202XLOGO急救醫(yī)學(xué)關(guān)鍵技能：敗血癥護(hù)理課件演講人2025-12-1601前言02病例介紹03護(hù)理評估：從“表面”到“深層”的精準(zhǔn)捕捉04護(hù)理診斷：基于評估的“問題清單”05護(hù)理目標(biāo)與措施：從“救命”到“護(hù)器官”的系統(tǒng)干預(yù)06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理：“未雨綢繆”的關(guān)鍵07健康教育：從“院內(nèi)”到“院外”的延續(xù)08總結(jié)目錄01前言前言作為在急診與重癥醫(yī)學(xué)科工作了12年的護(hù)士，我始終記得帶教老師說過的一句話：“敗血癥不是病，是一場全身的‘戰(zhàn)火’——病原體在血液里‘燒’，各個器官在‘救火’，而我們醫(yī)護(hù)人員，是這場戰(zhàn)役的‘后勤兵’和‘指揮者’。”這句話至今刻在我筆記本的扉頁上。敗血癥（Sepsis），這個被全球衛(wèi)生組織定義為“因感染引發(fā)的危及生命的器官功能障礙”的病癥，每年奪走超過1100萬人的生命，其中40%的死亡發(fā)生在發(fā)病后24小時內(nèi)。在急診室的搶救臺上，我見過太多這樣的患者：前一天還能自己買菜做飯的老人，因一個未處理的足部潰瘍，第二天就意識模糊、血壓暴跌；年輕的媽媽因產(chǎn)后發(fā)熱未及時就醫(yī)，被推進(jìn)ICU時已經(jīng)出現(xiàn)多器官衰竭……這些真實的案例讓我深刻意識到：敗血癥的護(hù)理絕非“打抗生素、量體溫”這么簡單，它需要護(hù)士具備早期識別的敏銳、動態(tài)評估的精準(zhǔn)、多器官支持的細(xì)致，以及與時間賽跑的緊迫感。前言今天，我想用一個親身參與搶救的病例為線索，和大家分享敗血癥護(hù)理的關(guān)鍵技能——從評估到干預(yù)，從監(jiān)測到教育，每一個環(huán)節(jié)都可能成為患者生死的轉(zhuǎn)折點。02病例介紹病例介紹去年深秋的一個夜班，急診大廳的平車推進(jìn)來一位72歲的王大爺。家屬急得直抹眼淚：“三天前他說腳疼，我們看是腳趾頭破了點皮，涂了點紅霉素軟膏；昨天開始發(fā)燒，38.5℃，吃了退燒藥退了又燒；今天早上叫不醒，手腳冰涼，尿也少了……”我快速掃了眼生命體征：體溫39.2℃（耳溫），心率132次/分，呼吸28次/分，血壓78/45mmHg（去甲腎上腺素泵入前），指脈氧89%（未吸氧）。老爺子面色灰白，四肢濕冷，右側(cè)大腳趾可見約2cm×1cm的潰瘍面，邊緣紅腫滲液，有膿性分泌物。家屬補(bǔ)充：“他有糖尿病，平時血糖控制不好，打胰島素但經(jīng)常漏打?！奔辈檠獨猓喝樗?.6mmol/L（正常0.5-1.6），pH7.28；血常規(guī)：白細(xì)胞22×10?/L，中性粒細(xì)胞89%；PCT（降鈣素原）12.3ng/mL（正常＜0.5）；血培養(yǎng)（厭氧+需氧）送檢；床旁超聲提示雙肺散在B線（提示肺水腫），心臟射血分?jǐn)?shù)55%（代償期）。病例介紹“嚴(yán)重膿毒癥，感染性休克！”值班醫(yī)生的判斷讓搶救室瞬間繃緊了神經(jīng)。