一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)外科基本技能圖譜：創(chuàng)傷外科機(jī)器人課件01前言前言我至今記得第一次接觸創(chuàng)傷外科機(jī)器人時(shí)的場(chǎng)景——那是2021年深秋的一個(gè)清晨，手術(shù)室的無(wú)影燈下，機(jī)械臂泛著冷光，主刀醫(yī)生坐在控制臺(tái)前，手指輕觸操作桿，3D視野里的骨折斷端被精準(zhǔn)復(fù)位。作為跟隨手術(shù)多年的創(chuàng)傷外科護(hù)士，我曾見(jiàn)證過(guò)從傳統(tǒng)開放手術(shù)到腔鏡微創(chuàng)的跨越，但這一次，當(dāng)機(jī)械臂以0.1毫米的精度避開重要神經(jīng)血管、完成螺釘置入時(shí)，我意識(shí)到：創(chuàng)傷外科的“精準(zhǔn)時(shí)代”真的來(lái)了。創(chuàng)傷外科的核心挑戰(zhàn)，在于處理復(fù)雜、高能量損傷時(shí)的“穩(wěn)”與“準(zhǔn)”。骨盆骨折、髖臼骨折、多發(fā)四肢骨折……這些患者往往合并血管神經(jīng)損傷，傳統(tǒng)手術(shù)依賴醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)，術(shù)中X線暴露多，術(shù)后恢復(fù)慢。而機(jī)器人輔助系統(tǒng)通過(guò)術(shù)前三維建模、術(shù)中實(shí)時(shí)導(dǎo)航，將“經(jīng)驗(yàn)主導(dǎo)”轉(zhuǎn)化為“數(shù)據(jù)驅(qū)動(dòng)”，不僅縮短了手術(shù)時(shí)間，更將并發(fā)癥率降低了30%以上（據(jù)《中華創(chuàng)傷雜志》2022年多中心研究數(shù)據(jù)）。但技術(shù)革新也對(duì)護(hù)理工作提出了新要求——從術(shù)前機(jī)器人設(shè)備的調(diào)試配合，到術(shù)中體位的精準(zhǔn)固定，再到術(shù)后機(jī)器人相關(guān)并發(fā)癥的觀察，每個(gè)環(huán)節(jié)都需要護(hù)理團(tuán)隊(duì)“多懂一層、細(xì)做一分”。前言今天，我將以一例典型的“機(jī)器人輔助骨盆骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)”病例為線索，結(jié)合6年臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，與大家分享創(chuàng)傷外科機(jī)器人手術(shù)的全流程護(hù)理要點(diǎn)。02病例介紹病例介紹患者張某，男，35歲，建筑工人，2023年5月12日因“車禍致全身多處疼痛2小時(shí)”急診入院。主訴：被貨車撞擊左側(cè)髖部，當(dāng)場(chǎng)無(wú)法站立，左髖部劇烈疼痛，伴頭暈、惡心。查體：T36.8℃，P105次/分，R20次/分，BP105/65mmHg；神志清楚，痛苦面容，左髖部腫脹明顯，局部壓痛（+++），軸向叩擊痛（+），左下肢短縮約2cm，活動(dòng)受限；雙下肢皮膚感覺(jué)對(duì)稱，足背動(dòng)脈搏動(dòng)可及。輔助檢查：骨盆CT三維重建提示“左側(cè)髖臼后壁骨折（Letournel分類），伴髖關(guān)節(jié)后脫位；骨盆前后環(huán)未見(jiàn)明顯分離移位”；血常規(guī)示Hb120g/L（術(shù)前未輸血）；凝血功能、肝腎功能未見(jiàn)異常。病例介紹手術(shù)指征：患者為高能量損傷，髖臼后壁骨折塊＞20%關(guān)節(jié)面，合并髖關(guān)節(jié)脫位，需解剖復(fù)位以避免創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎；患者年輕、活動(dòng)需求高，傳統(tǒng)開放手術(shù)需廣泛暴露，易損傷臀上血管神經(jīng)，故選擇“機(jī)器人輔助下髖臼后壁骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)”。