202X演講人2025-12-16一、前言04/護(hù)理診斷03/護(hù)理評(píng)估02/病例介紹01/前言06/并發(fā)癥的觀察及護(hù)理：溝通中的“防微杜漸”05/護(hù)理目標(biāo)與措施08/總結(jié)07/健康教育：溝通的“延續(xù)性”目錄醫(yī)學(xué)人文與溝通：殘障患者康復(fù)溝通課件01PARTONE前言前言站在康復(fù)科的治療室門口，我望著玻璃墻內(nèi)正在進(jìn)行平衡訓(xùn)練的陳林——那個(gè)半年前因車禍導(dǎo)致胸段脊髓損傷、只能坐在輪椅上流淚的27歲年輕人，此刻正扶著助行器，一步一頓地向前挪動(dòng)。他的汗水順著鬢角滴在地板上，卻始終咬著牙保持著微笑。這一幕讓我想起剛?cè)胄袝r(shí)帶教老師說(shuō)的話：“康復(fù)醫(yī)學(xué)的‘康’，是身體功能的重建；‘復(fù)’，是心靈與社會(huì)功能的回歸。而連接這兩者的，是我們與患者之間有溫度的溝通?！弊鳛橐幻麖臉I(yè)8年的康復(fù)護(hù)理工作者，我深切體會(huì)到：殘障患者的康復(fù)絕不僅是肌肉力量的恢復(fù)或關(guān)節(jié)活動(dòng)度的提升，更需要幫助他們重新構(gòu)建對(duì)生活的掌控感、對(duì)自我價(jià)值的認(rèn)同，以及與外界的情感聯(lián)結(jié)。這些，都需要通過(guò)“醫(yī)學(xué)人文與溝通”這條紐帶實(shí)現(xiàn)。今天，我想用一個(gè)真實(shí)的案例，和大家分享在殘障患者康復(fù)過(guò)程中，如何通過(guò)有溫度的溝通，讓“治療”變成“療愈”。02PARTONE病例介紹病例介紹陳林，男，27歲，某互聯(lián)網(wǎng)公司程序員。2023年3月15日因車禍致胸6-7椎體骨折伴脊髓損傷，術(shù)后轉(zhuǎn)入我院康復(fù)科時(shí)，雙下肢肌力0級(jí)（無(wú)法自主活動(dòng)），鞍區(qū)感覺減退，大小便失禁，留置導(dǎo)尿管。入院時(shí)，他拒絕與醫(yī)護(hù)人員對(duì)視，床單下藏著摔碎的手機(jī)屏幕，母親在一旁抹淚：“他從前最要面子，現(xiàn)在……連鏡子都不讓擺?！钡谝淮谓佑|陳林是在他入院第3天。我端著評(píng)估表走進(jìn)病房，他正盯著天花板發(fā)呆，床頭貼著出事前的照片——穿格子襯衫、抱著吉他在海邊笑的年輕人?！瓣惲郑沂强祻?fù)科的護(hù)士小王，今天想和你聊聊接下來(lái)的康復(fù)計(jì)劃?！蔽依^(guò)椅子坐在他右側(cè)（避免正面壓迫感）。病例介紹他沉默幾秒，突然說(shuō)：“聊什么？反正我下半輩子只能坐輪椅了?！边@句話像根針，扎得我心口發(fā)疼。但我知道，這不是抗拒，而是恐懼——對(duì)未知的恐懼，對(duì)“殘障”標(biāo)簽的恐懼。后來(lái)我們才了解到，他是家里的獨(dú)子，父母經(jīng)營(yíng)小餐館，出事前剛攢夠首付；他曾計(jì)劃年底向交往3年的女友求婚，手機(jī)里還存著未發(fā)送的求婚視頻。這個(gè)病例讓我意識(shí)到：殘障患者的“傷”，從不是單一的身體損傷，而是身體、心理、社會(huì)功能的多重坍塌。而康復(fù)溝通的第一步，是看見“完整的人”，而非“殘缺的身體”。