202X演講人2025-12-16一、前言目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)外科基本技能圖譜：創(chuàng)傷外科復(fù)位課件01PARTONE前言前言站在創(chuàng)傷外科的護(hù)理站里，我常望著走廊盡頭的復(fù)位室——那扇淡綠色的門(mén)后，藏著無(wú)數(shù)個(gè)與時(shí)間賽跑的故事。作為從業(yè)十二年的創(chuàng)傷外科護(hù)士，我深知，創(chuàng)傷復(fù)位不僅是骨科醫(yī)生的“技術(shù)活”，更是多學(xué)科協(xié)作下的“生命工程”。骨折、關(guān)節(jié)脫位、軟組織損傷……這些看似“局部”的創(chuàng)傷，實(shí)則牽動(dòng)著患者全身的生理與心理狀態(tài)。復(fù)位的精準(zhǔn)度決定了肢體功能恢復(fù)的上限，而復(fù)位前后的護(hù)理，則像一根隱形的線，串起了從急診到康復(fù)的每一個(gè)關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)。記得三年前，一位騎電動(dòng)車(chē)被撞的老伯被推進(jìn)科室時(shí)，左小腿腫脹如柱，皮膚下隱約可見(jiàn)骨擦感。他攥著我的手說(shuō)：“閨女，我就想能自己爬家里那三級(jí)臺(tái)階，不想拖累兒子?！蹦且豢涛彝蝗幻靼祝瑥?fù)位不僅是解剖結(jié)構(gòu)的還原，更是患者對(duì)“正常生活”的渴望。今天，我想用一個(gè)真實(shí)的病例，和大家聊聊創(chuàng)傷復(fù)位全程的護(hù)理邏輯——從評(píng)估到干預(yù)，從并發(fā)癥預(yù)防到康復(fù)引導(dǎo)，每一步都藏著“以人為本”的溫度。02PARTONE病例介紹病例介紹2023年8月，我們科收治了一位45歲男性患者，王某某，因“騎摩托車(chē)摔傷致右肩腫痛、活動(dòng)受限3小時(shí)”入院?；颊咧髟V跌倒時(shí)右手撐地，右肩即刻出現(xiàn)劇烈疼痛，無(wú)法抬舉上肢，急診X線提示“右肩關(guān)節(jié)前脫位伴肱骨大結(jié)節(jié)撕脫骨折”。入院時(shí)查體：體溫36.8℃，脈搏88次/分，呼吸20次/分，血壓135/85mmHg；右肩呈“方肩”畸形，局部腫脹明顯，肩峰下空虛，杜加征（Dugassign）陽(yáng)性（患肢肘部貼近胸壁時(shí)，手掌無(wú)法觸及對(duì)側(cè)肩部），右上肢遠(yuǎn)端感覺(jué)、血運(yùn)正常，橈動(dòng)脈搏動(dòng)可及。患者既往體健，無(wú)高血壓、糖尿病史，否認(rèn)藥物過(guò)敏史，職業(yè)為裝修工人，家庭支持良好，妻子全程陪同，兒子在讀大學(xué)。病例介紹接診后，醫(yī)生立即予右上肢三角巾懸吊制動(dòng)，急查血常規(guī)、凝血功能、心電圖均未見(jiàn)明顯異常，排除復(fù)位禁忌后，于入院2小時(shí)在靜脈鎮(zhèn)痛下行“右肩關(guān)節(jié)手法復(fù)位術(shù)”，復(fù)位后復(fù)查X線提示關(guān)節(jié)對(duì)位良好，肱骨大結(jié)節(jié)骨折塊移位＜2mm，予外展架固定。這是一個(gè)典型的創(chuàng)傷復(fù)位病例，涵蓋了復(fù)位前評(píng)估、復(fù)位中配合、復(fù)位后護(hù)理的全流程，適合作為教學(xué)案例展開(kāi)。03PARTONE護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)這樣一位患者，護(hù)理評(píng)估絕不能“走過(guò)場(chǎng)”。我們需要從“生理-心理-社會(huì)”三個(gè)維度，像剝洋蔥一樣逐層分析，才能為后續(xù)護(hù)理診斷和措施提供精準(zhǔn)依據(jù)。