5月15日，在腰硬聯(lián)合麻醉+全身麻醉復(fù)合下，手術(shù)團(tuán)隊(duì)使用某國(guó)產(chǎn)骨科手術(shù)機(jī)器人完成手術(shù)：術(shù)前通過(guò)CT數(shù)據(jù)構(gòu)建三維模型，規(guī)劃螺釘路徑；術(shù)中機(jī)器人臂定位誤差＜0.5mm，僅作3cm小切口即完成骨折復(fù)位及2枚空心螺釘固定，手術(shù)總耗時(shí)75分鐘（傳統(tǒng)手術(shù)約120分鐘），術(shù)中出血約80ml（傳統(tǒng)手術(shù)約150ml）。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估針對(duì)機(jī)器人手術(shù)的特殊性，護(hù)理評(píng)估需貫穿“術(shù)前-術(shù)中-術(shù)后”全周期，重點(diǎn)關(guān)注“人機(jī)協(xié)同”與“患者安全”的雙重需求。術(shù)前評(píng)估：從“患者狀態(tài)”到“設(shè)備狀態(tài)”生理評(píng)估：除常規(guī)生命體征、疼痛評(píng)分（NRS8分）、營(yíng)養(yǎng)狀況外，需重點(diǎn)評(píng)估骨折部位皮膚條件（左髖部無(wú)開放性傷口，無(wú)張力性水皰）、下肢血管神經(jīng)功能（足背動(dòng)脈搏動(dòng)、足趾活動(dòng)及感覺(jué)正常），為術(shù)中體位擺放（需極度外旋髖部）提供依據(jù)。心理評(píng)估：患者因“機(jī)器人手術(shù)”的陌生感表現(xiàn)出明顯焦慮（SAS評(píng)分52分），反復(fù)詢問(wèn)“機(jī)器人會(huì)不會(huì)出錯(cuò)”“切口這么小能固定住嗎”，需針對(duì)性疏導(dǎo)。設(shè)備評(píng)估：這是傳統(tǒng)手術(shù)無(wú)需關(guān)注的環(huán)節(jié)。需檢查機(jī)器人主機(jī)、機(jī)械臂、光學(xué)追蹤系統(tǒng)的運(yùn)行狀態(tài)（如攝像頭校準(zhǔn)是否達(dá)標(biāo)、機(jī)械臂活動(dòng)范圍有無(wú)障礙）；確認(rèn)術(shù)前CT數(shù)據(jù)已準(zhǔn)確導(dǎo)入導(dǎo)航系統(tǒng)，螺釘路徑規(guī)劃與主刀醫(yī)生意圖一致（需與手術(shù)醫(yī)生雙人核對(duì)）。術(shù)中評(píng)估：“動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)”與“應(yīng)急配合”患者取右側(cè)臥位，左髖部墊高30，患側(cè)下肢通過(guò)牽引架固定（需注意牽引力度，避免過(guò)度牽拉損傷坐骨神經(jīng)）。術(shù)中護(hù)理重點(diǎn)：機(jī)器人運(yùn)行狀態(tài)：密切觀察機(jī)械臂運(yùn)動(dòng)軌跡是否與規(guī)劃路徑一致，若出現(xiàn)“卡阻”或“偏移”（多因患者體位變動(dòng)導(dǎo)致光學(xué)追蹤標(biāo)記點(diǎn)移位），需立即提醒醫(yī)生暫停操作，重新校準(zhǔn)?；颊呱w征：因手術(shù)體位壓迫，需每15分鐘評(píng)估一次受壓部位皮膚（如右肩、右膝）有無(wú)發(fā)紅；監(jiān)測(cè)血?dú)夥治觯ㄩL(zhǎng)時(shí)間側(cè)臥位可能影響呼吸循環(huán)），本例患者術(shù)中SpO?始終＞98%，BP穩(wěn)定在110-120/65-75mmHg。