一、前言演講人2025-12-16目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)公共衛(wèi)生應(yīng)急管理：慢性病應(yīng)急課件前言01前言作為一名在急診科工作了12年的護(hù)理人員，我始終記得2020年那個(gè)冬天——疫情初期，醫(yī)院急診大廳人滿為患，除了發(fā)熱患者，最讓我揪心的是幾位慢性病急性發(fā)作的老人：有糖尿病酮癥酸中毒昏迷的退休教師，有哮喘持續(xù)狀態(tài)的獨(dú)居奶奶，還有因斷藥導(dǎo)致血壓飆升至200/120mmHg的老工人。他們攥著皺巴巴的藥盒問我：“護(hù)士，我平時(shí)規(guī)律吃藥，怎么突然就撐不住了？”那一刻我意識(shí)到，公共衛(wèi)生應(yīng)急管理中，慢性病患者的“隱形危機(jī)”常被忽視。近年來(lái)，我國(guó)慢性病患者已超3億，高血壓、糖尿病、慢阻肺病等占比超80%。這類人群本就存在器官功能損傷，在突發(fā)公共衛(wèi)生事件（如疫情、自然災(zāi)害、大規(guī)模停電）中，因醫(yī)療資源擠兌、用藥中斷、基礎(chǔ)疾病失控，發(fā)生急癥的風(fēng)險(xiǎn)是常人的3-5倍。而我們護(hù)理工作者，正是這場(chǎng)“隱形戰(zhàn)役”的前哨——既要在日常管理中教會(huì)患者“未雨綢繆”，更要在應(yīng)急時(shí)刻快速識(shí)別、精準(zhǔn)干預(yù)，把生命從懸崖邊拉回來(lái)。前言今天，我想用一個(gè)真實(shí)的急診案例為線索，和大家共同梳理慢性病應(yīng)急管理的核心要點(diǎn)。病例介紹02病例介紹去年7月的一個(gè)暴雨夜，120送來(lái)了58歲的王阿姨。她蜷在平車上，呼吸深大且?guī)в袪€蘋果味，家屬一邊抹淚一邊說：“她有糖尿病10年，平時(shí)打胰島素、吃二甲雙胍，控制得還行。可這兩天社區(qū)封控做核酸，她排了3小時(shí)隊(duì)，回家就說口渴、乏力，晚上開始嘔吐，今天意識(shí)都模糊了……”我快速測(cè)了指尖血糖——35.2mmol/L（正常3.9-6.1），酮體（+++），血?dú)夥治鲲@示pH7.15（正常7.35-7.45），血鈉130mmol/L（正常135-145）。這是典型的糖尿病酮癥酸中毒（DKA），屬于糖尿病最常見的急性并發(fā)癥，若不及時(shí)處理，48小時(shí)內(nèi)死亡率高達(dá)10%。王阿姨的情況并非個(gè)例。封控、高溫、情緒應(yīng)激都是慢性病急性發(fā)作的“導(dǎo)火索”，而她的經(jīng)歷恰好折射出應(yīng)急場(chǎng)景下慢性病管理的三大痛點(diǎn)：基礎(chǔ)疾病監(jiān)測(cè)中斷、用藥依從性下降、急癥識(shí)別能力不足。護(hù)理評(píng)估03護(hù)理評(píng)估面對(duì)王阿姨這樣的慢性病急癥患者，護(hù)理評(píng)估必須“快、準(zhǔn)、全”，既要抓住危及生命的關(guān)鍵指標(biāo)，也要追溯誘因，為后續(xù)干預(yù)提供依據(jù)。主觀資料收集（與患者/家屬溝通）現(xiàn)病史：發(fā)病前3天因封控排隊(duì)2小時(shí)，未按時(shí)進(jìn)餐（平時(shí)三餐規(guī)律），自行減少胰島素劑量（“怕低血糖”）；24小時(shí)內(nèi)嘔吐4次，無(wú)腹瀉，尿量明顯減少（家屬回憶“半天就換了1次紙尿褲”）。既往史：2型糖尿病10年，無(wú)高血壓、冠心病史；否認(rèn)藥物過敏史。