生理評(píng)估——關(guān)注“局部與整體”局部情況：復(fù)位前重點(diǎn)觀察右肩腫脹程度（皮紋消失、周徑較健側(cè)增粗4cm）、皮膚完整性（無(wú)開(kāi)放性傷口，但有散在擦挫傷）、畸形特征（方肩）、壓痛范圍（肩峰下、喙突區(qū)壓痛明顯）及關(guān)節(jié)活動(dòng)度（前屈＜30，外展＜20）；復(fù)位后需檢查關(guān)節(jié)穩(wěn)定性（無(wú)彈性固定）、骨擦感是否消失、外展架固定是否牢固（肩外展45、前屈30位），并觸診橈動(dòng)脈搏動(dòng)（與健側(cè)一致）、檢查手指末梢血運(yùn)（甲床紅潤(rùn)，按壓后2秒恢復(fù)）及感覺(jué)（拇指、示指痛覺(jué)正常）。全身情況：患者雖無(wú)基礎(chǔ)疾病，但創(chuàng)傷應(yīng)激可能引起生命體征波動(dòng)（復(fù)位后30分鐘復(fù)測(cè)血壓128/80mmHg，脈搏78次/分，平穩(wěn)）；疼痛評(píng)分（NRS）復(fù)位前7分（靜息痛），復(fù)位后3分（活動(dòng)時(shí)痛）；需警惕隱匿性損傷（如肺尖挫傷，但胸部CT未見(jiàn)異常）。心理評(píng)估——捕捉“顯性與隱性”患者入院時(shí)焦慮明顯，反復(fù)詢問(wèn)：“能恢復(fù)到以前嗎？要多久才能干活？”這與其裝修工人的職業(yè)特性相關(guān)（收入依賴體力）。妻子雖表面鎮(zhèn)定，但多次悄悄詢問(wèn)“會(huì)不會(huì)留后遺癥”，提示家庭核心成員存在隱性擔(dān)憂。社會(huì)評(píng)估——聚焦“支持與需求”患者家庭支持系統(tǒng)完整，但對(duì)“肩關(guān)節(jié)制動(dòng)”“功能鍛煉”等專業(yè)知識(shí)認(rèn)知不足（妻子坦言“只知道要固定，不知道怎么固定才對(duì)”）；經(jīng)濟(jì)壓力較?。ㄓ谐青l(xiāng)居民醫(yī)保），但康復(fù)期收入減少可能影響心理狀態(tài)。04PARTONE護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，我們梳理出以下5項(xiàng)核心護(hù)理診斷，優(yōu)先級(jí)按“首優(yōu)-中優(yōu)-次優(yōu)”排列：急性疼痛與肩關(guān)節(jié)脫位、軟組織損傷及復(fù)位操作有關(guān)依據(jù)：NRS評(píng)分7分（復(fù)位前），患者主訴“像有人在擰肩膀”，皺眉、握拳等疼痛行為明顯。軀體活動(dòng)障礙與肩關(guān)節(jié)固定、疼痛及恐懼活動(dòng)有關(guān)依據(jù)：右肩主動(dòng)活動(dòng)度前屈＜30，外展＜20，患者因怕痛拒絕嘗試抬臂。焦慮與擔(dān)心預(yù)后、職業(yè)影響及疾病知識(shí)缺乏有關(guān)依據(jù)：患者反復(fù)詢問(wèn)“恢復(fù)時(shí)間”“能否干活”，睡眠淺（入院當(dāng)晚僅睡3小時(shí)）。4.知識(shí)缺乏（特定）缺乏肩關(guān)節(jié)復(fù)位后制動(dòng)、功能鍛煉及并發(fā)癥預(yù)防的相關(guān)知識(shí)依據(jù)：患者及家屬對(duì)“外展架需固定多久”“何時(shí)開(kāi)始活動(dòng)”“哪些癥狀需警惕”均表示不清楚。5.潛在并發(fā)癥：關(guān)節(jié)再脫位、神經(jīng)血管損傷、深靜脈血栓（DVT）依據(jù)：肩關(guān)節(jié)前脫位復(fù)位后再脫位風(fēng)險(xiǎn)約10%-20%（尤其首次脫位患者）；肱骨大結(jié)節(jié)骨折可能刺激腋神經(jīng)；患肢制動(dòng)增加DVT風(fēng)險(xiǎn)（Caprini評(píng)分3分，中危）。