無(wú)菌屏障維護(hù)：機(jī)器人機(jī)械臂需套無(wú)菌保護(hù)套，護(hù)理人員需注意避免術(shù)中調(diào)整臂部位置時(shí)污染術(shù)野（本例手術(shù)中因機(jī)械臂角度微調(diào)，我協(xié)助醫(yī)生重新鋪巾1次）。術(shù)后評(píng)估：“功能恢復(fù)”與“機(jī)器人相關(guān)并發(fā)癥”即刻評(píng)估：返回病房后30分鐘內(nèi)完成：意識(shí)狀態(tài)（清醒）、切口滲血（敷料干燥，無(wú)活動(dòng)性出血）、引流管（本例未放置引流）、下肢感覺(jué)運(yùn)動(dòng)（左足背伸、跖屈正常，痛覺(jué)對(duì)稱）、足背動(dòng)脈搏動(dòng)（與術(shù)前一致）。動(dòng)態(tài)評(píng)估：術(shù)后24小時(shí)內(nèi)每2小時(shí)評(píng)估一次：疼痛評(píng)分（NRS4分，口服塞來(lái)昔布后降至2分）、切口周圍皮膚溫度（無(wú)紅腫熱痛）、下肢周徑（左大腿中上1/3周徑較右側(cè)增粗1cm，考慮術(shù)后反應(yīng)性腫脹）。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，結(jié)合NANDA護(hù)理診斷標(biāo)準(zhǔn)，本例患者的核心問(wèn)題可歸納為：01焦慮：與對(duì)機(jī)器人手術(shù)的認(rèn)知不足、擔(dān)心手術(shù)效果有關(guān)（依據(jù)：SAS評(píng)分52分，反復(fù)詢問(wèn)手術(shù)細(xì)節(jié)）。03潛在并發(fā)癥：深靜脈血栓（DVT）：與創(chuàng)傷后高凝狀態(tài)、術(shù)后活動(dòng)受限有關(guān)（依據(jù)：骨盆骨折為DVT高危因素，Caprini評(píng)分6分）。05急性疼痛：與髖臼骨折創(chuàng)傷、手術(shù)切口有關(guān)（依據(jù)：NRS評(píng)分8分→術(shù)后4分）。02有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與術(shù)中長(zhǎng)時(shí)間側(cè)臥位、機(jī)器人機(jī)械臂壓迫有關(guān)（依據(jù)：術(shù)中右肩皮膚受壓發(fā)紅）。04知識(shí)缺乏：缺乏機(jī)器人手術(shù)后康復(fù)鍛煉、體位管理的相關(guān)知識(shí)（依據(jù)：患者詢問(wèn)“能不能翻身”“什么時(shí)候能走路”）。0605護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)需緊扣診斷，以“可量化、可操作”為原則，措施需體現(xiàn)“機(jī)器人手術(shù)”的特異性。目標(biāo)1：術(shù)后24小時(shí)內(nèi)疼痛評(píng)分≤3分措施：①多模式鎮(zhèn)痛：術(shù)前30分鐘口服塞來(lái)昔布200mg（超前鎮(zhèn)痛）；術(shù)后使用靜脈鎮(zhèn)痛泵（舒芬太尼100μg+托烷司瓊5mg+生理鹽水100ml，2ml/h）；疼痛評(píng)分＞3分時(shí)，加用帕瑞昔布40mg靜注（本例術(shù)后6小時(shí)NRS4分，追加1次）。②非藥物干預(yù)：指導(dǎo)患者聽(tīng)輕音樂(lè)分散注意力，協(xié)助調(diào)整舒適體位（患側(cè)下肢墊軟枕，保持髖關(guān)節(jié)輕度外展）。目標(biāo)2：術(shù)前焦慮SAS評(píng)分降至45分以下護(hù)理目標(biāo)與措施措施：①認(rèn)知干預(yù)：用3D模型向患者展示機(jī)器人手術(shù)流程（“您看，機(jī)器人的機(jī)械臂就像醫(yī)生的‘延長(zhǎng)手’，能更準(zhǔn)地避開神經(jīng)血管”）；播放同類手術(shù)康復(fù)視頻（某患者術(shù)后3天拄拐行走的畫面）。