用藥史：門冬胰島素早12u、晚10u皮下注射，二甲雙胍0.5gtid；近3天因焦慮漏服1次二甲雙胍，胰島素劑量自行減至早8u、晚6u。心理社會(huì)因素：獨(dú)居，子女在外地，封控期間因無(wú)法外出購(gòu)藥（家中僅余3天胰島素）產(chǎn)生焦慮，自述“夜里睡不著，總擔(dān)心藥不夠”?？陀^資料評(píng)估（體格檢查+輔助檢查）生命體征：T36.8℃，P118次/分（細(xì)速），R28次/分（深大），BP90/50mmHg（低血壓）；意識(shí)狀態(tài)：嗜睡，呼之能應(yīng)但回答含糊。?？企w征：皮膚彈性差（捏起手背皮膚3秒未恢復(fù)），黏膜干燥（舌苔厚白），雙肺呼吸音清，未聞及啰音；心率齊，未聞及雜音；腹部軟，無(wú)壓痛反跳痛。實(shí)驗(yàn)室檢查：隨機(jī)血糖35.2mmol/L，血酮5.8mmol/L（正常＜0.6），血?dú)夥治觯簆H7.15，HCO3?12mmol/L（正常22-27），BE（剩余堿）-12mmol/L；血鈉130mmol/L，血鉀4.2mmol/L（正常3.5-5.5）。評(píng)估小結(jié)：王阿姨因應(yīng)急場(chǎng)景（封控）導(dǎo)致生理（脫水、高滲）、心理（焦慮）、行為（自行調(diào)整用藥）多重因素疊加，誘發(fā)DKA；當(dāng)前首要風(fēng)險(xiǎn)是嚴(yán)重脫水（血壓下降、尿量減少）和代謝性酸中毒（pH＜7.2），需立即糾正。護(hù)理診斷04護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，結(jié)合NANDA（北美護(hù)理診斷協(xié)會(huì)）標(biāo)準(zhǔn)，王阿姨的護(hù)理診斷按優(yōu)先級(jí)排序如下：體液不足與高血糖導(dǎo)致滲透性利尿、嘔吐失液有關(guān)（首要診斷）：依據(jù)為BP90/50mmHg、皮膚彈性差、24小時(shí)尿量＜400ml（少尿）。潛在并發(fā)癥：低血糖/腦水腫與胰島素治療、快速補(bǔ)液相關(guān)：DKA治療中需密切監(jiān)測(cè)血糖下降速度（每小時(shí)3-5mmol/L為宜），過快可能誘發(fā)腦水腫；胰島素劑量調(diào)整不當(dāng)易導(dǎo)致低血糖。氣體交換受損與代謝性酸中毒引起的Kussmaul呼吸（深大呼吸）有關(guān)：血?dú)夥治鎏崾緋H7.15，患者呼吸頻率28次/分，需觀察呼吸形態(tài)變化。護(hù)理診斷知識(shí)缺乏（特定疾?。┡c應(yīng)急場(chǎng)景下用藥調(diào)整、急癥識(shí)別能力不足有關(guān)：家屬及患者自述“不知道排隊(duì)累了會(huì)影響血糖”“以為減少胰島素能避免低血糖”。焦慮與封控導(dǎo)致的用藥中斷、疾病加重有關(guān)：患者反復(fù)詢問“藥夠不夠”“什么時(shí)候能回家”，夜間睡眠差。護(hù)理目標(biāo)與措施05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)需緊扣診斷，兼顧短期（24小時(shí)內(nèi)）與長(zhǎng)期（出院前），措施要具體、可操作、有循證依據(jù)。目標(biāo)1：24小時(shí)內(nèi)糾正脫水，尿量恢復(fù)至0.5ml/kg/h（約30ml/h），血壓升至90/60mmHg以上。措施：快速補(bǔ)液：先補(bǔ)生理鹽水（0.9%NaCl），前1小時(shí)輸入1000ml（根據(jù)體重58kg計(jì)算，首小時(shí)補(bǔ)液量約15-20ml/kg），第2-3小時(shí)輸入500ml/h，之后根據(jù)血壓、尿量調(diào)整（如尿量＞40ml/h，可減至250ml/h）。