一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)急救醫(yī)學(xué)關(guān)鍵技能：現(xiàn)場(chǎng)檢傷分類課件01前言前言2021年7月的一個(gè)雨夜，我作為急救中心的護(hù)理組長(zhǎng)，被緊急調(diào)往某高速連環(huán)車禍現(xiàn)場(chǎng)。雨幕里，12輛車首尾相接，金屬扭曲的聲響混著傷者的呻吟，現(xiàn)場(chǎng)像被揉皺的拼圖——有老人抱著斷腿坐在護(hù)欄邊，有年輕媽媽懷里的嬰兒在哭，還有駕駛座上的小伙子被方向盤卡住，鮮血順著下巴滴在安全帶扣上。那時(shí)我懷里抱著急救包，卻第一次如此強(qiáng)烈地意識(shí)到：在有限的醫(yī)療資源和時(shí)間壓力下，“先救誰(shuí)”比“怎么救”更能決定生死?，F(xiàn)場(chǎng)檢傷分類（Triage），這個(gè)教科書上的專業(yè)術(shù)語(yǔ)，在那一刻成了連接希望與絕望的橋。它不是冰冷的分類標(biāo)簽，而是用科學(xué)的方法為每個(gè)生命計(jì)算“生存機(jī)會(huì)”：哪些人需要立即干預(yù)？哪些人可以暫緩處理？哪些人即使全力搶救也可能無(wú)法挽回？從那以后，我參與過地震、踩踏、化工泄漏等20余起重大突發(fā)事件救援，愈發(fā)深刻地體會(huì)到：檢傷分類是急救醫(yī)學(xué)的“導(dǎo)航系統(tǒng)”，它讓混亂的現(xiàn)場(chǎng)有了秩序，讓有限的資源發(fā)揮最大效能，更讓每個(gè)傷者感受到——即使在最危急的時(shí)刻，他的生命依然被認(rèn)真評(píng)估、鄭重對(duì)待。02病例介紹病例介紹就用我最難忘的那次高速車禍現(xiàn)場(chǎng)舉例吧。當(dāng)晚21:30，120指揮中心接報(bào)：G15高速K890段發(fā)生7車連環(huán)追尾，初步統(tǒng)計(jì)有15名傷員。我們到達(dá)時(shí)，現(xiàn)場(chǎng)已被交警封鎖，但雨勢(shì)太大，應(yīng)急燈在雨霧里暈成一片模糊的光斑。我打著手電筒逐一查看傷員，記錄下關(guān)鍵信息：傷員A：男性，30歲，自駕小車，被甩出車外，意識(shí)模糊（GCS評(píng)分10分），左側(cè)顳部頭皮裂傷（活動(dòng)性出血），左大腿畸形（骨擦音陽(yáng)性），呼吸28次/分（淺快），脈搏120次/分（細(xì)弱），血壓85/50mmHg；傷員B：女性，6歲，乘坐SUV，被母親護(hù)在懷里，主訴“喘不上氣”，可見胸骨區(qū)皮膚淤青，呼吸35次/分（三凹征陽(yáng)性），聽診雙肺呼吸音減弱，未及明顯濕啰音；病例介紹傷員C：男性，65歲，騎電動(dòng)三輪車被卷入，左小腿完全離斷（斷端出血已被路人用毛巾加壓包扎），意識(shí)清楚（GCS15分），呼吸20次/分，脈搏90次/分，血壓130/80mmHg；傷員D：女性，42歲，大客車乘客，坐在最后一排，無(wú)明顯外傷，主訴“頭痛、惡心”，GCS15分，呼吸18次/分，脈搏78次/分，血壓120/75mmHg；還有3名傷員已無(wú)自主呼吸（瞳孔散大固定），現(xiàn)場(chǎng)心電圖呈直線。這些信息像一張復(fù)雜的網(wǎng)，需要快速理清優(yōu)先級(jí)——這就是檢傷分類的起點(diǎn)。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估站在雨里，我必須在5分鐘內(nèi)完成對(duì)15名傷員的初步評(píng)估。護(hù)理評(píng)估是檢傷分類的“數(shù)據(jù)采集器”，它需要兼顧“速度”與“準(zhǔn)確性”，就像給每個(gè)生命做一次“快速體檢”。現(xiàn)場(chǎng)環(huán)境評(píng)估首先評(píng)估的是“安全”——這是所有急救的前提。當(dāng)時(shí)雨還在下，地面有油污，部分車輛油箱泄漏（能聞到汽油味），后方100米處有一輛裝載化學(xué)品的貨車（標(biāo)識(shí)為“氨水”）。