05PARTONE護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)需具體、可衡量、有時(shí)限。我們針對(duì)每個(gè)診斷制定了目標(biāo)，并細(xì)化為“每日可執(zhí)行”的護(hù)理措施。急性疼痛目標(biāo)：24小時(shí)內(nèi)NRS評(píng)分≤3分，48小時(shí)內(nèi)靜息無(wú)痛。措施：藥物干預(yù)：遵醫(yī)囑予洛芬待因片（1片q12h）口服，觀察用藥后30分鐘疼痛變化（患者反饋1小時(shí)后疼痛“能忍了”）；非藥物干預(yù)：冰袋（包裹毛巾）間斷冷敷右肩（每次20分鐘，間隔1小時(shí)），降低局部炎癥反應(yīng)；指導(dǎo)患者用健側(cè)手托扶患肢，減少肩部牽拉；疼痛評(píng)估：每4小時(shí)動(dòng)態(tài)記錄NRS評(píng)分，夜間睡眠前重點(diǎn)評(píng)估（患者第2日晨主訴“夜里沒(méi)疼醒”）。軀體活動(dòng)障礙目標(biāo)：72小時(shí)內(nèi)可完成健側(cè)輔助下的患肢鐘擺運(yùn)動(dòng)（肩部放松，患肢自然下垂畫(huà)圈），2周內(nèi)逐步恢復(fù)肩前屈至90。措施：體位管理：臥床時(shí)予軟枕墊高患肢，保持外展架與軀干呈45，避免患側(cè)臥位壓迫；漸進(jìn)式鍛煉：復(fù)位后24小時(shí)（疼痛緩解后）指導(dǎo)“手指-腕關(guān)節(jié)-肘關(guān)節(jié)”主動(dòng)活動(dòng)（每日3組，每組10次），促進(jìn)血液循環(huán)；復(fù)位后3日開(kāi)始“鐘擺運(yùn)動(dòng)”（家屬協(xié)助保護(hù)），幅度由小到大；心理支持：向患者解釋“早期微動(dòng)≠過(guò)度活動(dòng)”，演示正確動(dòng)作（我邊示范邊說(shuō)：“您看，就像鐘擺一樣輕晃，肩關(guān)節(jié)不用力，這樣反而能減少粘連”）。焦慮目標(biāo)：3日內(nèi)焦慮情緒緩解（SAS評(píng)分由55分降至45分以下），能主動(dòng)配合護(hù)理。措施：信息透明化：用圖文手冊(cè)向患者及家屬講解“肩關(guān)節(jié)解剖”“脫位復(fù)位原理”“康復(fù)路徑”（重點(diǎn)標(biāo)注“首次脫位規(guī)范治療后復(fù)發(fā)率＜10%”）；成功案例激勵(lì)：分享本科室類似病例的康復(fù)視頻（如一位裝修師傅3個(gè)月后恢復(fù)工作的記錄）；家庭參與：指導(dǎo)妻子學(xué)習(xí)“外展架松緊度檢查”（兩指可插入為適宜），讓家屬成為“照護(hù)者”而非“旁觀者”。知識(shí)缺乏目標(biāo)：出院前患者及家屬能復(fù)述“制動(dòng)時(shí)間（4周）、功能鍛煉階段（4周后開(kāi)始被動(dòng)外展、8周后主動(dòng)抗阻）、報(bào)警癥狀（肩部劇痛、手指麻木蒼白、發(fā)熱）”。措施：分階段宣教：復(fù)位后當(dāng)日重點(diǎn)講“制動(dòng)的重要性”（“就像新愈合的傷口不能撕扯，肩關(guān)節(jié)周?chē)浗M織需要時(shí)間長(zhǎng)牢”）；復(fù)位后3日講“鍛煉計(jì)劃”（用表格標(biāo)注每日動(dòng)作）；出院前1日講“復(fù)診時(shí)間（2周、4周、8周）”及“居家安全”（避免患肢提重物、避免突然側(cè)躺）；情景模擬：讓患者家屬演示“如何調(diào)整外展架”“發(fā)現(xiàn)手指發(fā)紫時(shí)該怎么做”，及時(shí)糾正錯(cuò)誤（如家屬最初認(rèn)為“固定越緊越好”，經(jīng)解釋后學(xué)會(huì)“以不影響血運(yùn)為準(zhǔn)”）。