監(jiān)測(cè)指標(biāo)：每30分鐘記錄血壓、心率、尿量；每2小時(shí)測(cè)一次中心靜脈壓（CVP），維持在5-12cmH?O（避免補(bǔ)液過量）。護(hù)理目標(biāo)與措施觀察皮膚彈性：每4小時(shí)評(píng)估一次，目標(biāo)皮膚捏起后2秒內(nèi)恢復(fù)。目標(biāo)2：4-6小時(shí)內(nèi)血酮＜1.5mmol/L，pH＞7.30，避免低血糖（血糖＜3.9mmol/L）或腦水腫（頭痛、意識(shí)改變）。措施：小劑量胰島素靜脈泵入：0.1u/kg/h（王阿姨58kg，即5.8u/h），以0.9%NaCl+胰島素50u配制成50ml，泵速5.8ml/h（需雙人核對(duì)劑量）。血糖監(jiān)測(cè)：每1小時(shí)測(cè)指尖血糖，目標(biāo)每小時(shí)下降3-5mmol/L（初始35.2mmol/L，2小時(shí)后應(yīng)降至25-30mmol/L）；當(dāng)血糖降至13.9mmol/L時(shí)，將補(bǔ)液改為5%葡萄糖+胰島素（比例2-4:1，即每2-4g葡萄糖加1u胰島素），防止低血糖。護(hù)理目標(biāo)與措施腦水腫預(yù)警：若患者出現(xiàn)頭痛加劇、意識(shí)由嗜睡轉(zhuǎn)為昏迷或煩躁，立即報(bào)告醫(yī)生，配合輸注甘露醇（0.5-1g/kg）。目標(biāo)3：24小時(shí)內(nèi)呼吸頻率降至20次/分以下，血?dú)夥治鰌H＞7.30。措施：保持呼吸道通暢：協(xié)助患者取半臥位，鼓勵(lì)深呼吸（但避免過度通氣）；必要時(shí)給予鼻導(dǎo)管吸氧（2-3L/min）。糾正酸中毒：除非pH＜7.0（王阿姨pH7.15），否則不常規(guī)補(bǔ)堿（碳酸氫鈉可能加重低血鉀、組織缺氧）；重點(diǎn)通過補(bǔ)液和胰島素抑制酮體生成。目標(biāo)4：出院前患者及家屬掌握應(yīng)急場(chǎng)景下的用藥調(diào)整、急癥識(shí)別方法。措施（貫穿治療全程）：護(hù)理目標(biāo)與措施用藥指導(dǎo)：用“情景模擬”方式演示封控、外出等場(chǎng)景下的胰島素保存（常溫＜25℃可保存4周，避免陽(yáng)光直射）、劑量調(diào)整原則（應(yīng)激狀態(tài)下需維持原劑量，不可自行減量）。急癥識(shí)別：制作“糖尿病危險(xiǎn)信號(hào)卡”（內(nèi)容：口渴/多尿加重、惡心嘔吐、呼吸有爛蘋果味、意識(shí)模糊→立即就醫(yī)），貼在患者手機(jī)背面。目標(biāo)5：3天內(nèi)焦慮評(píng)分（GAD-7量表）從12分（中度焦慮）降至7分以下（輕度）。措施：心理支持：每日與患者及家屬溝通15分鐘，解釋DKA的可治性（“通過補(bǔ)液和胰島素，大部分患者24小時(shí)內(nèi)就能好轉(zhuǎn)”）；聯(lián)系社區(qū)志愿者協(xié)助購(gòu)藥（解決“藥不夠”的核心擔(dān)憂）。環(huán)境干預(yù)：調(diào)整病房光線柔和，播放輕音樂（患者自述“喜歡聽老歌”），減少噪音刺激。并發(fā)癥的觀察及護(hù)理06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理慢性病急癥的“險(xiǎn)”，往往在于并發(fā)癥的“連鎖反應(yīng)”。以DKA為例，我們既要處理當(dāng)前危機(jī)，更要像“哨兵”一樣警惕后續(xù)風(fēng)險(xiǎn)。