一、前言演講人2025-12-15目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結醫(yī)學影像診斷入門：出血與外傷關聯(lián)課件01前言ONE前言作為在臨床影像科工作了十余年的護理人員，我始終記得帶教老師說過的一句話：“外傷患者的每一張影像片，都是救命的‘時間地圖’——出血的位置、速度、范圍，直接決定了醫(yī)生是選擇手術止血還是保守觀察?！边@句話伴隨我走過無數(shù)個急診夜班，也讓我深刻體會到：在出血與外傷的診療鏈條中，醫(yī)學影像不僅是“輔助檢查”，更是連接患者病情與臨床決策的核心環(huán)節(jié)。出血與外傷的關聯(lián)，本質是“暴力作用→組織損傷→血管破裂→出血”的病理過程。從車禍、墜落等機械性外傷，到跌倒、撞擊等日常損傷，出血可能發(fā)生在顱腦、胸腹腔、四肢等任一部位，且常因“外輕內重”的特點（如閉合性脾破裂）成為“隱形殺手”。而醫(yī)學影像（CT、MRI、超聲等）的價值，就在于通過可視化的“出血痕跡”，幫助醫(yī)生快速鎖定損傷部位、評估出血量，并預判可能的并發(fā)癥。前言這些年，我參與過數(shù)百例外傷患者的影像檢查護理，見過因CT及時發(fā)現(xiàn)硬膜外血腫而挽回生命的案例，也目睹過因低估腹腔少量積血而延誤治療的遺憾。今天，我想以一個具體病例為線索，結合護理實踐，和大家聊聊“出血與外傷關聯(lián)”的影像診斷邏輯，以及我們護理人員在其中扮演的“觀察哨”與“橋梁”角色。02病例介紹ONE病例介紹去年深秋的一個夜班，120送來了一位35歲男性患者，主訴“車禍后頭痛、腹痛2小時”。患者是貨車司機，駕駛時與前車追尾，未系安全帶，前額撞擊方向盤，當時短暫昏迷（約2分鐘），清醒后感頭痛劇烈、惡心，左上腹隱痛，無嘔吐、咯血或血尿。急診查體：T36.8℃，P105次/分（稍快），R20次/分，BP110/70mmHg（偏低）；意識清楚但煩躁，GCS評分14分（睜眼4分，語言5分，運動5分）；雙側瞳孔等大等圓，直徑3mm，對光反射靈敏；額部皮膚挫傷，無活動性出血；左上腹壓痛（+），反跳痛（±），肌緊張不明顯；四肢活動可，無骨折體征。急診醫(yī)生初步判斷“多發(fā)外傷待查”，立即開具了頭顱+全腹CT平掃+增強檢查。作為影像科護士，我負責陪同患者完成檢查。操作前，患者反復說：“護士，我頭越來越疼，肚子也脹得慌。”這句話讓我警覺——外傷后癥狀進行性加重，往往提示出血在進展。病例介紹CT結果回報：頭顱CT：右側顳葉腦挫裂傷（局部低密度水腫區(qū)），伴硬膜下血腫（新月形高密度影，最大厚度約0.8cm），中線結構輕度左偏（約0.3cm）；全腹CT增強：脾門處可見不規(guī)則低密度區(qū)（大小約4cm×3cm），增強掃描未見明顯強化（符合脾實質挫裂傷），脾周見條片狀高密度影（考慮活動性出血），腹腔少量積血（肝腎隱窩積液，CT值約30HU，提示血性液體）。結合影像，急診立即請神經外科、普外科會診，最終診斷：①閉合性顱腦損傷（腦挫裂傷伴硬膜下血腫）；②脾挫裂傷伴腹腔出血；③額部皮膚挫傷。