從接診到轉(zhuǎn)入ICU，我們用了45分鐘完成初始液體復(fù)蘇（30ml/kg乳酸林格液）、經(jīng)驗性抗感染（美羅培南+萬古霉素）、去甲腎上腺素維持血壓（目標(biāo)MAP≥65mmHg），以及血糖控制（胰島素泵入，目標(biāo)8-10mmol/L）。而我的任務(wù)，是從這一刻起，全程跟蹤護(hù)理——這不是“按醫(yī)囑執(zhí)行”，而是“主動預(yù)判、動態(tài)調(diào)整”的過程。03護(hù)理評估：從“表面”到“深層”的精準(zhǔn)捕捉護(hù)理評估：從“表面”到“深層”的精準(zhǔn)捕捉敗血癥的護(hù)理評估，核心是“早期識別器官功能障礙”。王大爺?shù)陌咐屛铱偨Y(jié)出：評估不能停留在“測體溫、數(shù)呼吸”，而要像“偵探”一樣，從細(xì)微處找線索。全身狀況評估：警惕“代償”背后的危機(jī)生命體征：王大爺?shù)男穆?32次/分（正常60-100）、呼吸28次/分（正常12-20），這是機(jī)體為彌補(bǔ)低血壓、低氧的代償反應(yīng)；但血壓78/45mmHg已提示“代償失敗”，需立即干預(yù)。意識狀態(tài)：老爺子對疼痛刺激僅能睜眼（GCS評分E2），是腦灌注不足的表現(xiàn)；若進(jìn)一步發(fā)展為昏迷（E1），提示腦功能衰竭。皮膚黏膜：四肢濕冷、花斑（毛細(xì)血管收縮），甲床按壓后復(fù)紅時間＞3秒（正常＜2秒），提示外周循環(huán)障礙；腳趾潰瘍滲液有異味（厭氧菌感染可能），需重點記錄。感染灶評估：追根溯源王大爺?shù)母腥驹疵鞔_在足部，但臨床中很多患者感染灶隱匿（如膽道、肺部）。我們需要：①觀察局部紅腫熱痛程度（觸診皮溫是否高于對側(cè)）；②膿性分泌物的顏色、氣味（綠色可能銅綠假單胞菌，腐臭可能厭氧菌）；③詢問患者“疼痛是否比前一天加重”（動態(tài)評估）。實驗室指標(biāo)：動態(tài)監(jiān)測的“信號燈”炎癥指標(biāo)：白細(xì)胞、CRP（C反應(yīng)蛋白）、PCT是感染的“晴雨表”。王大爺PCT12.3ng/mL（＞2ng/mL提示嚴(yán)重感染），提示需強(qiáng)化抗感染；若治療后48小時PCT未下降30%，可能需調(diào)整抗生素。01器官功能指標(biāo)：肌酐189μmol/L（正常＜110）、尿量＜0.5ml/kg/h（王大爺體重65kg，尿量＜32.5ml/h），提示急性腎損傷；BNP（腦鈉肽）350pg/mL（正常＜100），提示心功能受累。03乳酸與血氣：乳酸4.6mmol/L（＞2mmol/L提示組織灌注不足），是評估休克嚴(yán)重程度的核心指標(biāo)；pH7.28（酸中毒）提示細(xì)胞缺氧代謝。每2小時復(fù)查乳酸，若4小時內(nèi)下降＞10%，說明復(fù)蘇有效。02器官功能評估：多系統(tǒng)“連鎖反應(yīng)”呼吸系統(tǒng)：呼吸頻率增快、指脈氧下降、雙肺濕啰音（王大爺床旁胸片提示肺間質(zhì)水腫），需警惕ARDS（急性呼吸窘迫綜合征）。循環(huán)系統(tǒng)：中心靜脈壓（CVP）6mmHg（目標(biāo)8-12）、每搏輸出量變異度（SVV）15%（＞10%提示容量反應(yīng)性好），指導(dǎo)液體復(fù)蘇；去甲腎上腺素劑量0.2μg/kg/min（目標(biāo)維持MAP≥65），需監(jiān)測外周血管（避免藥物外滲導(dǎo)致組織壞死）。