一、前言演講人2025-12-16目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)循環(huán)系統(tǒng)疾病解析：下肢動(dòng)脈栓塞搶救課件01前言O(shè)NE前言作為從事心血管外科護(hù)理工作15年的護(hù)士，我始終記得帶教老師說(shuō)過(guò)一句話(huà)：“下肢動(dòng)脈栓塞不是‘病’，是‘命’——從血栓堵上血管的那一刻起，每分每秒都在和肢體壞死、甚至生命危險(xiǎn)賽跑?！边@句話(huà)像一根弦，至今仍緊繃在我心里。下肢動(dòng)脈栓塞是循環(huán)系統(tǒng)急癥中的“急中之急”，多因心臟或近端動(dòng)脈的血栓脫落，隨血流阻塞下肢動(dòng)脈所致。患者常以“突發(fā)下肢劇痛”就診，但很多人不了解，從血栓栓塞到肢體不可逆壞死，黃金搶救時(shí)間僅有6-8小時(shí)。這意味著，從急診分診、醫(yī)生確診到護(hù)士執(zhí)行搶救措施，每一步都容不得半分拖延。這些年，我參與過(guò)近百例下肢動(dòng)脈栓塞患者的搶救護(hù)理，見(jiàn)過(guò)凌晨三點(diǎn)被家屬背著沖進(jìn)急診的貨車(chē)司機(jī)，見(jiàn)過(guò)因房顫未規(guī)律抗凝而突發(fā)栓塞的退休教師，也見(jiàn)過(guò)因延誤就診導(dǎo)致截肢的懊悔面容。今天，我想以一個(gè)真實(shí)病例為線(xiàn)索，和大家分享這類(lèi)患者的搶救護(hù)理全流程——因?yàn)槊恳粋€(gè)細(xì)節(jié)，都可能是保住患者肢體甚至生命的關(guān)鍵。01030202病例介紹ONE病例介紹記得去年深秋的一個(gè)夜班，急診室的門(mén)被撞開(kāi)時(shí)，我正核對(duì)次日手術(shù)患者的抗凝藥劑量?！白o(hù)士！我爸左腿疼得直冒冷汗！”一個(gè)年輕男人半抱著68歲的張大爺沖進(jìn)來(lái)。張大爺面色蒼白，左手死死攥著左腿膝蓋，額頭的汗把病號(hào)服領(lǐng)口都浸透了?！笆裁磿r(shí)候開(kāi)始疼的？”我一邊推平車(chē)，一邊快速詢(xún)問(wèn)。“夜里兩點(diǎn)起夜時(shí)突然疼醒，一開(kāi)始像針扎，后來(lái)越來(lái)越疼，左腿涼得像冰塊！”家屬語(yǔ)速飛快。我摸了摸張大爺?shù)淖笞惚场翢o(wú)溫度，比右足至少低5℃；再觸足背動(dòng)脈，雙側(cè)對(duì)比：右側(cè)搏動(dòng)有力，左側(cè)完全摸不到。這是典型的“無(wú)脈”。病例介紹急診醫(yī)生迅速完善檢查：張大爺有10年房顫病史，未規(guī)律服用抗凝藥；下肢動(dòng)脈超聲提示“左股動(dòng)脈中段完全閉塞”；血乳酸2.8mmol/L（正常＜2.0），提示組織缺血。結(jié)合“疼痛（Pain）、蒼白（Pallor）、無(wú)脈（Pulselessness）、感覺(jué)異常（Paresthesia）、麻痹（Paralysis）、皮溫降低（Poikilothermia）”的“6P征”，確診為“左下肢動(dòng)脈栓塞（急性期）”。“立即聯(lián)系血管外科！準(zhǔn)備溶栓/取栓術(shù)前準(zhǔn)備！”醫(yī)生的聲音里帶著緊迫感。此時(shí)，距離張大爺發(fā)病僅3小時(shí)，還有機(jī)會(huì)保住肢體——但每一步都必須爭(zhēng)分奪秒。03護(hù)理評(píng)估ONE護(hù)理評(píng)估面對(duì)張大爺這樣的患者，護(hù)理評(píng)估必須“快而全”，既要抓住危及生命的關(guān)鍵指標(biāo)，又要為后續(xù)護(hù)理提供依據(jù)。