06PARTONE并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理創(chuàng)傷復(fù)位后，并發(fā)癥就像隱藏的“暗礁”，早發(fā)現(xiàn)、早處理才能避免“翻船”。我們重點(diǎn)關(guān)注以下3類：關(guān)節(jié)再脫位觀察要點(diǎn)：患者是否突然出現(xiàn)肩部劇痛、方肩畸形復(fù)發(fā)、杜加征陽(yáng)性；外展架是否松動(dòng)（如固定帶滑至腋下）。護(hù)理措施：每日檢查外展架固定情況（我常開(kāi)玩笑說(shuō)：“咱們這外展架可是‘保護(hù)罩’，松了要及時(shí)找我們調(diào)緊”）；指導(dǎo)患者避免患肢外旋、后伸（如接電話時(shí)用健側(cè)手）；一旦發(fā)現(xiàn)再脫位，立即制動(dòng)并通知醫(yī)生。神經(jīng)血管損傷觀察要點(diǎn)：患肢手指是否麻木、刺痛（腋神經(jīng)損傷典型表現(xiàn)為三角肌區(qū)感覺(jué)減退）；手指是否蒼白、發(fā)涼、腫脹（橈動(dòng)脈損傷或腋靜脈受壓）；甲床毛細(xì)血管充盈時(shí)間是否＞2秒。護(hù)理措施：每班次觸診橈動(dòng)脈搏動(dòng)（雙側(cè)對(duì)比），用棉簽輕劃三角肌區(qū)測(cè)試痛覺(jué)；告知患者“如果手指像‘觸電’一樣麻，或者涼得像冰塊，一定要馬上喊我們”。深靜脈血栓（DVT）觀察要點(diǎn)：患肢（尤其是前臂、手背）是否腫脹加重（周徑較前增加2cm以上）、皮膚發(fā)紅、皮溫升高；患者是否主訴“胳膊發(fā)沉、像灌了鉛”。護(hù)理措施：鼓勵(lì)患者每日做“手指抓握-放松”動(dòng)作（每小時(shí)5分鐘），促進(jìn)靜脈回流；指導(dǎo)家屬?gòu)倪h(yuǎn)端向近端輕揉前臂（避開(kāi)骨折部位）；因患者Caprini評(píng)分中危，予氣壓治療（每日2次，每次30分鐘），未予藥物預(yù)防（無(wú)高凝傾向）。07PARTONE健康教育健康教育出院不是終點(diǎn)，而是康復(fù)的“新起點(diǎn)”。我們通過(guò)“口頭+書(shū)面+視頻”三重宣教，確保患者把“注意事項(xiàng)”帶走，把“康復(fù)信心”留下。居家制動(dòng)指導(dǎo)“外展架要戴滿4周，睡覺(jué)也不能摘！”我指著手冊(cè)上的示意圖說(shuō)：“側(cè)睡時(shí)只能朝健側(cè)，患側(cè)墊個(gè)枕頭托住；起床時(shí)用健手撐床，別用患側(cè)使勁。”功能鍛煉進(jìn)階“4周后拆了外展架，先做‘爬墻’練習(xí)——面對(duì)墻，手指慢慢往上爬，每天記個(gè)高度；6周后可以用礦泉水瓶（200ml）做‘鐘擺’，重量慢慢加；8周后才能?chē)L試舉輕物，但別超過(guò)5斤?！蔽疫呎f(shuō)邊示范，患者跟著模仿，妻子在旁錄像。報(bào)警癥狀清單“這張‘紅色清單’您貼在冰箱上——肩部突然腫得厲害、手麻得拿不住筷子、發(fā)燒超過(guò)38.5℃，這些情況必須馬上來(lái)醫(yī)院！”職業(yè)防護(hù)提醒針對(duì)裝修工人的職業(yè)特點(diǎn)，我特別叮囑：“3個(gè)月內(nèi)別登高作業(yè)，別搬水泥袋；干活時(shí)戴個(gè)護(hù)肩，感覺(jué)肩膀累了就停下來(lái)歇會(huì)兒。”患者點(diǎn)頭：“閨女，我記著，命比錢(qián)重要。”08PARTONE總結(jié)總結(jié)合上這個(gè)病例的護(hù)理記錄時(shí)，窗外的梧桐葉正沙沙作響。王某某出院時(shí)，右肩已能抬起到耳際，他特意來(lái)護(hù)士站道別：“多虧你們教得細(xì)，我現(xiàn)在心里有底了！”這讓我更深刻地理解：創(chuàng)傷復(fù)位的護(hù)理，從來(lái)不是“做完操作就結(jié)束”，而是從患者入院的第一刻起，用專業(yè)評(píng)估理清問(wèn)