腎臟：每小時記錄尿量（王大爺入ICU后前2小時尿量僅20ml），監(jiān)測尿比重（1.030，提示濃縮）、尿鈉（＜20mmol/L，提示腎前性損傷）。04護(hù)理診斷：基于評估的“問題清單”護(hù)理診斷：基于評估的“問題清單”1護(hù)理診斷不是“套模板”，而是“對號入座”——每個問題都要有明確的評估依據(jù)。結(jié)合王大爺?shù)那闆r，我們列出了以下診斷：2感染性休克（與細(xì)菌入血導(dǎo)致血管擴(kuò)張、毛細(xì)血管滲漏有關(guān)）：依據(jù)血壓78/45mmHg、乳酸4.6mmol/L、尿量減少。3體溫過高（與感染導(dǎo)致的炎癥因子釋放有關(guān)）：體溫39.2℃，伴寒戰(zhàn)、皮膚灼熱。4組織灌注無效（外周及腎）（與低血容量、血管收縮有關(guān)）：四肢濕冷、甲床復(fù)紅時間延長、尿量＜0.5ml/kg/h。5氣體交換受損（與肺毛細(xì)血管通透性增加、肺水腫有關(guān)）：呼吸28次/分、指脈氧89%、雙肺B線。護(hù)理診斷：基于評估的“問題清單”有皮膚完整性受損的危險（與糖尿病、外周循環(huán)障礙、局部感染有關(guān)）：足部潰瘍滲液，皮膚彈性差。焦慮/恐懼（與病情危重、環(huán)境陌生有關(guān)）：家屬反復(fù)詢問“能救過來嗎”，患者意識模糊但偶有躁動。05護(hù)理目標(biāo)與措施：從“救命”到“護(hù)器官”的系統(tǒng)干預(yù)護(hù)理目標(biāo)與措施：從“救命”到“護(hù)器官”的系統(tǒng)干預(yù)敗血癥護(hù)理的核心是“黃金1小時”——早期目標(biāo)導(dǎo)向治療（EGDT）。我們?yōu)橥醮鬆斨贫恕胺蛛A段目標(biāo)”，并細(xì)化到每一步操作。目標(biāo)1：4小時內(nèi)糾正休克，乳酸下降＞10%措施1：液體復(fù)蘇（前1小時快速補(bǔ)液）遵醫(yī)囑予30ml/kg（約1950ml）乳酸林格液，30分鐘內(nèi)輸入500ml，觀察CVP變化（從6mmHg升至10mmHg）、血壓（升至85/50mmHg）、尿量（第2小時尿量40ml）。注意：老年患者需警惕肺水腫（聽診肺部濕啰音是否增多，監(jiān)測BNP）。措施2：血管活性藥物管理去甲腎上腺素從0.05μg/kg/min起始，根據(jù)MAP調(diào)整（目標(biāo)65-75mmHg）。王大爺用藥后30分鐘MAP升至68mmHg，維持劑量0.15μg/kg/min。需每15分鐘監(jiān)測穿刺點（防外滲），觀察肢端顏色（無蒼白、發(fā)紺）。目標(biāo)2：24小時內(nèi)控制體溫，減少氧耗措施1：物理降溫為主，藥物為輔措施1：液體復(fù)蘇（前1小時快速補(bǔ)液）冰袋置于腋窩、腹股溝（避免胸前區(qū)），溫水擦?。ㄋ疁?2-34℃）；體溫＞39.5℃時予對乙酰氨基酚1g（注意患者有糖尿病，避免含酒精的擦浴液）。王大爺3小時后體溫降至38.2℃，寒戰(zhàn)緩解。