202X演講人2025-12-16急救醫(yī)學關鍵技能：現(xiàn)場急救止血課件01PARTONE前言前言我在急診一線工作了13年，見過太多因現(xiàn)場止血不當而錯失搶救時機的案例。記得去年深冬的一個凌晨，120接到報警：工地塌方導致一名工人小腿被鋼筋貫穿，鮮血像噴泉一樣往外涌。等我們趕到時，工友用布帶胡亂扎在傷口上方，但布帶松垮，血仍在滲；更危險的是，傷者已經出現(xiàn)面色蒼白、意識模糊——這是失血性休克的前兆。后來雖然通過手術保住了腿，但那次經歷讓我更深刻地意識到：現(xiàn)場止血，是急救鏈中最基礎卻最關鍵的“第一環(huán)”。在急救醫(yī)學中，止血技能的重要性怎么強調都不為過。數(shù)據(jù)顯示，創(chuàng)傷致死病例中約30%與出血未及時控制有關，而其中60%的出血可通過正確的現(xiàn)場止血措施挽救生命。無論是交通事故、生產事故，還是日常生活中的切割傷、墜落傷，現(xiàn)場止血的速度與方法，直接決定著患者能否挺過“黃金10分鐘”。今天，我想用一個真實病例為線索，和大家一起梳理現(xiàn)場急救止血的全流程，從評估到操作，從并發(fā)癥預防到健康教育，把這項“救命的手藝”講透、講實。02PARTONE病例介紹病例介紹2023年8月15日，下午3點12分，120指揮中心派單：某社區(qū)停車場內，一名52歲男性被失控電動車撞倒，右側大腿被電動車金屬支架劃傷，出血劇烈。我作為急救組護士隨救護車出診，10分鐘后抵達現(xiàn)場。12初步觀察：患者面色略蒼白，口唇無發(fā)紺，呼吸22次/分（稍促），脈搏105次/分（細速），血壓110/70mmHg（較基礎值偏低）。右側大腿中段前側可見一條長約8cm的不規(guī)則傷口，深達肌層，傷口深處可見噴射狀出血——典型的動脈出血特征。3現(xiàn)場情況：患者仰臥在地，意識清醒但表情痛苦，右手緊壓右側大腿中段傷口，指縫間可見鮮血持續(xù)滲出，地面有大約200ml的血泊。目擊者描述：“車倒了之后，他的腿被支架劃了一道，血‘呼呼’往外冒，顏色鮮紅。”03PARTONE護理評估護理評估面對出血患者，護理評估必須“快而不亂”，既要快速判斷出血嚴重程度，又要為后續(xù)止血措施提供依據(jù)。結合這個病例，我將從“現(xiàn)場評估”和“患者評估”兩部分展開?，F(xiàn)場評估：安全與環(huán)境優(yōu)先到達現(xiàn)場后，首先要確保施救者與患者的安全。本例中，停車場無二次傷害風險（無漏油、無墜物），但需注意電動車已斷電，避免觸電或車輛再次滑動。同時，觀察出血環(huán)境：開放性傷口暴露在地面，存在污染風險，后續(xù)需關注感染預防。患者評估：“三看兩問”看出血類型：這是決定止血方法的關鍵。動脈出血特點：血色鮮紅、呈噴射狀（與心臟收縮同步）、流速快；靜脈出血：血色暗紅、持續(xù)涌出；毛細血管出血：血色鮮紅、緩慢滲血。本例中傷口深處有噴射狀出血，可判斷為動脈損傷（后經手術證實為股淺動脈分支破裂）?？闯鲅俣扰c量：現(xiàn)場估算出血量是判斷休克風險的核心。本例中地面血泊約200ml，結合患者“指縫滲血”的狀態(tài)，初步估計10分鐘內出血量約300-400ml（占成人總血量的6%-8%），尚未達到休克代償期（失血量>20%即800-1000ml），但需快速控制，避免繼續(xù)失血?？