03護理評估ONE護理評估面對這樣一位復合外傷患者，護理評估必須“全面+動態(tài)”，既要抓住當前最危急的出血灶（如顱內、腹腔），也要警惕潛在的隱匿性損傷。我們的評估圍繞以下幾方面展開：生命體征與全身狀態(tài)患者入院時BP110/70mmHg（基礎血壓不詳，但外傷后心率增快、血壓偏低需警惕休克早期）；呼吸頻率正常，但因頭痛煩躁，呼吸稍促；體溫正常，無感染跡象；意識狀態(tài)GCS14分（輕度異常），但訴頭痛進行性加重，需警惕顱內壓升高。癥狀與體征的動態(tài)變化頭部：頭痛程度（患者自述“像被重物壓著”）、是否伴嘔吐（入院2小時內嘔吐1次，非噴射性）、瞳孔變化（復查時仍等大等圓，但對光反射稍遲鈍）；腹部：腹痛范圍（從左上腹擴展至全腹）、壓痛/反跳痛（復查時反跳痛（+），肌緊張（+））、腹脹（叩診鼓音，腸鳴音減弱）；其他：四肢活動（無麻木、無力）、皮膚黏膜（無蒼白，甲床毛細血管充盈時間2秒，提示末梢循環(huán)尚可）。影像學與實驗室數(shù)據(jù)影像：頭顱CT示中線偏移0.3cm（正常＜0.5cm），提示顱內占位效應；脾周高密度影（活動性出血）、腹腔積血（量約200ml）；實驗室：血常規(guī)（Hb120g/L，入院2小時后復查Hb105g/L，提示進行性失血）；凝血功能（PT13秒，INR1.1，無明顯凝血障礙）；血淀粉酶（正常，排除胰腺損傷）。患者與家屬的心理狀態(tài)患者因疼痛和對病情的未知感極度焦慮，反復詢問“會不會留后遺癥？”“要不要手術？”；家屬（妻子）情緒緊張，對檢查和治療配合度高，但需要明確的信息支持。通過評估，我們得出關鍵結論：患者存在顱內、腹腔雙部位出血，且腹腔出血有活動性（Hb下降、腹痛加重），顱內出血雖未達手術閾值（中線偏移＜1cm），但需警惕血腫擴大；同時，患者處于休克代償期，需嚴密監(jiān)測生命體征變化。04護理診斷ONE護理診斷基于評估結果，結合NANDA國際護理診斷標準，我們提出以下核心護理診斷：急性疼痛與顱腦損傷、脾挫裂傷致組織損傷及出血刺激有關010203在右側編輯區(qū)輸入內容依據(jù)：患者主訴頭痛（VAS評分7分）、腹痛（VAS評分6分），伴煩躁、呻吟。依據(jù)：頭顱CT示中線偏移0.3cm，患者頭痛進行性加重、嘔吐1次，GCS評分14分（較入院時無明顯下降，但需警惕惡化）。2.潛在并發(fā)癥：顱內高壓與硬膜下血腫致腦組織受壓、腦水腫有關依據(jù)：Hb2小時內下降15g/L，BP110/70mmHg（偏低），心率105次/分（代償性增快）。3.潛在并發(fā)癥：失血性休克與脾挫裂傷活動性出血、腹腔積血有關焦慮與病情危重、治療預后不確定有關5.知識缺乏（特定）缺乏外傷后出血的自我監(jiān)測與配合檢查的知識依據(jù)：患者及家屬不了解“為什么要反復做CT”“哪些癥狀需要立即報告”。依據(jù)：患者反復詢問病情，坐立不安；家屬頻繁詢問“檢查結果什么時候出來？”“風險有多大？”。在右側編輯區(qū)輸入內容05護理目標與措施ONE護理目標與措施針對上述診斷，我們制定了“分階段、多維度”的護理目標與措施，核心是“控制出血進展、預防并發(fā)癥、穩(wěn)定患者狀態(tài)”。