措施2：監(jiān)測體溫波動每1小時測體溫（耳溫與腋溫交替，避免誤差），記錄降溫后反應(yīng)（是否出汗過多導(dǎo)致低血容量）。目標(biāo)3：維持器官灌注，預(yù)防衰竭呼吸系統(tǒng)：予高流量吸氧（6L/min），指脈氧升至92%；協(xié)助翻身拍背（每2小時1次），促進(jìn)痰液排出（王大爺無自主咳嗽，需經(jīng)口吸痰，注意無菌操作）。若氧合指數(shù)（PaO?/FiO?）＜300，需準(zhǔn)備無創(chuàng)通氣。措施1：液體復(fù)蘇（前1小時快速補(bǔ)液）腎臟：每小時記錄尿量，監(jiān)測尿色（王大爺尿液深黃，提示濃縮）；若尿量持續(xù)＜0.5ml/kg/h超過6小時，需警惕急性腎損傷（CRRT準(zhǔn)備）。循環(huán)系統(tǒng)：動態(tài)監(jiān)測CVP（目標(biāo)8-12mmHg）、乳酸（4小時后降至3.2mmol/L，達(dá)標(biāo)）、血氣（pH升至7.32）。目標(biāo)4：控制感染源，阻斷進(jìn)展足部潰瘍護(hù)理：無菌操作下清除壞死組織（黃色腐肉），用含銀離子敷料（抑制細(xì)菌）覆蓋，外層透氣敷貼固定。每日換藥2次，觀察滲液量（王大爺首次換藥滲出約5ml，3天后減少至1ml）?？股毓芾恚好懒_培南1gq8h（0.5小時內(nèi)輸注完畢），萬古霉素1gq12h（需緩慢輸注，避免紅人綜合征）。記錄用藥時間（確保血藥濃度穩(wěn)定），觀察過敏反應(yīng)（皮疹、低血壓）。措施1：液體復(fù)蘇（前1小時快速補(bǔ)液）目標(biāo)5：心理支持，緩解焦慮對家屬：每小時告知病情進(jìn)展（“王大爺血壓穩(wěn)定了，尿量在增加”），用通俗語言解釋治療措施（“現(xiàn)在用的升壓藥是幫他維持血壓，等感染控制了就能慢慢?！保?。對患者：意識模糊時輕聲呼喚姓名（“王大爺，我是護(hù)士小張，現(xiàn)在給您擦手，有點涼，忍耐一下”）；清醒后鼓勵表達(dá)需求（“大爺，哪里不舒服？我們盡量幫您”）。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理：“未雨綢繆”的關(guān)鍵并發(fā)癥的觀察及護(hù)理：“未雨綢繆”的關(guān)鍵敗血癥的可怕之處在于“連鎖反應(yīng)”——一個器官衰竭可能引發(fā)多器官崩潰。我們?yōu)橥醮鬆斨攸c監(jiān)測了以下并發(fā)癥：ARDS（急性呼吸窘迫綜合征）觀察要點：呼吸頻率＞30次/分、指脈氧＜90%（吸氧狀態(tài)下）、氧合指數(shù)＜300。王大爺入ICU12小時后呼吸增快至32次/分，血氣PaO?68mmHg（FiO?40%），氧合指數(shù)170（68/0.4），符合ARDS診斷。護(hù)理措施：立即改為無創(chuàng)通氣（模式CPAP，壓力8cmH?O），抬高床頭30（減少誤吸、改善通氣）；監(jiān)測氣道壓力（平臺壓＜30cmH?O，防肺損傷）；記錄24小時出入量（入量＜出量500ml，減輕肺水腫）。急性腎損傷（AKI）觀察要點：尿量＜0.5ml/kg/h持續(xù)6小時，血肌酐48小時內(nèi)升高＞0.3mg/dl（王大爺入ICU24小時肌酐升至220μmol/L，尿量＜30ml/h）。