一、前言演講人2025-12-15

目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)

外科基本技能圖譜：關(guān)節(jié)外科結(jié)扎課件01ONE前言

前言站在手術(shù)室的無影燈下，我總愛盯著主刀醫(yī)生手中的止血鉗——那鉗尖夾著的不僅是一根絲線，更是外科醫(yī)生對(duì)組織的敬畏、對(duì)生命的把控。在關(guān)節(jié)外科領(lǐng)域，結(jié)扎技術(shù)是貫穿手術(shù)全程的“隱形防線”：從切開皮膚時(shí)的皮下止血，到關(guān)節(jié)囊暴露后的血管處理，再到閉合切口前的逐層縫合，每一道結(jié)扎都像給生命的“電路”上了保險(xiǎn)，防止出血風(fēng)險(xiǎn)的“短路”。我從事關(guān)節(jié)外科護(hù)理工作12年，見過因結(jié)扎不牢導(dǎo)致術(shù)后血腫的患者徹夜難眠，也見證過精準(zhǔn)結(jié)扎讓高齡患者順利度過圍手術(shù)期的欣慰。這份課件的靈感，便來自這些真實(shí)的臨床片段——我們不僅要教“如何打結(jié)”，更要講“為何這樣打結(jié)”；不僅要展示技術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)，更要傳遞對(duì)細(xì)節(jié)的執(zhí)著。接下來，我將以一個(gè)典型的膝關(guān)節(jié)置換術(shù)病例為線索，結(jié)合護(hù)理全程，和大家聊聊關(guān)節(jié)外科結(jié)扎背后的“里子”。02ONE病例介紹

病例介紹記得去年深秋，68歲的張阿姨被輪椅推進(jìn)了我們科室。她雙手扶著變形的膝關(guān)節(jié)，眉頭擰成了疙瘩：“大夫，我這腿疼了5年，最近連廁所都蹲不下，晚上睡覺翻個(gè)身都像有人拿錘子砸……”門診X線提示雙膝關(guān)節(jié)重度骨關(guān)節(jié)炎，內(nèi)側(cè)間隙幾乎消失，骨贅增生明顯，收住院擬行“右側(cè)人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)”。張阿姨有2型糖尿病史8年，空腹血糖控制在7-8mmol/L；高血壓病史3年，規(guī)律服用氨氯地平，血壓維持在130/80mmHg左右。術(shù)前評(píng)估顯示，她右側(cè)膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度僅30（正常0-135），股四頭肌肌力3級(jí)（正常5級(jí)），存在明顯的焦慮情緒——她反復(fù)問護(hù)士：“手術(shù)要切多深？縫針會(huì)不會(huì)留大疤？”

病例介紹手術(shù)當(dāng)天，主刀王主任在切開皮膚后，用電刀逐層分離皮下組織，遇到直徑約1mm的小動(dòng)脈噴血時(shí)，立即用蚊式鉗鉗夾，助手快速遞上3-0絲線，“外科結(jié)”打了兩圈半，血柱應(yīng)聲而止。關(guān)節(jié)囊暴露后，處理膝降動(dòng)脈分支時(shí)，王主任特意用無損傷鑷提起血管，結(jié)扎線距斷端2mm，“滑結(jié)”轉(zhuǎn)成“方結(jié)”，確保既不切割血管又能牢固止血。整個(gè)手術(shù)出血僅80ml，比同類手術(shù)平均出血量少了近一半——這背后，是結(jié)扎技術(shù)的精準(zhǔn)“護(hù)航”。03ONE護(hù)理評(píng)估

護(hù)理評(píng)估從接張阿姨進(jìn)病房那一刻起，護(hù)理評(píng)估便開始了“多維度掃描”。

術(shù)前評(píng)估No.3生理狀態(tài)：除了基礎(chǔ)病，重點(diǎn)關(guān)注凝血功能（張阿姨D-二聚體1.2μg/ml，略高于正常）、下肢血管超聲（右側(cè)腘靜脈可見0.3cm附壁血栓）、皮膚情況（膝關(guān)節(jié)周圍皮膚菲薄，有多處抓痕，提示長期疼痛導(dǎo)致的搔抓）。心理狀態(tài)：通過焦慮自評(píng)量表（SAS）測評(píng)，張阿姨得分52分（臨界值50分），屬于輕度焦慮；她反復(fù)詢問“結(jié)扎線會(huì)不會(huì)過敏”“傷口會(huì)不會(huì)感染”，暴露了對(duì)手術(shù)細(xì)節(jié)的未知恐懼。認(rèn)知水平：文化程度初中，能理解簡單醫(yī)學(xué)術(shù)語，但對(duì)“結(jié)扎”“止血”等專業(yè)操作缺乏認(rèn)知，需要用“縫衣服打結(jié)”“水管關(guān)緊”等生活類比解釋。No.2No.1