我們的評(píng)估分為三部分：主觀資料（患者主訴與家屬補(bǔ)充）伴隨癥狀：惡心（未嘔吐）、焦慮（反復(fù)說(shuō)“會(huì)不會(huì)截肢”）；病史：房顫10年（華法林時(shí)服時(shí)停）、高血壓5年（規(guī)律服藥）、吸煙史30年（已戒5年）；用藥史：近期未服用抗凝藥（因“牙齦出血”自行停藥2周）。疼痛：左下肢持續(xù)性刀割樣痛，VAS評(píng)分9分（10分為劇痛），夜間突發(fā)，未緩解；客觀資料（體格檢查與輔助檢查）生命體征：T36.8℃，P112次/分（房顫律），R20次/分，BP150/95mmHg；肢體評(píng)估：左下肢膝以下皮膚蒼白、花斑，皮溫涼（膝上正常，膝下觸之如冰）；左足背動(dòng)脈、脛后動(dòng)脈未觸及；左足趾被動(dòng)活動(dòng)時(shí)疼痛加?。ㄌ崾炯∪馍窠?jīng)缺血）；左側(cè)小腿肌力3級(jí)（右側(cè)5級(jí)）；輔助檢查：D-二聚體8.2μg/mL（正常＜0.5），提示高凝狀態(tài)；動(dòng)脈血?dú)猓簆H7.32（輕度酸中毒），BE-3.5mmol/L（組織灌注不足）；下肢CTA（CT血管造影）：左股動(dòng)脈中段可見(jiàn)充盈缺損，遠(yuǎn)端動(dòng)脈未顯影。心理社會(huì)評(píng)估張大爺是退休工人，平時(shí)幫女兒帶孫子，性格開(kāi)朗。此次發(fā)病后反復(fù)問(wèn)：“護(hù)士，我還能走路嗎？”女兒在旁抹淚，反復(fù)自責(zé)“沒(méi)盯著他吃藥”?？梢?jiàn)患者和家屬均存在嚴(yán)重的焦慮和恐懼，這會(huì)影響配合度，需重點(diǎn)關(guān)注。04護(hù)理診斷ONE護(hù)理診斷知識(shí)缺乏：缺乏房顫抗凝治療的重要性及下肢動(dòng)脈栓塞的識(shí)別知識(shí)（自行停用華法林，未及時(shí)就診）?；谠u(píng)估結(jié)果，我們梳理出5項(xiàng)核心護(hù)理診斷，優(yōu)先級(jí)從高到低排列：急性疼痛：與下肢動(dòng)脈血流中斷、組織缺血缺氧有關(guān)（VAS評(píng)分9分，持續(xù)不緩解）；組織灌注無(wú)效（外周）：與動(dòng)脈栓塞導(dǎo)致下肢血流阻斷有關(guān)（皮溫低、無(wú)脈、肌力下降）；潛在并發(fā)癥：肢體壞死、缺血再灌注損傷、肺栓塞、出血（與溶栓/抗凝治療相關(guān)）；焦慮：與突發(fā)劇烈疼痛、擔(dān)心預(yù)后（截肢）有關(guān)（患者反復(fù)詢(xún)問(wèn)“能否保腿”）；03040506010205護(hù)理目標(biāo)與措施ONE護(hù)理目標(biāo)與措施針對(duì)上述診斷，我們制定了“分階段、個(gè)體化”的護(hù)理目標(biāo)與措施，貫穿術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后全程。目標(biāo)1：2小時(shí)內(nèi)將疼痛VAS評(píng)分降至6分以下，4小時(shí)內(nèi)降至3分以下措施：藥物鎮(zhèn)痛：遵醫(yī)囑予哌替啶50mg肌注（注意觀察呼吸抑制），同時(shí)評(píng)估疼痛性質(zhì)變化（若疼痛突然減輕需警惕神經(jīng)壞死）；非藥物干預(yù)：抬高床頭15（避免下肢下垂加重腫脹），用毛毯包裹患肢（禁止熱敷！高溫會(huì)加速組織代謝，加重缺氧）；動(dòng)態(tài)評(píng)估：每30分鐘用數(shù)字評(píng)分法（NRS）評(píng)估疼痛，記錄是否向近端蔓延（提示血栓擴(kuò)展）。