傷）。被動(dòng)運(yùn)動(dòng)：每日3次行左上肢關(guān)節(jié)屈伸、旋轉(zhuǎn)（從近端到遠(yuǎn)端），每次10-15分鐘；下肢做直腿抬高、屈膝運(yùn)動(dòng)（幅度由小到大），同時(shí)按摩肌肉（防萎縮）。主動(dòng)訓(xùn)練：意識(shí)轉(zhuǎn)清后，鼓勵(lì)用右手輔助左手抓握握力球（從10秒/次開始，漸增至1分鐘）；床邊坐起時(shí)練習(xí)抬臀（增強(qiáng)核心肌力）。

心理支持：“共情+科普”雙管齊下情感共鳴：握著張師傅的手說：“我理解您現(xiàn)在又急又怕，換作是我也會(huì)這樣。但我們科治過很多類似患者，只要配合治療，恢復(fù)希望很大?！保ㄓ谩拔覀儭崩嚯x）。知識(shí)賦能：用圖卡講解IE的病因（拔牙后細(xì)菌入血→心臟瓣膜定植）、治療（抗生素需用4-6周）、并發(fā)癥（已發(fā)生腦栓塞，但積極治療可控制）；用手機(jī)播放康復(fù)患者的視頻（“看，李大爺和您情況差不多，現(xiàn)在能自己吃飯遛彎了”）。06ONE并發(fā)癥的觀察及護(hù)理

并發(fā)癥的觀察及護(hù)理張師傅入院第3天，突然出現(xiàn)腰痛、血尿；第5天，護(hù)士巡視時(shí)發(fā)現(xiàn)他右側(cè)瞳孔較左側(cè)大2mm，呼之不應(yīng)——這些都是并發(fā)癥的“警報(bào)”。我們的護(hù)理重點(diǎn)，就是把這些“警報(bào)”消滅在萌芽中。

栓塞：最常見的“隱形炸彈”（發(fā)生率20%-40%）腦栓塞：觀察意識(shí)（從嗜睡到昏迷）、瞳孔（是否等大等圓，對(duì)光反射是否靈敏）、肢體活動(dòng)（有無突然偏癱、口角歪斜）；張師傅入院時(shí)已發(fā)生左側(cè)腦栓塞，需警惕“再栓塞”或“出血轉(zhuǎn)化”（監(jiān)測(cè)血壓＜140/90mmHg，避免用力排便）。腎栓塞：表現(xiàn)為突發(fā)腰痛、血尿、血肌酐升高；張師傅第3天出現(xiàn)腰痛，急查尿常規(guī)示紅細(xì)胞（+++），立即報(bào)告醫(yī)生，予低分子肝素抗凝（需監(jiān)測(cè)APTT），并限制活動(dòng)（防贅生物再次脫落）。脾栓塞：左上腹劇痛、左肩放射痛，腹部B超可見脾梗死灶；護(hù)理時(shí)避免按壓左上腹，觀察有無腹膜刺激征（防脾破裂）。肺栓塞：多見于右心IE（如靜脈藥癮者），表現(xiàn)為突發(fā)胸痛、咯血、呼吸困難；需持續(xù)氧療（維持SpO?＞95%），立即通知醫(yī)生。

心力衰竭：最致命的“終極關(guān)卡”（占死亡原因的50%）觀察要點(diǎn)：呼吸頻率（＞24次/分提示肺淤血）、夜間陣發(fā)性呼吸困難（患者是否需高枕臥位）、尿量（＜400ml/日提示腎灌注不足）、頸靜脈怒張程度（半臥位時(shí)頸靜脈充盈超過鎖骨上緣2cm為陽性）。急救準(zhǔn)備：床旁備利尿劑（呋塞米）、血管擴(kuò)張劑（硝普鈉）、嗎啡（緩解肺水腫引起的焦慮）；一旦出現(xiàn)急性左心衰（端坐呼吸、咳粉紅色泡沫痰），立即予高流量吸氧（6-8L/min，濕化瓶加20%-30%酒精），雙腿下垂減少回心血量。

其他并發(fā)癥：“細(xì)節(jié)決定成敗”心肌膿腫：多見于金黃色葡萄球菌感染，表現(xiàn)為持續(xù)高熱、心臟雜音變化（新出現(xiàn)的雜音或原有雜音增強(qiáng)）；需動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)超聲心動(dòng)圖（TEE更敏感），必要時(shí)請(qǐng)心外科會(huì)診。感染性動(dòng)脈瘤：好發(fā)于腦動(dòng)脈、腹主動(dòng)脈，破裂風(fēng)險(xiǎn)高；若患者出現(xiàn)劇烈頭痛（警惕腦動(dòng)脈瘤）、腹痛（警惕腹主動(dòng)脈瘤），需立即行CT血管造影（CTA），絕對(duì)臥床，避免用力。07ONE健康教育：“防復(fù)發(fā)，重日常”

健康教育：“防復(fù)發(fā)，重日?！睆垘煾挡∏榉€(wěn)定后，我們把健康教育重點(diǎn)從“治療配合”轉(zhuǎn)向“長(zhǎng)期管理”。我拿著自制的“IE患者手冊(cè)”，逐條和他及家屬講解：

疾病認(rèn)知：“知其然更要知其所以然”“大爺，您的病是因?yàn)榘窝罆r(shí)口腔里的細(xì)菌跑到血液里，在心臟瓣膜上‘安了家’，形成了贅生物。這些贅生物就像‘小泥團(tuán)’，一活動(dòng)就可能掉下來，堵在腦、腎這些地方。所以，以后任何小手術(shù)（比如洗牙、補(bǔ)牙）都要告訴醫(yī)生您有心臟病史，提前用抗生素預(yù)防。”

用藥指導(dǎo)：“一顆藥都不能少”“青霉素要打滿6周，即使燒退了、感覺好了也得繼續(xù)。如果漏打，細(xì)菌可能‘卷土重來’，到時(shí)候贅生物更大，更危險(xiǎn)?；丶液笠浻盟幦沼?，包括時(shí)間、劑量、有無皮疹（過敏）、黑便（警惕消化道出血，可能是抗生素副作用）。”

自我監(jiān)測(cè)：“身體的‘小信號(hào)’要重視”“出院后要每天測(cè)體溫（早上8點(diǎn)、下午4點(diǎn)各一次），如果超過37.5℃，或者出現(xiàn)頭痛、胸痛、腰痛、肢體麻木，哪怕一點(diǎn)點(diǎn)，也要馬上來醫(yī)院。還要注意看指甲（有無新的出血點(diǎn)）、手掌（有無新的紅斑結(jié)節(jié)），這些都是細(xì)菌活動(dòng)的跡象。”

生活方式：“細(xì)節(jié)里藏著健康”“吃飯要清淡，鹽少放（每天不超過一啤酒蓋），水別喝太多（每天1500ml左右，包括湯和粥）。刷牙要用軟毛牙刷，避免牙齦出血（細(xì)菌容易從傷口跑進(jìn)去）?；顒?dòng)要慢慢來，散步10分鐘/次，一天2-3次，以不喘氣為度?！?8ONE總結(jié)

總結(jié)送走張師傅那天，他扶著助行器在病房里走了一圈，笑著說：“護(hù)士，我現(xiàn)在能自己端碗吃飯了！”看著他左側(cè)肢體肌力從3級(jí)恢復(fù)到4級(jí)，二尖