②情感支持：術(shù)中安排巡回護(hù)士握患者左手（麻醉前），告知“我會(huì)一直守在您身邊”；術(shù)后返回病房時(shí)第一時(shí)間說(shuō)“手術(shù)很順利，螺釘位置特別好”（本例患者術(shù)前SAS評(píng)分降至42分）。目標(biāo)3：住院期間皮膚無(wú)壓瘡發(fā)生措施：①術(shù)中防護(hù)：在右肩、右膝等受壓部位墊硅膠減壓貼，每30分鐘輕抬患者身體5秒（因手術(shù)僅75分鐘，未發(fā)生壓紅加重）。②術(shù)后翻身：術(shù)后6小時(shí)可軸線翻身（保持髖關(guān)節(jié)與軀干同一平面），每2小時(shí)一次，翻身時(shí)避開手術(shù)切口，受壓部位涂抹賽膚潤(rùn)保護(hù)。目標(biāo)4：住院期間無(wú)DVT發(fā)生（下肢周徑差＜2cm，無(wú)腫脹、疼痛）措施：①機(jī)械預(yù)防：術(shù)后6小時(shí)開始使用氣壓治療（每日2次，每次30分鐘），指導(dǎo)踝泵運(yùn)動(dòng)（每小時(shí)5分鐘，背伸-跖屈-內(nèi)翻-外翻）。②藥物預(yù)防：術(shù)后12小時(shí)開始皮下注射低分子肝素4000IU（本例患者術(shù)后3天下肢周徑差1cm，D-二聚體1.2μg/ml，未出現(xiàn)DVT）。目標(biāo)5：出院前掌握康復(fù)鍛煉要點(diǎn)目標(biāo)3：住院期間皮膚無(wú)壓瘡發(fā)生措施：①圖文指導(dǎo)：制作“機(jī)器人術(shù)后康復(fù)手冊(cè)”，用示意圖標(biāo)注“禁止動(dòng)作”（如髖關(guān)節(jié)過(guò)度內(nèi)收、屈曲＞90）和“推薦動(dòng)作”（股四頭肌等長(zhǎng)收縮、直腿抬高）。②示范教學(xué)：護(hù)士現(xiàn)場(chǎng)演示踝泵運(yùn)動(dòng)，患者復(fù)述至達(dá)標(biāo)；出院前一天，讓患者家屬參與練習(xí)，確?！盎丶矣腥吮O(jiān)督”。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理創(chuàng)傷外科機(jī)器人雖降低了傳統(tǒng)手術(shù)的并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，但也可能帶來(lái)“技術(shù)相關(guān)并發(fā)癥”，需重點(diǎn)關(guān)注以下3類：機(jī)器人設(shè)備相關(guān)并發(fā)癥：光學(xué)追蹤誤差表現(xiàn)：術(shù)中機(jī)械臂定位偏移，可能導(dǎo)致螺釘置入位置偏差。1觀察：術(shù)中需持續(xù)觀察導(dǎo)航屏幕上的“誤差值”（正常＜0.5mm），若突然＞1mm，立即提醒醫(yī)生暫停操作。2護(hù)理：術(shù)前確?；颊唧w位固定（使用牽引架+約束帶雙重固定）；術(shù)中避免觸碰光學(xué)追蹤攝像頭（本例未發(fā)生此類問(wèn)題）。3神經(jīng)血管損傷（機(jī)器人特有風(fēng)險(xiǎn)）表現(xiàn)：術(shù)后下肢麻木、肌力下降（如足背伸無(wú)力提示腓總神經(jīng)損傷）、足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱。01觀察：術(shù)后每2小時(shí)評(píng)估1次下肢感覺(jué)運(yùn)動(dòng)（如“用棉簽輕觸腳背，能感覺(jué)到嗎？”）、足背動(dòng)脈（與術(shù)前對(duì)比）。02護(hù)理：發(fā)現(xiàn)異常立即報(bào)告醫(yī)生，配合肌電圖檢查；早期進(jìn)行神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)治療（如甲鈷胺肌注）。