護(hù)理目標(biāo)與措施目標(biāo)2：4小時(shí)內(nèi)改善下肢灌注，表現(xiàn)為皮溫回升、出現(xiàn)動(dòng)脈搏動(dòng)或多普勒信號(hào)措施：抗凝治療：立即予普通肝素80U/kg靜推（負(fù)荷量），后18U/kg/h持續(xù)泵入（維持APTT為正常1.5-2倍），防止血栓擴(kuò)展；體位管理：患肢平置或略低于心臟水平（約10），促進(jìn)動(dòng)脈血流（避免抬高加重缺血）；監(jiān)測(cè)指標(biāo)：每15分鐘用多普勒超聲探測(cè)足背動(dòng)脈（替代觸診），記錄皮溫（用電子體溫計(jì)測(cè)量?jī)?nèi)外踝上3cm處），觀察皮膚顏色變化（蒼白→潮紅可能提示再通）。目標(biāo)3：72小時(shí)內(nèi)未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥（肢體壞死、肺栓塞、出血）措施：護(hù)理目標(biāo)與措施肢體壞死預(yù)防：密切觀察“6P征”變化，若出現(xiàn)肌力0級(jí)（完全麻痹）、感覺(jué)喪失，提示不可逆損傷，立即通知醫(yī)生；缺血再灌注損傷（術(shù)后重點(diǎn)）：取栓術(shù)后監(jiān)測(cè)患肢腫脹程度（測(cè)量小腿周徑，每日對(duì)比）、尿量（＞0.5ml/kg/h）、血鉀（警惕肌細(xì)胞壞死釋放鉀離子導(dǎo)致高鉀血癥）；肺栓塞預(yù)防：因患者房顫，需注意制動(dòng)期間的深靜脈血栓（DVT）風(fēng)險(xiǎn)，予間歇充氣加壓裝置（IPC）預(yù)防；出血監(jiān)測(cè)：抗凝/溶栓期間觀察牙齦、穿刺點(diǎn)、大便顏色（黑便提示消化道出血），定期查血常規(guī)（Hb＜100g/L警惕）。目標(biāo)4：24小時(shí)內(nèi)患者焦慮評(píng)分（GAD-7）從12分降至7分以下措施：護(hù)理目標(biāo)與措施信息透明：用通俗語(yǔ)言解釋病情（“血栓堵住了腿上的血管，我們正在用藥物/手術(shù)把它通開(kāi)”），避免“截肢”等敏感詞；情感支持：握著張大爺?shù)氖终f(shuō)：“您女兒一直陪著您，我們也會(huì)全力保腿?！?；家屬教育：?jiǎn)为?dú)和女兒溝通：“現(xiàn)在最需要您穩(wěn)定情緒，您冷靜了，大爺才更有信心?！蹦繕?biāo)5：出院前患者及家屬掌握房顫抗凝、下肢動(dòng)脈栓塞識(shí)別的核心知識(shí)措施（貫穿住院全程）：抗凝教育：用圖片對(duì)比“規(guī)律抗凝”與“不抗凝”的血栓風(fēng)險(xiǎn)，強(qiáng)調(diào)“自行停藥比出血更危險(xiǎn)”；癥狀識(shí)別：教張大爺“三看”：看腿是否突然變白/紫、摸腳是否突然變涼、測(cè)脈搏是否摸不到，出現(xiàn)立即就診；護(hù)理目標(biāo)與措施行為干預(yù)：提醒“戒煙（已戒5年要保持）、控制血壓（每天早晚測(cè)量）、避免長(zhǎng)時(shí)間翹二郎腿（壓迫血管）”。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理ONE并發(fā)癥的觀察及護(hù)理下肢動(dòng)脈栓塞搶救中，并發(fā)癥可能發(fā)生在任何階段，護(hù)士的“眼尖、手快、腦靈”是關(guān)鍵。結(jié)合張大爺?shù)那闆r，我們重點(diǎn)關(guān)注以下3類(lèi)：再栓塞（術(shù)前/術(shù)后均可能發(fā)生）表現(xiàn)：已緩解的疼痛突然加劇，原已出現(xiàn)的動(dòng)脈搏動(dòng)再次消失，皮膚顏色由紅轉(zhuǎn)白。護(hù)理：每1小時(shí)觸診雙側(cè)股動(dòng)脈、腘動(dòng)脈、足背動(dòng)脈（對(duì)比對(duì)側(cè)），術(shù)后24小時(shí)內(nèi)每30分鐘用多普勒監(jiān)測(cè)；若發(fā)現(xiàn)異常，立即通知醫(yī)生復(fù)查超聲。2.