03PARTONE護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估針對(duì)陳林的情況，我們采用了“生物-心理-社會(huì)”三維評(píng)估模式，分三階段完成：生理評(píng)估通過(guò)肌力測(cè)試（MMT量表）、感覺平面測(cè)定（ASIA評(píng)分）、膀胱功能評(píng)估（殘余尿量測(cè)定）等，明確其功能障礙程度：雙下肢肌力0級(jí)（胸6平面以下運(yùn)動(dòng)、感覺喪失），膀胱逼尿肌反射未恢復(fù)（留置導(dǎo)尿），存在壓瘡高危因素（Braden評(píng)分12分）。心理評(píng)估運(yùn)用漢密爾頓焦慮量表（HAMA）測(cè)評(píng)，陳林得分21分（中度焦慮）；訪談中發(fā)現(xiàn)其核心心理沖突為“自我認(rèn)同危機(jī)”——反復(fù)提及“我現(xiàn)在就是個(gè)廢人”“女朋友肯定會(huì)離開我”；行為表現(xiàn)為拒絕參與康復(fù)訓(xùn)練（前3天僅完成被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)）、睡眠障礙（每晚僅睡2-3小時(shí)）。社會(huì)支持評(píng)估家庭方面：父母文化程度不高（初中），對(duì)脊髓損傷康復(fù)知識(shí)了解有限，母親因過(guò)度擔(dān)憂常偷偷抹淚，父親則回避討論病情；社會(huì)關(guān)系方面：女友初期每日探望，但逐漸減少（后了解到因工作壓力+不知如何安慰），同事僅來(lái)過(guò)1次（公司派代表送了慰問(wèn)金）。評(píng)估過(guò)程中，我特別注意觀察非語(yǔ)言信號(hào)：當(dāng)提到“未來(lái)”時(shí)，陳林會(huì)攥緊床單；說(shuō)到“父母”時(shí)，他會(huì)快速眨眼（壓抑眼淚）；而當(dāng)我展示其他脊髓損傷患者康復(fù)后的視頻（如用輔助器具做飯、工作），他的瞳孔會(huì)微微放大，手指無(wú)意識(shí)地動(dòng)了動(dòng)——這是“希望”的信號(hào)。04PARTONE護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，我們梳理出4個(gè)主要護(hù)理診斷，其中前3項(xiàng)是“顯性問(wèn)題”，最后1項(xiàng)是“隱性關(guān)鍵”：軀體移動(dòng)障礙：與脊髓損傷致雙下肢肌力喪失有關(guān)；自我形象紊亂：與身體功能喪失、社會(huì)角色改變有關(guān)；焦慮（中度）：與擔(dān)心預(yù)后、經(jīng)濟(jì)壓力、親密關(guān)系破裂有關(guān)；溝通效能低下：與患者拒絕表達(dá)、家屬溝通方式不當(dāng)（如母親過(guò)度保護(hù)、父親回避）有關(guān)。這里需要強(qiáng)調(diào)：很多時(shí)候，我們?nèi)菀拙劢骨?項(xiàng)“可見”的護(hù)理診斷，卻忽略“溝通效能”這個(gè)“隱形橋梁”——如果患者不愿說(shuō)、家屬不會(huì)說(shuō)、醫(yī)護(hù)說(shuō)不到點(diǎn)上，所有康復(fù)措施都可能“卡殼”。05PARTONE護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施我們以“短期-中期-長(zhǎng)期”分層設(shè)定目標(biāo)，核心是“通過(guò)溝通重建信任，以信任推動(dòng)康復(fù)”。