03切口相關(guān)并發(fā)癥：隱性出血表現(xiàn)：機(jī)器人手術(shù)切口?。?cm），但深部仍可能有滲血（因螺釘置入時(shí)可能損傷骨膜血管）。觀察：術(shù)后24小時(shí)內(nèi)密切觀察切口敷料（若30分鐘內(nèi)滲血面積＞5cm×5cm，提示活動(dòng)性出血）、血紅蛋白變化（本例術(shù)后Hb115g/L，較術(shù)前下降5g/L，屬正常范圍）。護(hù)理：若出血較多，協(xié)助醫(yī)生加壓包扎，必要時(shí)復(fù)查骨盆CT（排除盆腔血腫）。07健康教育健康教育健康教育需分階段推進(jìn)，從“認(rèn)知-配合-自主管理”逐步過(guò)渡，尤其要針對(duì)“機(jī)器人手術(shù)”的“微創(chuàng)但并非無(wú)創(chuàng)”特點(diǎn)，糾正患者“小切口=不用養(yǎng)”的誤區(qū)。1.術(shù)前教育（重點(diǎn)：消除恐懼，建立配合）“為什么選機(jī)器人？”：用通俗語(yǔ)言解釋“您的骨折位置深，傳統(tǒng)手術(shù)要切開15cm才能看到骨頭，機(jī)器人通過(guò)3D地圖‘指哪打哪’，傷口小、恢復(fù)快?！薄靶g(shù)中要注意什么？”：告知“麻醉后我們會(huì)幫您擺好體位，您身體不要?jiǎng)樱駝t可能影響機(jī)器人定位?！?.術(shù)后24小時(shí)內(nèi)（重點(diǎn)：疼痛管理，早期活動(dòng)）“止痛藥怎么用？”：強(qiáng)調(diào)“疼了就要說(shuō)，別硬扛，及時(shí)止痛能幫您更早活動(dòng)?！薄巴仍趺磩?dòng)？”：示范踝泵運(yùn)動(dòng)，解釋“這樣動(dòng)不是讓您走路，是讓血液流動(dòng)起來(lái)，預(yù)防血栓?！苯】到逃?2“什么時(shí)候能上班？”：“3個(gè)月內(nèi)避免重體力勞動(dòng)，復(fù)查X線顯示骨痂生長(zhǎng)后，才能逐步恢復(fù)工作?！薄皬?fù)查時(shí)間？”：“術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月必須來(lái)，機(jī)器人手術(shù)的螺釘位置需要通過(guò)CT確認(rèn)是否穩(wěn)定?！?.出院前（重點(diǎn)：隨訪計(jì)劃，重返生活）“什么時(shí)候能坐？”：“術(shù)后3天可以半臥位（床頭抬高≤30），但坐的時(shí)候腿不能交叉，否則可能壓到傷口?！薄皞谠趺醋o(hù)理？”：“出院后2天換一次藥，保持干燥，如果敷料滲液、發(fā)熱，馬上來(lái)醫(yī)院?！?.術(shù)后3-7天（重點(diǎn)：康復(fù)進(jìn)階，體位禁忌）0108總結(jié)總結(jié)從“一把骨鑿走天下”到“機(jī)器人臂定乾坤”，創(chuàng)傷外科的技術(shù)革新從未停止，而護(hù)理工作始終是連接技術(shù)與患者的“溫度橋梁”。回顧本例患者的護(hù)理全程，我最深的體會(huì)是：機(jī)器人手術(shù)不僅是“設(shè)備的升級(jí)”，更是“護(hù)理思維的升級(jí)”——我們需要跳出“執(zhí)行醫(yī)囑”的傳統(tǒng)角色，主動(dòng)學(xué)習(xí)機(jī)器人的工作原理（比如光學(xué)追蹤的校準(zhǔn)邏輯）、預(yù)判技術(shù)相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)（如體位變動(dòng)導(dǎo)致的定位誤差）、用更精準(zhǔn)的評(píng)估（如0.5mm的誤差監(jiān)測(cè)）匹配更精細(xì)的護(hù)理。但技術(shù)再先進(jìn)，最終的核心仍是“人”。當(dāng)張某術(shù)后第5天扶著助行器在病房走廊邁出第一步時(shí)，他說(shuō)：“護(hù)士，這機(jī)器人手術(shù)