我們立即協(xié)同交警擴(kuò)大警戒區(qū)，要求消防對(duì)泄漏點(diǎn)進(jìn)行稀釋，同時(shí)用反光錐引導(dǎo)救護(hù)車從側(cè)方進(jìn)入，避免二次傷害。傷員快速評(píng)估按照國(guó)際通用的“ABC法則”（Airway氣道、Breathing呼吸、Circulation循環(huán)），結(jié)合“AVPU意識(shí)評(píng)估法”（Alert清醒、Verbal言語(yǔ)刺激反應(yīng)、Pain疼痛刺激反應(yīng)、Unresponsive無(wú)反應(yīng)），對(duì)每個(gè)傷員進(jìn)行分級(jí)：氣道（A）：重點(diǎn)觀察是否存在梗阻（如舌后墜、異物、血腫壓迫）。傷員B（6歲女童）雖能說話，但呼吸時(shí)胸骨上窩凹陷明顯，提示上呼吸道可能有隱性梗阻；呼吸（B）：關(guān)注頻率（正常12-20次/分）、深度、對(duì)稱性及氧合情況。傷員A呼吸28次/分（代償期），傷員B呼吸35次/分（失代償早期）；循環(huán)（C）：觸摸橈動(dòng)脈/頸動(dòng)脈搏動(dòng)（頻率、強(qiáng)弱），觀察皮膚顏色（蒼白/發(fā)紺）、溫度（濕冷提示休克）。傷員A脈搏細(xì)弱、血壓下降，符合休克早期表現(xiàn)；傷員快速評(píng)估意識(shí)（AVPU）：傷員A對(duì)疼痛刺激有反應(yīng)（GCS10分），傷員C完全清醒（GCS15分），3名無(wú)反應(yīng)者已臨床死亡。傷情分類標(biāo)準(zhǔn)結(jié)合《國(guó)際檢傷分類指南（2020）》，采用“四色分類法”（紅、黃、綠、黑）對(duì)傷員進(jìn)行標(biāo)記：紅色（立即處理）：威脅生命的損傷，需10分鐘內(nèi)干預(yù)。傷員A（失血性休克+開放性顱腦損傷）、傷員B（呼吸衰竭）符合標(biāo)準(zhǔn)；黃色（延遲處理）：嚴(yán)重但無(wú)立即生命危險(xiǎn)，需30分鐘內(nèi)處理。傷員C（創(chuàng)傷性截肢，出血已控制）屬于此類；綠色（輕傷）：僅需基本處理或觀察。傷員D（疑似腦震蕩）標(biāo)記為綠色；黑色（死亡或?yàn)l死）：3名無(wú)自主呼吸、瞳孔散大的傷員標(biāo)記為黑色。評(píng)估過程中，我始終保持“動(dòng)態(tài)觀察”——比如給傷員A扎止血帶時(shí)，發(fā)現(xiàn)他原本能呻吟，現(xiàn)在對(duì)呼喚無(wú)反應(yīng)（GCS降至8分），這提示顱內(nèi)出血加重，必須立即調(diào)整優(yōu)先級(jí)。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷護(hù)理診斷是檢傷分類的“問題定位儀”，它需要從評(píng)估數(shù)據(jù)中提煉出最關(guān)鍵的護(hù)理問題。結(jié)合本次病例，主要診斷如下：低效性呼吸型態(tài)（與胸部損傷、氣道梗阻有關(guān)）對(duì)應(yīng)傷員B：6歲女童因胸骨區(qū)外傷導(dǎo)致呼吸費(fèi)力（三凹征陽(yáng)性），呼吸頻率增快（35次/分），聽診呼吸音減弱，提示可能存在張力性氣胸或肺挫傷。體液不足（與創(chuàng)傷性出血導(dǎo)致低血容量有關(guān)）對(duì)應(yīng)傷員A：左顳部裂傷活動(dòng)性出血+左大腿骨折（隱性失血），表現(xiàn)為血壓下降（85/50mmHg）、脈搏細(xì)速（120次/分）、皮膚濕冷，符合失血性休克早期。急性疼痛（與骨折、軟組織損傷有關(guān)）對(duì)應(yīng)傷員C：左小腿離斷傷（斷端神經(jīng)暴露），雖意識(shí)清醒，但主訴“疼得受不了”，疼痛評(píng)分（NRS）8分（重度疼痛）。有受傷的危險(xiǎn)（與意識(shí)障礙、現(xiàn)場(chǎng)環(huán)境不安全有關(guān)）對(duì)應(yīng)傷員A：GCS評(píng)分8分（意識(shí)模糊），存在墜床/二次損傷風(fēng)險(xiǎn)；現(xiàn)場(chǎng)地面濕滑、車輛碎片多，需加強(qiáng)保護(hù)。