闯鲅课唬翰煌课坏闹寡椒ㄓ胁町悺Ｋ闹鲅刹捎眉訅喊?、止血帶；頭面部出血需注意避免壓迫氣道；軀干出血可能涉及內臟損傷，需優(yōu)先轉運。本例為大腿中段出血，屬四肢動脈出血，適合加壓包扎聯(lián)合止血帶?；颊咴u估：“三看兩問”問受傷時間與經過：了解受傷機制（如銳器切割、鈍器撞擊）可輔助判斷是否合并骨折、神經損傷。本例為電動車支架劃傷，屬銳器傷，無明顯撞擊暴力，暫不考慮骨折，但需警惕深部組織損傷。問基礎狀態(tài)：患者既往有無凝血功能障礙（如血友病、長期服用抗凝藥）、是否合并其他疾病（如高血壓、糖尿病）。本例患者否認相關病史，為后續(xù)止血操作減少了干擾因素。04PARTONE護理診斷護理診斷基于評估結果，結合患者當前狀態(tài)與潛在風險，本例的主要護理診斷如下：體液不足與動脈出血導致血液丟失有關依據(jù)：患者脈搏增快（105次/分）、血壓偏低（110/70mmHg），地面可見明顯血泊，符合失血性體液不足的表現(xiàn)。急性疼痛與傷口刺激及組織損傷有關依據(jù)：患者表情痛苦，主訴“傷口像被火燒一樣疼”，VAS疼痛評分6分（0-10分）。焦慮與突發(fā)創(chuàng)傷及對預后的擔憂有關依據(jù)：患者反復詢問“會不會殘疾”“要不要截肢”，雙手顫抖，言語急促。潛在并發(fā)癥：失血性休克、缺血性肌攣縮、傷口感染依據(jù)：動脈出血未控制可能導致繼續(xù)失血（休克）；止血帶使用不當可能阻斷肢體血流（缺血性損傷）；開放性傷口暴露于地面（感染風險）。05PARTONE護理目標與措施護理目標首要目標：3分鐘內控制活動性出血，使傷口無明顯滲血。01次級目標：30分鐘內維持生命體征穩(wěn)定（脈搏≤100次/分，血壓≥120/80mmHg）。02長期目標：預防并發(fā)癥（無休克、無肢體缺血壞死、無感染）。0306PARTONE階段1：現(xiàn)場緊急止血（0-5分鐘）階段1：現(xiàn)場緊急止血（0-5分鐘）核心原則：先直接壓迫，再加壓包扎，必要時使用止血帶。直接壓迫法：這是所有止血方法的基礎。我戴上手套，用無菌紗布（現(xiàn)場無紗布時可用干凈布料替代）覆蓋傷口，以手掌根部持續(xù)、均勻加壓（壓力需覆蓋整個傷口及周圍2-3cm）?；颊叱跏家蛱弁纯咕?，但我邊操作邊解釋：“大叔，我壓著血就不流了，您忍一忍，咱們爭取早點去醫(yī)院?！奔s1分鐘后，噴射狀出血明顯減緩，變?yōu)闈B血。加壓包扎法：確認直接壓迫有效后，取彈性繃帶（寬5cm）從傷口遠端向近端螺旋式包扎（避免環(huán)形緊勒），每圈重疊1/2-2/3，包扎力度以能觸及遠端動脈搏動（本例為足背動脈）為宜。包扎后觀察：紗布無新鮮滲血，足背動脈可觸及（68次/分），說明包扎有效且未阻斷血流。階段1：現(xiàn)場緊急止血（0-5分鐘）止血帶使用：若加壓包扎后仍有活動性出血（本例在加壓包扎后已控制，未使用止血帶），則需啟用止血帶。需注意：①選擇寬幅（≥5cm）軟質材料（如三角巾），避免細繩損傷神經；②位置：扎在傷口近心端5-10cm（大腿中上部），標記時間（精確到分鐘）；③松緊度：以遠端動脈搏動消失、出血停止為準；④記錄：在患者手腕或衣服上寫明“止血帶時間：X時X分”，轉運途中每30分鐘放松1次（每次1-2分鐘），避免肢體缺血壞死。階段2：轉運途中監(jiān)測與支持（5-30分鐘）生命體征監(jiān)測：每5分鐘測量血壓、脈搏、呼吸。