缺血再灌注損傷（術(shù)后6-24小時(shí)高發(fā)）機(jī)制：血管再通后，大量代謝廢物（乳酸、肌紅蛋白）入血，可導(dǎo)致急性腎損傷（AKI）、高鉀血癥。表現(xiàn)：患肢進(jìn)行性腫脹（周徑每日增加＞2cm）、尿色加深（醬油色）、心率減慢（高鉀致傳導(dǎo)阻滯）。護(hù)理：術(shù)后6小時(shí)開(kāi)始每2小時(shí)測(cè)尿量，記錄24小時(shí)出入量；觀察尿液顏色，留取尿常規(guī)；監(jiān)測(cè)血鉀（每4小時(shí)1次），備好葡萄糖酸鈣（對(duì)抗高鉀心肌毒性）；腫脹嚴(yán)重時(shí)予抬高患肢（高于心臟20），但需避免過(guò)度壓迫?？鼓嚓P(guān)出血（最常見(jiàn)并發(fā)癥）表現(xiàn)：牙齦滲血、注射部位瘀斑、黑便、血尿，嚴(yán)重時(shí)意識(shí)改變（顱內(nèi)出血）。護(hù)理：使用軟毛牙刷，避免摳鼻；靜脈穿刺后按壓5分鐘（普通患者2分鐘）；觀察大便顏色（每日留取便潛血）；若患者訴頭痛、嘔吐，立即測(cè)血壓并通知醫(yī)生。張大爺術(shù)后第2天出現(xiàn)左小腿腫脹（周徑增加3cm），尿色變深，我們立即匯報(bào)醫(yī)生，查肌紅蛋白5800ng/mL（正常＜100），診斷為缺血再灌注損傷。通過(guò)堿化尿液（靜滴碳酸氫鈉）、利尿（呋塞米），3天后腫脹消退，尿量恢復(fù)正常。07健康教育ONE健康教育搶救成功只是第一步，預(yù)防復(fù)發(fā)、提高生活質(zhì)量才是長(zhǎng)期目標(biāo)。我們?yōu)閺埓鬆斨贫恕叭?jí)教育”：院內(nèi)教育（住院期間）抗凝用藥：詳細(xì)說(shuō)明華法林的服用時(shí)間（每晚8點(diǎn)）、劑量調(diào)整依據(jù)（INR需維持2.0-3.0），強(qiáng)調(diào)“漏服不補(bǔ)雙倍”；飲食注意：避免大量食用菠菜、西蘭花（維生素K拮抗華法林），但無(wú)需完全忌口（均衡飲食更重要）；自我監(jiān)測(cè)：發(fā)放“下肢動(dòng)脈健康日記”，記錄每日足溫（用手對(duì)比雙側(cè)）、脈搏（用手機(jī)秒表計(jì)數(shù)）、有無(wú)疼痛。2.出院前強(qiáng)化（出院前1天）制作“急救卡”：正面寫(xiě)“我有房顫，正在服用華法林，若我意識(shí)不清，請(qǐng)聯(lián)系家屬及主管醫(yī)生”，背面印家屬電話(huà)；院內(nèi)教育（住院期間）演示“足部檢查法”：用鏡子觀察足底有無(wú)破潰（缺血肢體感覺(jué)減退，易因小傷導(dǎo)致壞死）；預(yù)約隨訪(fǎng)：術(shù)后1周、1個(gè)月、3個(gè)月復(fù)查下肢動(dòng)脈超聲，調(diào)整抗凝方案。出院后延續(xù)（出院后1個(gè)月）電話(huà)隨訪(fǎng)：詢(xún)問(wèn)用藥依從性（“華法林每天都吃了嗎？”）、有無(wú)出血跡象（“刷牙時(shí)牙齦出血嗎？”）、下肢感覺(jué)（“走路能走多遠(yuǎn)？”）；線(xiàn)上指導(dǎo)：通過(guò)科室公眾號(hào)推送“房顫患者抗凝誤區(qū)”“冬季護(hù)腿小貼士”，張大爺?shù)呐畠哼€加入了“血管健康群”，有問(wèn)題隨時(shí)咨詢(xún)。08總結(jié)ONE總結(jié)回想起張大爺出院那天，他拄著拐杖走進(jìn)護(hù)士站，手里提著一袋蘋(píng)果：“護(hù)士們，謝謝你們保住了我的腿，現(xiàn)在能抱孫子了！”他女兒在旁抹淚：“以后我每天提醒他吃藥，再也不敢馬虎了?！蹦且豢蹋疑羁腆w會(huì)到：下肢動(dòng)脈栓塞的搶救，不僅是技術(shù)的較量，更是“時(shí)間、知識(shí)、溫度”的三重考驗(yàn)。從急診分診的“一眼識(shí)別”，到護(hù)理評(píng)估的“細(xì)致入微”；從抗凝治療的“