術(shù)后評(píng)估術(shù)畢返回病房2小時(shí)，重點(diǎn)評(píng)估：生命體征：血壓128/75mmHg（穩(wěn)定），心率88次/分（稍快，與術(shù)后疼痛相關(guān)）；切口情況：敷料干燥，引流管引出淡紅色液體30ml（正常），觸摸切口周圍無明顯滲液波動(dòng)感；結(jié)扎相關(guān)觀察：膝關(guān)節(jié)屈曲30時(shí)，切口周圍無異常腫脹（排除結(jié)扎不牢導(dǎo)致的隱匿性出血）；足背動(dòng)脈搏動(dòng)有力（排除因結(jié)扎過緊影響血運(yùn)）；疼痛評(píng)分：數(shù)字評(píng)分法（NRS）5分（中度疼痛），患者主訴“像被皮筋勒住的脹疼”，與術(shù)中組織牽拉、結(jié)扎線刺激有關(guān)。這些評(píng)估數(shù)據(jù)，為后續(xù)護(hù)理診斷和措施提供了“精準(zhǔn)坐標(biāo)”。04ONE護(hù)理診斷

護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，我們梳理出4項(xiàng)主要護(hù)理診斷：

急性疼痛：與手術(shù)創(chuàng)傷、結(jié)扎線刺激及組織水腫有關(guān)01在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容依據(jù)：NRS評(píng)分5分，患者主訴切口脹痛，拒絕主動(dòng)活動(dòng)膝關(guān)節(jié)。02依據(jù)：D-二聚體升高，術(shù)前超聲提示腘靜脈血栓，術(shù)后活動(dòng)減少。（二）有深靜脈血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)：與術(shù)后制動(dòng)、結(jié)扎導(dǎo)致的血管內(nèi)膜輕微損傷、術(shù)前下肢靜脈附壁血栓史有關(guān)

焦慮：與對(duì)手術(shù)效果、結(jié)扎線異物感的擔(dān)憂有關(guān)在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容依據(jù)：SAS評(píng)分52分，反復(fù)詢問“線會(huì)不會(huì)留在身體里”“會(huì)不會(huì)排異”。依據(jù)：患者不了解結(jié)扎線的吸收時(shí)間（本例使用可吸收線）、切口加壓包扎的意義、早期活動(dòng)與結(jié)扎牢固性的關(guān)系。這四個(gè)診斷環(huán)環(huán)相扣——疼痛會(huì)加重焦慮，焦慮可能影響康復(fù)依從性，而知識(shí)缺乏又會(huì)放大對(duì)并發(fā)癥的恐懼，需要護(hù)理措施“多管齊下”。（四）知識(shí)缺乏（特定的）：缺乏關(guān)節(jié)外科結(jié)扎術(shù)后護(hù)理及康復(fù)相關(guān)知識(shí)05ONE護(hù)理目標(biāo)與措施

護(hù)理目標(biāo)與措施（一）目標(biāo)1：術(shù)后48小時(shí)內(nèi)，患者NRS評(píng)分≤3分，主訴疼痛可耐受措施：藥物干預(yù)：術(shù)后6小時(shí)予帕瑞昔布40mg靜脈注射（靶向抑制炎癥因子，減少結(jié)扎部位的炎性疼痛），12小時(shí)后口服塞來昔布200mg，注意觀察胃腸道反應(yīng)（張阿姨有糖尿病，避免使用非甾體類藥物導(dǎo)致的胃黏膜損傷）；非藥物干預(yù)：用冰袋（包裹毛巾）間斷冷敷切口周圍（每次15分鐘，間隔30分鐘），降低局部代謝，減輕結(jié)扎部位的組織水腫；指導(dǎo)患者聽輕音樂分散注意力，我特意選了她喜歡的豫劇片段，她笑著說：“比止疼針還管用！”；體位管理：膝關(guān)節(jié)下墊軟枕，保持15微屈位，避免因過度伸直牽拉結(jié)扎點(diǎn)引起疼痛。