護(hù)理措施：限制液體入量（前一日尿量+500ml），避免使用腎毒性藥物（如氨基糖苷類）；監(jiān)測電解質(zhì)（血鉀5.2mmol/L，警惕高鉀血癥導(dǎo)致心律失常）；若血鉀＞6.5mmol/L或肌酐＞400μmol/L，需聯(lián)系醫(yī)生行CRRT（連續(xù)性腎臟替代治療）。DIC（彌散性血管內(nèi)凝血）觀察要點：皮膚瘀斑、穿刺點滲血不止、血小板＜100×10?/L（王大爺入院時血小板120×10?/L，24小時后降至85×10?/L），PT（凝血酶原時間）延長＞3秒（16秒，正常11-13秒）。護(hù)理措施：操作時避免反復(fù)穿刺（選用靜脈留置針），按壓穿刺點5分鐘以上；監(jiān)測大便顏色（黑便提示消化道出血）、尿液顏色（血尿提示腎出血）；遵醫(yī)囑輸注血小板（1單位）、冷沉淀（糾正凝血因子）。多器官功能障礙（MODS）觀察要點：同時出現(xiàn)2個及以上器官功能障礙（王大爺已出現(xiàn)循環(huán)、呼吸、腎臟受累）。護(hù)理措施：多學(xué)科協(xié)作（聯(lián)系呼吸科、腎內(nèi)科會診），調(diào)整治療方案（如CRRT聯(lián)合機(jī)械通氣）；加強(qiáng)營養(yǎng)支持（腸內(nèi)營養(yǎng)泵入50ml/h，逐步增加至100ml/h，避免腸衰竭）。07健康教育：從“院內(nèi)”到“院外”的延續(xù)健康教育：從“院內(nèi)”到“院外”的延續(xù)王大爺最終轉(zhuǎn)危為安——經(jīng)過7天ICU治療，血壓穩(wěn)定（停用去甲腎上腺素），尿量恢復(fù)（＞0.5ml/kg/h），體溫正常（36.8℃），足部潰瘍結(jié)痂。轉(zhuǎn)出前，我們的健康教育重點從“救命”轉(zhuǎn)向“防病”：疾病知識教育向患者及家屬解釋“敗血癥的根源是感染未控制”，強(qiáng)調(diào)“小傷口也可能要命”。王大爺?shù)呐畠杭t著眼說：“早知道腳破了要重視，也不至于這樣……”我們趁機(jī)叮囑：“以后有皮膚破損，尤其是糖尿病患者，要立即用碘伏消毒，24小時沒好轉(zhuǎn)就來醫(yī)院?！庇盟幹笇?dǎo)抗生素需足療程（王大爺出院后繼續(xù)口服左氧氟沙星2周），不可自行停藥；胰島素需規(guī)律注射（設(shè)置手機(jī)鬧鐘提醒），監(jiān)測空腹及餐后2小時血糖（目標(biāo)空腹7-8mmol/L，餐后＜10mmol/L）。感染預(yù)防指導(dǎo)足部護(hù)理：每日溫水洗腳（水溫＜40℃），用軟毛巾擦干（尤其是趾縫）；穿寬松棉襪、透氣鞋子；避免赤足行走，修剪指甲時勿剪破皮膚。口腔/皮膚護(hù)理：每日刷牙2次（用軟毛牙刷），定期檢查皮膚（尤其是骶尾部、腳踝等受壓部位），有紅腫、疼痛及時處理?？祻?fù)指導(dǎo)營養(yǎng)：高蛋白飲食（雞蛋、魚肉、豆制品），避免高糖、高脂；少量多餐（每日5-6餐），促進(jìn)傷口愈合?；顒樱簭拇策呑穑咳?次，每次10分鐘）逐步過渡到室內(nèi)行走（每日3次，每次5分鐘），避免勞累。08總結(jié)總結(jié)回顧王大爺?shù)膿尵?，我最深的體會是：敗血癥護(hù)理沒有“捷徑”，只有“細(xì)節(jié)”——早期識別的一個眼神（意識改變）、