潛在并發(fā)癥：多器官功能障礙（與嚴(yán)重創(chuàng)傷、休克有關(guān)）所有紅色標(biāo)記傷員（A、B）均存在此風(fēng)險(xiǎn)，需警惕休克進(jìn)展導(dǎo)致的腎、肺等器官損傷。這些診斷不是孤立的，比如“體液不足”會(huì)加重“低效性呼吸型態(tài)”（休克導(dǎo)致組織缺氧，進(jìn)一步增加呼吸負(fù)擔(dān)），需要綜合干預(yù)。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)是檢傷分類的“行動(dòng)指南”，它需要將抽象的“優(yōu)先級(jí)”轉(zhuǎn)化為具體的“操作步驟”。結(jié)合病例，我們制定了“分階段、重協(xié)作”的目標(biāo)與措施：首要目標(biāo)：維持生命體征（0-10分鐘）措施：對(duì)紅色傷員（A、B）實(shí)施“優(yōu)先處理”：-傷員B：立即開放氣道（用口咽通氣管），高流量吸氧（10L/min），觸診胸部（未及皮下氣腫），聽診右肺呼吸音消失（確診右側(cè)張力性氣胸），立即用16G靜脈穿刺針在右鎖骨中線第2肋間穿刺排氣（“嗤”的一聲，女童哭聲變響，呼吸頻率降至30次/分）；-傷員A：壓迫顳部傷口止血（用無(wú)菌紗布+加壓包扎），左大腿骨折臨時(shí)固定（用夾板+三角巾），建立2條靜脈通路（上肢貴要靜脈+下肢大隱靜脈），快速輸注乳酸林格液（500ml/15分鐘），同時(shí)抽血備血（血紅蛋白78g/L，需緊急輸注紅細(xì)胞）。次要目標(biāo)：控制傷情進(jìn)展（10-30分鐘）措施：對(duì)黃色傷員（C）：評(píng)估斷端包扎（毛巾已被血液浸透，需更換無(wú)菌敷料+彈力繃帶加壓），檢查遠(yuǎn)端血運(yùn)（足背動(dòng)脈可觸及，皮膚溫度正常），給予鎮(zhèn)痛（肌注哌替啶50mg），同時(shí)心理安撫（“爺爺，我們馬上送您去醫(yī)院接腿，疼的時(shí)候就抓我的手”）；對(duì)綠色傷員（D）：轉(zhuǎn)移至安全區(qū)域，監(jiān)測(cè)生命體征（每5分鐘一次），觀察有無(wú)嘔吐、意識(shí)改變（排除顱內(nèi)遲發(fā)性出血），給予冰袋冷敷頭部（減輕腫脹）。支持目標(biāo)：預(yù)防二次傷害（貫穿全程）措施：為意識(shí)模糊的傷員A加用頸托（排除頸椎損傷前避免搬動(dòng)），放置在硬質(zhì)擔(dān)架上；現(xiàn)場(chǎng)設(shè)置“傷員轉(zhuǎn)運(yùn)區(qū)”（遠(yuǎn)離泄漏點(diǎn)、車輛殘骸），用反光條標(biāo)記路徑，避免轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)摔倒；與司機(jī)溝通救護(hù)車行駛路線（避開擁堵，選擇最近的創(chuàng)傷中心），提前通知接收醫(yī)院“2名重傷員、1名中等傷、1名輕傷”。整個(gè)過程中，我不斷重復(fù)“評(píng)估-干預(yù)-再評(píng)估”的循環(huán)。比如給傷員A補(bǔ)液后，他的血壓升至95/60mmHg，脈搏降至105次/分，說明液體復(fù)蘇有效；但傷員B在排氣后仍有呼吸費(fèi)力（頻率28次/分），需警惕肺挫傷，轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)需攜帶便攜式呼吸機(jī)。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理檢傷分類不是“貼完標(biāo)簽就結(jié)束”，而是“動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)的開始”。在轉(zhuǎn)運(yùn)和后續(xù)救治中，我們重點(diǎn)關(guān)注以下并發(fā)癥：延遲性出血多見于骨折、閉合性內(nèi)臟損傷（如脾破裂）。傷員A雖表面出血控制，但左大腿腫脹進(jìn)行性加重（提示股動(dòng)脈損傷），轉(zhuǎn)運(yùn)途中需每10分鐘觀察肢端血運(yùn)（甲床充盈時(shí)間從5秒縮短至3秒，說明血供改善），同時(shí)監(jiān)測(cè)血紅蛋白（從78g/L升至85g/L，仍需繼續(xù)輸血）。