目標(biāo)2：住院期間未發(fā)生深靜脈血栓（DVT）措施：機(jī)械預(yù)防：術(shù)后6小時(shí)開始使用間歇性氣壓泵（IPC），從足踝向大腿逐級(jí)加壓，模擬“肌肉泵”作用，促進(jìn)結(jié)扎后的下肢靜脈回流；指導(dǎo)患者做踝泵運(yùn)動(dòng)（背伸-跖屈，每分鐘10次，每小時(shí)5分鐘），我蹲在床邊握著她的腳示范：“您看，就像踩縫紉機(jī)，腳尖往上勾，再往下壓，把腿里的‘小水袋’（血液）擠回心臟?！彼幬镱A(yù)防：術(shù)后12小時(shí)予低分子肝素鈉4000IU皮下注射（避開臍周2cm，選擇腹部外側(cè)，減少注射部位疼痛），用藥期間監(jiān)測凝血功能（INR控制在1.5-2.0）；觀察重點(diǎn)：每天測量雙下肢髕骨上10cm、下10cm周徑（右側(cè)較左側(cè)增粗＜2cm為正常），觸摸腘窩、小腿腓腸肌有無壓痛（Homan征陰性），發(fā)現(xiàn)張阿姨術(shù)后第2天右小腿輕微腫脹（周徑差1.5cm），立即增加氣壓泵使用頻次，3天后腫脹消退。

目標(biāo)2：住院期間未發(fā)生深靜脈血栓（DVT）（三）目標(biāo)3：術(shù)后24小時(shí)內(nèi)，患者焦慮情緒緩解（SAS評(píng)分≤45分）措施：認(rèn)知干預(yù)：用模型展示可吸收結(jié)扎線（本例為聚乙醇酸線），告訴張阿姨：“這線就像‘糖絲’，3個(gè)月左右會(huì)慢慢被身體吸收，不會(huì)永遠(yuǎn)留在里面。”又指著墻上的手術(shù)流程圖說：“昨天王主任打結(jié)特別仔細(xì)，每一道結(jié)都像系鞋帶一樣打了兩個(gè)死扣，您的傷口肯定長得牢牢的?！鼻楦兄С郑喊才潘屯》恳芽祻?fù)的李奶奶聊天，李奶奶撩起褲腿：“你看我這疤，都半年了，摸上去軟軟的，當(dāng)時(shí)結(jié)扎的線早沒了！”張阿姨攥著李奶奶的手，眼眶都濕了：“大姐，聽您這么說，我心里踏實(shí)多了?！?/p>

目標(biāo)4：出院前，患者能復(fù)述3項(xiàng)結(jié)扎相關(guān)護(hù)理要點(diǎn)措施：一對(duì)一宣教：用“三問法”強(qiáng)化記憶——“阿姨，您說說看，回家后切口能碰水嗎？”（不能，要保持干燥）“腿腫了該怎么辦？”（抬高腿，做踝泵）“什么時(shí)候要回醫(yī)院復(fù)查？”（術(shù)后2周拆線，1個(gè)月、3個(gè)月門診隨訪）；圖文手冊(cè)：制作“結(jié)扎線小知識(shí)”卡片，畫著可吸收線的“消失時(shí)間表”（2周開始吸收，3個(gè)月完全降解），標(biāo)注“如果切口突然紅腫熱痛，趕緊來醫(yī)院——可能是線結(jié)反應(yīng)”。這些措施像一張“護(hù)理網(wǎng)”，從生理到心理，從醫(yī)院到家庭，織牢了患者康復(fù)的保障。06ONE并發(fā)癥的觀察及護(hù)理

并發(fā)癥的觀察及護(hù)理關(guān)節(jié)外科結(jié)扎雖小，卻可能引發(fā)“蝴蝶效應(yīng)”，常見并發(fā)癥的觀察要“眼尖心細(xì)”。

結(jié)扎不牢導(dǎo)致的術(shù)后出血觀察要點(diǎn)：切口敷料滲血面積＞5cm×5cm（手掌大?。鞴?小時(shí)內(nèi)引流量＞100ml，或引流液由淡紅變鮮紅；患者出現(xiàn)頭暈、心慌、血壓下降（收縮壓＜90mmHg）。護(hù)理：立即通知醫(yī)生，協(xié)助加壓包扎切口（用彈性繃帶從遠(yuǎn)心端向近心端纏繞，避免過緊影響血運(yùn)）；抬高下肢30，促進(jìn)血液回流；準(zhǔn)備好輸血用品（張阿姨術(shù)后第1天引流液突然增多至150ml，我們快速加壓包扎，30分鐘后引流量降至20ml/小時(shí)，避免了二次手術(shù)）。