目標1：24小時內患者疼痛緩解（頭痛VAS≤4分，腹痛VAS≤3分），情緒平穩(wěn)措施：疼痛管理：遵醫(yī)囑予布洛芬（非甾體類，無抗血小板作用，避免加重出血）口服緩解輕中度疼痛；密切觀察疼痛性質變化（如頭痛是否轉為噴射性嘔吐，提示顱內壓升高）；指導患者采用深呼吸、聽輕音樂分散注意力。環(huán)境支持：保持檢查室、病房安靜，減少聲光刺激（尤其對顱腦損傷患者）；協(xié)助取舒適體位（頭部抬高15~30，利于顱內靜脈回流；腹部損傷者取屈膝仰臥位，減輕腹肌緊張）。護理目標與措施目標2：48小時內未發(fā)生顱內高壓危象（如意識障礙加重、瞳孔不等大、劇烈嘔吐）措施：顱內壓監(jiān)測：每1小時評估GCS評分、瞳孔變化（大小、對光反射）、生命體征（警惕“二慢一高”：心率減慢、呼吸減慢、血壓升高，為顱內高壓典型表現(xiàn)）；用藥護理：遵醫(yī)囑予20%甘露醇125ml靜滴（q8h），快速滴注（30分鐘內），觀察尿量（確保每小時尿量＞30ml，避免腎損傷）；記錄24小時出入量（控制入量，避免加重腦水腫）；影像復查配合：若患者出現(xiàn)意識下降（GCS≤12分）或瞳孔異常，立即聯(lián)系醫(yī)生復查頭顱CT（我們曾遇到1例患者，入院時中線偏移0.4cm，2小時后復查偏移至0.8cm，緊急手術挽救了生命）。護理目標與措施目標3：72小時內患者未進展為失血性休克（BP≥90/60mmHg，HR≤100次/分，Hb≥90g/L）措施：循環(huán)監(jiān)測：每30分鐘測量BP、HR，使用床旁監(jiān)護儀持續(xù)監(jiān)測；觀察皮膚溫度（肢端溫暖提示循環(huán)良好）、甲床充盈時間（≤2秒為正常）；活動性出血判斷：動態(tài)復查血常規(guī)（每4小時1次），若Hb每小時下降＞10g/L，提示活動性出血，需立即通知醫(yī)生；觀察腹腔引流（若有）的量、顏色（血性液體每小時＞100ml需警惕）；容量支持：遵醫(yī)囑予平衡鹽溶液擴容（先快后慢），維持CVP（中心靜脈壓）在5~12cmH?O；備血（懸浮紅細胞2U），做好輸血準備（輸血時嚴格核對，觀察有無輸血反應）。護理目標與措施目標4：患者及家屬焦慮程度減輕（SAS評分下降20%）措施：溝通技巧：用通俗語言解釋病情（如“您的頭部和肚子里有少量出血，醫(yī)生正在用藥物控制，我們會每小時來看您的情況”）；避免使用“可能”“風險”等模糊詞匯，強調“我們在密切監(jiān)測，有變化會第一時間處理”；家屬參與：允許1名家屬陪同（非檢查時），指導其觀察患者異常表現(xiàn)（如“如果他突然叫不醒，或者說胡話，要馬上按鈴”）；提供手機聯(lián)系卡，告知值班護士電話，減少家屬“找不到人”的焦慮。目標5：患者及家屬掌握外傷后出血的自我監(jiān)測要點措施：檢查配合指導：告知CT檢查的必要性（“CT能看到身體里哪里在出血，比B超更清楚”）、檢查時的注意事項（如“頭部檢查時不要動，否則圖像模糊需要重做”）；癥狀預警教育：用“三句話”總結：“頭痛越來越重、肚子越來越脹、手腳越來越涼，馬上告訴我們?！?6并發(fā)癥的觀察及護理ONE并發(fā)癥的觀察及護理出血與外傷的并發(fā)癥往往“環(huán)環(huán)相扣”：顱內出血可能引發(fā)腦疝，腹腔出血可能導致休克，而休克又會加重腦缺血。