急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）多見于胸部外傷或休克患者。傷員B在入院后6小時(shí)出現(xiàn)進(jìn)行性低氧（SpO?從95%降至88%），聽診雙肺濕啰音，胸片提示“白肺”，立即予機(jī)械通氣（PEEP8cmH?O），這要求我們?cè)诂F(xiàn)場(chǎng)就記錄“呼吸頻率、氧合情況”，為后續(xù)診斷提供依據(jù)。擠壓綜合征雖本例無(wú)擠壓傷，但在地震等災(zāi)害中常見。其典型表現(xiàn)為“少尿（<400ml/24h）、肌紅蛋白尿（尿液呈茶色）、高血鉀”，現(xiàn)場(chǎng)需記錄受壓時(shí)間、肢體腫脹程度，轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)告知醫(yī)生“預(yù)防腎損傷”。心理應(yīng)激反應(yīng)兒童（傷員B）和老年人（傷員C）是高危人群。女童在轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)一直抓著我的手問“媽媽呢”，我一邊聯(lián)系她母親（在另一輛救護(hù)車，無(wú)重傷），一邊用玩具熊分散她注意力；老爺爺則反復(fù)說“腿沒了，活不成了”，我握著他的手說：“現(xiàn)在醫(yī)學(xué)發(fā)達(dá)，裝了假肢還能走路，您孫女還等您接她放學(xué)呢?！边@些看似“非專業(yè)”的安撫，其實(shí)是預(yù)防創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙（PTSD）的重要措施。07健康教育健康教育檢傷分類的終極目標(biāo)，是讓更多人在危機(jī)中“活下來”。因此，健康教育需覆蓋兩類人群：救援人員：提升“精準(zhǔn)分類”能力培訓(xùn)重點(diǎn)：掌握“四色分類法”的核心標(biāo)準(zhǔn)（如呼吸頻率>30次/分=紅色），避免“憑感覺”分類；練習(xí)“快速評(píng)估”技巧（30秒內(nèi)完成ABC+AVPU），用模擬人進(jìn)行“多傷員場(chǎng)景”演練（如同時(shí)處理5名傷員）；學(xué)習(xí)“動(dòng)態(tài)評(píng)估”思維——比如一個(gè)看似“綠色”的傷員，可能因內(nèi)出血在10分鐘后轉(zhuǎn)為“紅色”，需反復(fù)檢查。公眾：普及“自救互救”知識(shí)宣傳要點(diǎn)：識(shí)別“重傷信號(hào)”：意識(shí)不清、呼吸費(fèi)力（三凹征）、大出血（血液噴射/浸透衣物）、肢體畸形（骨頭外露），這些情況需立即呼救；掌握“基礎(chǔ)操作”：-止血：直接壓迫（用干凈布料）加壓包扎止血帶（僅用于肢體動(dòng)脈出血，標(biāo)記時(shí)間）；-固定：用木板/雜志固定骨折部位（避免移動(dòng)斷端）；-氣道開放：昏迷者取側(cè)臥位（防止舌后墜）；避免“錯(cuò)誤做法”：比如用繩子直接扎止血帶（可能損傷神經(jīng)）、隨意搬動(dòng)頸椎受傷者（可能導(dǎo)致截癱）、給意識(shí)不清者喂水（可能窒息）。公眾：普及“自救互救”知識(shí)去年我在社區(qū)做急救培訓(xùn)時(shí)，有位阿姨拉著我的手說：“上次小區(qū)電梯墜梯，我用您教的‘壓迫止血法’幫鄰居止住了頭出血，現(xiàn)在想想還后怕，但幸虧學(xué)了。”那一刻我明白：健康教育不是“紙上談兵”，而是給每個(gè)普通人一把“救命的鑰匙”。08總結(jié)總結(jié)從2021年的雨夜到現(xiàn)在，我參與的每一次救援都在驗(yàn)證一個(gè)真理：現(xiàn)場(chǎng)檢傷分類是“用科學(xué)分配希望”的藝術(shù)。它需要護(hù)理人員既有“快速判斷”的專業(yè)能力，又有“敬畏生命”的人文情懷——紅色標(biāo)簽不是“優(yōu)先”的特權(quán)，而是“生存機(jī)會(huì)最大”的責(zé)任；黑色標(biāo)簽不是“放棄”的冷漠，而是“資源有限”下的無(wú)奈。記得