本例患者在止血后10分鐘，脈搏降至92次/分，血壓升至125/80mmHg，提示體液不足改善。階段1：現(xiàn)場緊急止血（0-5分鐘）疼痛管理：給予口服布洛芬（無禁忌證時），并通過轉移注意力緩解焦慮（如詢問“您平時喜歡下棋嗎？等好了咱們再約一局”）。體位護理：抬高出血肢體（本例大腿抬高15-20），利用重力減少局部血流，降低出血壓力。階段3：院內延續(xù)護理（30分鐘后）傷口處理：急診手術室行清創(chuàng)縫合，探查血管損傷（本例為股淺動脈分支斷裂，予縫合修復）。補液支持：根據(jù)失血量（約400ml）補充晶體液（平衡鹽溶液500ml快速靜滴），維持循環(huán)穩(wěn)定。07PARTONE并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理現(xiàn)場止血操作本身可能帶來風險，需全程警惕以下并發(fā)癥：缺血性損傷（最常見）表現(xiàn)：止血帶使用后，遠端肢體蒼白、發(fā)涼、麻木，足背動脈搏動消失。護理：①嚴格記錄止血帶時間（≤2小時，特殊情況不超過4小時）；②轉運途中每30分鐘放松1次（松1-2分鐘），放松時用指壓法臨時止血；③若已出現(xiàn)缺血表現(xiàn)，立即松解止血帶并報告醫(yī)生。失血性休克表現(xiàn)：血壓<90/60mmHg，脈搏>120次/分，意識模糊，皮膚濕冷。護理：①快速建立靜脈通路（雙通道）；②遵醫(yī)囑輸注膠體液（如羥乙基淀粉）或紅細胞懸液；③保持平臥位，下肢抬高20-30，增加回心血量。傷口感染表現(xiàn)：3-5天后傷口紅腫、滲液、疼痛加劇，體溫>38.5℃。護理：①現(xiàn)場用清潔布料覆蓋傷口（避免直接用手觸碰）；②院內嚴格無菌清創(chuàng)，根據(jù)情況使用抗生素（如頭孢類）；③指導患者術后保持傷口干燥，定期換藥。08PARTONE健康教育健康教育現(xiàn)場止血的關鍵不僅在于醫(yī)護人員，更在于“第一目擊者”（患者本人、家屬或旁觀者）的正確反應。因此，健康教育需覆蓋以下人群：普通民眾：掌握“三不原則”01不慌：看到出血先判斷環(huán)境安全（如遠離車流、斷電），再觀察出血類型（噴射狀→動脈，需立即壓迫）。不拖：動脈出血黃金控制時間為5分鐘內，拖延會導致失血量翻倍。不盲：避免用煙灰、泥土止血（加重感染），不用細繩、鐵絲扎止血帶（損傷神經）。0203急救志愿者：掌握“三步操作”1第一步：判斷出血：看顏色、流速，快速區(qū)分動脈/靜脈出血。2第二步：選擇方法：動脈出血→直接壓迫+加壓包扎（無效時止血帶）；靜脈/毛細血管出血→加壓包扎即可。3第三步：記錄與轉運：止血帶需標記時間，轉運時告知醫(yī)護人員“何時扎的、扎了多久”?；颊呒凹覍伲盒g后注意事項觀察傷口（若滲血、紅腫及時就醫(yī)）；按醫(yī)囑服用抗生素（本例予頭孢呋辛預防感染）。避免劇烈活動（本例患者需臥床3天，避免大腿過度屈曲）；09PARTONE總結總結回到最初的病例：患者因現(xiàn)場工友及時壓迫（雖不規(guī)范但爭取了時間），加上我們到達后快速實施加壓包扎，最終未使用止血帶即控制出血。術后1周傷口愈合良好，未出現(xiàn)感染或肢體缺血，患者出院時握著我的手說：“多虧你們教工友先壓著，不然我可能挺不到醫(yī)院?！边@讓我更深