低血糖（最常見并發(fā)癥）觀察：胰島素治療后，若患者出現(xiàn)心悸、手抖、出汗（王阿姨因脫水初期無(wú)汗，需重點(diǎn)觀察意識(shí)變化）、饑餓感，或血糖＜3.9mmol/L，立即處理。護(hù)理：若意識(shí)清楚，口服15g葡萄糖（如4-5塊方糖、150ml橙汁）；若意識(shí)模糊，靜脈推注50%葡萄糖20-40ml，15分鐘后復(fù)測(cè)血糖。低血鉀（潛在致命風(fēng)險(xiǎn)）觀察：DKA初期因脫水、酸中毒，血鉀可能正常甚至偏高，但補(bǔ)液和胰島素治療后，鉀離子向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，易發(fā)生低血鉀（表現(xiàn)為肌無(wú)力、腹脹、心律失常）。王阿姨初始血鉀4.2mmol/L（正常高限），需每2小時(shí)監(jiān)測(cè)血鉀，當(dāng)血鉀＜5.0mmol/L且尿量＞40ml/h時(shí)，開始補(bǔ)鉀（氯化鉀1-1.5g/h，濃度≤0.3%）。感染（應(yīng)急場(chǎng)景下的隱匿威脅）觀察：封控期間王阿姨未規(guī)律監(jiān)測(cè)血糖，皮膚可能因脫水出現(xiàn)干燥、破損（檢查發(fā)現(xiàn)她腳踝有一處2cm×2cm的皮膚擦傷，未及時(shí)處理），需警惕感染擴(kuò)散。護(hù)理：每日用碘伏消毒傷口，覆蓋無(wú)菌敷料；監(jiān)測(cè)體溫（王阿姨T36.8℃，暫正常）；若體溫＞38.5℃，及時(shí)留取血培養(yǎng)，遵醫(yī)囑使用抗生素。健康教育07健康教育應(yīng)急管理的最高境界是“防患于未然”。王阿姨出院時(shí)，我給她和女兒做了30分鐘的健康教育，重點(diǎn)圍繞“應(yīng)急準(zhǔn)備”和“日常管理”，用她的親身經(jīng)歷做案例，更易理解。應(yīng)急準(zhǔn)備“三個(gè)一”一個(gè)應(yīng)急藥包：內(nèi)裝3天備用藥物（胰島素、二甲雙胍）、便攜冷藏袋（胰島素需2-8℃保存，外出時(shí)用冰袋維持）、血糖儀+試紙、急救卡（寫清姓名、疾病、用藥、家屬電話、責(zé)任醫(yī)生電話）。王阿姨的女兒當(dāng)場(chǎng)用透明文件袋裝了一個(gè)，說“就放玄關(guān)，一拿就走”。一份癥狀日記：記錄每日血糖（空腹+餐后2小時(shí)）、尿量、用藥情況，應(yīng)急時(shí)能快速給醫(yī)生提供“病情變化軌跡”（王阿姨之前沒記，這次特意買了帶日期的筆記本）。一個(gè)支持網(wǎng)絡(luò)：加入社區(qū)慢性病管理群（有護(hù)士定期答疑）、和鄰居互留電話（“萬(wàn)一我暈倒，鄰居能幫我打120”）。日常管理“三個(gè)不”不隨意調(diào)整用藥：應(yīng)激狀態(tài)（如感染、勞累）下，胰島素劑量需咨詢醫(yī)生，不可自行減量（王阿姨就是因?yàn)椤芭碌脱恰睖p藥，反而誘發(fā)DKA）。不忽視“小癥狀”：口渴、乏力、惡心可能是酮癥早期信號(hào)，及時(shí)測(cè)血糖、酮體（家用酮體試紙），高于0.6mmol/L立即就醫(yī)。不放棄自我監(jiān)測(cè)：即使封控、外出，也要用手機(jī)拍照記錄藥盒（防止漏服）、用指尖血測(cè)血糖（王阿姨之前覺得“麻煩”，現(xiàn)在說“測(cè)一次就5秒鐘，命更重要”）?？偨Y(jié)08總結(jié)送走王阿姨那天，她攥著我的手說：“護(hù)士，我現(xiàn)在手機(jī)里存了你的電話，藥包就掛在門后，血糖日記寫得比退休工資條還仔細(xì)?！蹦且豢?，我深