短期目標(biāo)（入院1-2周）：建立安全的溝通關(guān)系措施：“沉默期”的陪伴：陳林最初拒絕說(shuō)話時(shí)，我每天固定時(shí)間坐在他床邊，不強(qiáng)行提問(wèn)，而是做具體的事：調(diào)整床欄高度時(shí)說(shuō)“這樣你伸手拿水杯更方便”；幫他翻身時(shí)說(shuō)“骶尾部皮膚有點(diǎn)紅，我們得勤翻身”；看到他盯著窗外的梧桐樹，就說(shuō)“今天風(fēng)大，葉子落得比昨天多”。這種“有事可談”的溝通，比“你別難過(guò)”更讓他放松。家屬溝通培訓(xùn)：?jiǎn)为?dú)與陳林父母談話，教他們“3分鐘傾聽法”——不打斷、不評(píng)價(jià)、重復(fù)關(guān)鍵句（如父親說(shuō)“小林，咱好好治療”，我建議改為“小林，你說(shuō)不想訓(xùn)練，是覺得太疼了嗎？”）。母親總偷偷抹淚，我提醒她：“你難過(guò)的樣子，會(huì)讓他覺得‘我是你們的負(fù)擔(dān)’?！焙髞?lái)他們學(xué)會(huì)在陳林面前說(shuō)：“我們昨天去問(wèn)了護(hù)工，說(shuō)輪椅能進(jìn)小區(qū)電梯，咱回家也方便?！敝衅谀繕?biāo)（入院3-8周）：用溝通推動(dòng)康復(fù)參與措施：“功能可視化”溝通：把肌力訓(xùn)練的目標(biāo)拆解成具體動(dòng)作（如“今天我們練習(xí)直腿抬高10秒，能做到嗎？”），每完成一次就記錄在白板上，用紅色記號(hào)筆標(biāo)注進(jìn)步。陳林第一次用輔助器具完成床到輪椅轉(zhuǎn)移時(shí)，我舉著手機(jī)錄視頻：“你看，這個(gè)動(dòng)作比昨天快了2秒！”他盯著視頻小聲說(shuō)：“好像……沒(méi)那么難?！薄拔磥?lái)場(chǎng)景”預(yù)演：了解到他曾是程序員，我找康復(fù)工程師做了“輪椅電腦桌”模型，帶他參觀無(wú)障礙辦公區(qū)；聯(lián)系一位同樣脊髓損傷但居家工作的程序員來(lái)分享經(jīng)驗(yàn)。當(dāng)那位先生說(shuō)“我現(xiàn)在用語(yǔ)音輸入寫代碼，效率不比以前低”時(shí)，陳林眼睛亮了：“真的？那我得把Python重新?lián)炱饋?lái)?！遍L(zhǎng)期目標(biāo)（出院前）：支持社會(huì)功能重建措施：“關(guān)鍵對(duì)話”支持：陳林提出想和女友談分手，我陪他預(yù)演對(duì)話：“你可以說(shuō)‘我現(xiàn)在狀態(tài)不好，不想拖累你’，但也可以說(shuō)‘我需要時(shí)間康復(fù)，如果你愿意等，我會(huì)努力’?！焙髞?lái)女友哭著說(shuō)：“他終于愿意和我聊真實(shí)想法了，我怎么會(huì)離開？”家庭-社區(qū)溝通網(wǎng)絡(luò)：聯(lián)系社區(qū)康復(fù)員教父母使用轉(zhuǎn)移技巧，協(xié)調(diào)公司HR調(diào)整辦公環(huán)境（如加寬走廊、設(shè)置無(wú)障礙衛(wèi)生間），讓陳林出院前就感受到“社會(huì)沒(méi)有放棄我”。06PARTONE并發(fā)癥的觀察及護(hù)理：溝通中的“防微杜漸”并發(fā)癥的觀察及護(hù)理：溝通中的“防微杜漸”殘障患者康復(fù)期最常見的并發(fā)癥是壓瘡、尿路感染和深靜脈血栓，但這些不僅是“護(hù)理操作問(wèn)題”，更是“溝通不足的結(jié)果”。壓瘡預(yù)防：從“被動(dòng)執(zhí)行”到“主動(dòng)參與”陳林入院時(shí)Braden評(píng)分12分（高危），最初他抗拒翻身，說(shuō)“反正都是疼”。