我們的觀察重點是“早發(fā)現(xiàn)、早干預”。顱內高壓與腦疝觀察要點：意識（從煩躁→嗜睡→昏迷）、瞳孔（一側散大、對光反射消失）、生命體征（“二慢一高”）、肢體活動（一側肢體無力或癱瘓）；護理措施：一旦發(fā)現(xiàn)腦疝先兆（如一側瞳孔散大），立即通知醫(yī)生，抬高床頭30，保持呼吸道通暢（必要時吸痰、氣管插管），快速靜滴甘露醇，準備急診手術。失血性休克觀察要點：BP＜90/60mmHg，HR＞120次/分，尿量＜0.5ml/kg/h（該患者體重70kg，尿量＜35ml/h），皮膚濕冷、蒼白，意識模糊；護理措施：開放2條靜脈通路（一路擴容，一路用藥），加快補液速度（先晶體后膠體），輸血時加溫（避免低體溫加重凝血障礙），監(jiān)測中心靜脈壓指導補液量。腹腔感染（遲發(fā)性并發(fā)癥）觀察要點：術后3~5天出現(xiàn)發(fā)熱（T＞38.5℃）、腹痛加重、腹腔引流液渾濁或有異味、白細胞升高；護理措施：保持腹腔引流管通暢（避免折疊、受壓），每日更換引流袋（嚴格無菌操作），遵醫(yī)囑使用廣譜抗生素（如頭孢哌酮舒巴坦），指導患者半臥位（利于腹腔滲液引流至盆腔，減少膈下感染風險）。07健康教育ONE健康教育飲食指導：暫禁食（因腹腔出血可能需手術），待病情穩(wěn)定后逐步過渡到流質（米湯、藕粉）→半流質（粥、面條）；4癥狀監(jiān)測：“三報告”——頭痛加重、腹痛范圍擴大、出現(xiàn)新的麻木/無力，立即呼叫護士。5外傷出血患者的健康教育需分階段進行，從急性期到恢復期，再到出院后，內容需“具體、可操作”。1急性期（入院24~48小時）2絕對臥床：顱腦損傷患者需頭部制動（避免突然轉頭），腹腔出血患者避免翻身過頻（防止血腫破裂）；3恢復期（出血控制后1~2周）6健康教育活動指導：從床上坐起→床邊站立→室內行走（需家屬攙扶），避免劇烈咳嗽、用力排便（增加顱內壓或腹壓）；用藥指導：若需繼續(xù)口服脫水藥（如呋塞米），需監(jiān)測尿量、電解質（定期復查血K?、Na?）；心理支持：鼓勵患者表達擔憂（如“我會不會變傻？”），用成功案例疏導（“之前有位患者和您情況類似，現(xiàn)在恢復得很好，能正常工作”）。出院后（1~3個月）復查計劃：出院后1周復查頭顱+腹部CT（評估血腫吸收情況），1個月復查血常規(guī)（Hb是否正常）、凝血功能；健康教育生活禁忌：3個月內避免劇烈運動（跑步、搬重物）、乘坐顛簸車輛（防止未完全愈合的脾包膜再次破裂）；預警信號：若出現(xiàn)頭痛、嘔吐、腹痛、黑便（消化道出血），立即返院就診。記得患者出院時，他妻子拉著我的手說：“以前覺得做CT就是‘拍個片’，現(xiàn)在才知道，每一張片子都藏著這么多門道?！边@句話讓我更深刻地理解：健康教育不僅是知識傳遞，更是幫助患者“看見”自己的病情，從而主動參與康復。08總結ONE總結從這例患者的救治中，我愈發(fā)體會到：出血與外傷的關聯(lián)，本質是“時間與損傷”的賽跑——醫(yī)學影像為我們標注了“出血地圖”，而護理則是“守住時間線”的關鍵。作為護理人員，我們既要掌握影像診斷的基礎知識（如CT值與出血期別的關