我沒(méi)有強(qiáng)行操作，而是拿鏡子讓他看骶尾部的紅斑：“你看，這里皮膚已經(jīng)在‘抗議’了，再壓下去會(huì)破，更疼?！庇纸趟谩疤弁丛u(píng)分尺”（0-10分）表達(dá)翻身時(shí)的不適：“如果疼到5分以上，我們就調(diào)整角度。”后來(lái)他會(huì)主動(dòng)說(shuō)：“小王，我覺得左髖部有點(diǎn)熱，該翻身了?！蹦蚵犯腥荆河谩肮睬椤碧娲罢f(shuō)教”留置導(dǎo)尿期間，陳林曾因嫌麻煩自行夾閉尿管，導(dǎo)致膀胱過(guò)度充盈。我沒(méi)有責(zé)備，而是握著他的手說(shuō)：“我知道帶著尿管不方便，像帶著個(gè)‘小尾巴’。但如果膀胱撐大了，以后恢復(fù)自主排尿會(huì)更難。我們?cè)囋嚩〞r(shí)開放（每3小時(shí)放一次），你看行嗎？”后來(lái)他主動(dòng)記排尿日記，還開玩笑：“我現(xiàn)在比鬧鐘還準(zhǔn)時(shí)?！鄙铎o脈血栓：“共同決策”的力量下肢肌力喪失患者DVT風(fēng)險(xiǎn)高，需要穿彈力襪。陳林嫌熱，說(shuō)“不穿了”。我查了當(dāng)天氣溫（28℃），建議：“我們選薄款彈力襪，上午穿2小時(shí)，下午穿2小時(shí)，你覺得怎么樣？如果實(shí)在不舒服，我們?cè)僬{(diào)整?！边@種“商量”的語(yǔ)氣，比“必須穿”更讓他接受。07PARTONE健康教育：溝通的“延續(xù)性”健康教育：溝通的“延續(xù)性”康復(fù)溝通的終極目標(biāo)，是讓患者和家屬?gòu)摹氨粠椭摺弊兂伞白晕艺兆o(hù)者”。我們分三階段開展健康教育：急性期（入院1-2周）：“信息簡(jiǎn)化+情感支持”用圖片和視頻講解脊髓損傷康復(fù)常識(shí)（如“為什么要做關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)”），避免專業(yè)術(shù)語(yǔ)；重點(diǎn)教家屬“如何觀察患者情緒變化”（如“他突然不說(shuō)話，可能是累了；摔東西，可能是焦慮”）。恢復(fù)期（入院3-12周）：“技能訓(xùn)練+心理賦能”教陳林和父母轉(zhuǎn)移技巧（床-輪椅-馬桶）、膀胱訓(xùn)練方法，每次操作后讓他們復(fù)述；開展“康復(fù)故事會(huì)”，邀請(qǐng)已出院患者分享經(jīng)驗(yàn)（如“我是怎么學(xué)會(huì)自己做飯的”），強(qiáng)化“我能行”的信念。回歸社會(huì)期（出院前1個(gè)月）：“資源鏈接+社會(huì)適應(yīng)”提供社區(qū)康復(fù)機(jī)構(gòu)聯(lián)系方式、無(wú)障礙設(shè)施地圖，教陳林如何與同事溝通工作需求（如“我需要調(diào)整座位高度”）；模擬“出院第一天”場(chǎng)景（回家、買菜、就醫(yī)），讓他提前練習(xí)應(yīng)對(duì)。08PARTONE總結(jié)總結(jié)今天，陳林已經(jīng)出院2個(gè)月了。上周他發(fā)微信告訴我，他開始在家遠(yuǎn)程辦公，每天上午做康復(fù)訓(xùn)練，下午寫代碼；女友搬來(lái)和他同住，兩人在改造后的客廳養(yǎng)了只金毛；最讓我欣慰的是，他說(shuō)：“小王，我現(xiàn)在覺得‘殘障’不是標(biāo)簽，是我人生的一部分。我得帶著它，繼續(xù)往前走?！边@讓我更深刻地理解：醫(yī)學(xué)人文與溝通，不是附