結(jié)扎過緊導(dǎo)致的局部缺血觀察要點(diǎn)：結(jié)扎部位遠(yuǎn)端皮膚發(fā)白、皮溫降低（較對(duì)側(cè)低2℃以上），足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱（觸診不清），患者主訴“腳趾發(fā)麻、像套了冰手套”。護(hù)理：立即松解包扎，協(xié)助醫(yī)生調(diào)整結(jié)扎線松緊度（我們?cè)龅?例患者因包扎過緊出現(xiàn)足趾發(fā)紺，松解后10分鐘皮膚顏色恢復(fù)）；指導(dǎo)患者做“手指點(diǎn)地”動(dòng)作（腳趾背伸-跖屈），促進(jìn)微循環(huán)。

線結(jié)反應(yīng)觀察要點(diǎn)：術(shù)后2-4周，切口出現(xiàn)單個(gè)或多個(gè)小膿皰（直徑＜0.5cm），擠壓有少量滲液，周圍皮膚輕度紅腫（無全身發(fā)熱）。護(hù)理：用無菌棉簽輕壓膿皰，擠出線結(jié)頭（像“挑刺”一樣），碘伏消毒后覆蓋無菌敷料；告訴患者：“這是身體在‘排異’，把線結(jié)‘推’出來就好了，不是感染，別擔(dān)心。”張阿姨術(shù)后3周出現(xiàn)1個(gè)小膿皰，我們處理后2天愈合，她笑著說：“原來線結(jié)還會(huì)‘自己跑出來’！”這些并發(fā)癥的應(yīng)對(duì)，考驗(yàn)的是護(hù)理人員對(duì)結(jié)扎技術(shù)的“深度理解”——只有知道每道結(jié)的位置、松緊的意義，才能在問題出現(xiàn)時(shí)快速“解碼”。07ONE健康教育

健康教育出院那天，張阿姨把我拉到一邊：“閨女，我記了滿滿一本子注意事項(xiàng)，你再幫我看看有沒有漏的？”健康教育不是“一次性任務(wù)”，而是貫穿圍手術(shù)期的“接力賽”。

術(shù)前：消除未知恐懼用模型演示“結(jié)扎”過程：“就像縫衣服時(shí)，針穿過布料，線打兩個(gè)結(jié)，這樣傷口就不會(huì)‘開線’了。”告知可吸收線的優(yōu)勢：“不用拆線，減少二次疼痛，您術(shù)后2周洗澡時(shí)，切口可以輕輕擦，但別用力搓?！?/p>

術(shù)后：指導(dǎo)“護(hù)結(jié)”技巧活動(dòng)指導(dǎo)：術(shù)后3天內(nèi)，膝關(guān)節(jié)屈曲不超過60（避免過度牽拉結(jié)扎點(diǎn)）；2周后逐漸增加到90，“就像拉橡皮筋，慢慢拉才不會(huì)斷?！憋嬍持笇?dǎo)：多吃富含維生素C的食物（獼猴桃、橙子），促進(jìn)膠原合成，幫助結(jié)扎部位愈合；糖尿病患者控制主食（每頓1兩），避免血糖過高影響線結(jié)吸收。

出院后：建立“長期監(jiān)護(hù)”教會(huì)患者“三看”：看切口（有無紅腫、膿皰）、看腿腫（雙側(cè)周徑差）、看皮溫（是否冰涼）；強(qiáng)調(diào)復(fù)診重點(diǎn)：術(shù)后1個(gè)月復(fù)查時(shí)，醫(yī)生會(huì)用超聲查看結(jié)扎部位的愈合情況（有無假性動(dòng)脈瘤），這比看表面切口更重要。張阿姨出院3個(gè)月后回門診，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度恢復(fù)到110，她拉著我的手說：“現(xiàn)在能自己做飯、下樓遛彎，多虧你們把‘結(jié)扎’那些事兒講得明明白白！”這一刻，我深深體會(huì)到：健康教育不僅是知識(shí)傳遞，更是醫(yī)患信任的“粘合劑”。08ONE總結(jié)

總結(jié)從張阿姨的病例中，我愈發(fā)明白：關(guān)節(jié)外科結(jié)扎絕不是“打個(gè)結(jié)”這么簡單——它是手術(shù)安全的“微操”，是護(hù)理評(píng)估的“坐標(biāo)”，是并發(fā)癥預(yù)防的“關(guān)鍵鎖”。作為護(hù)理人員，我們既要“知其然”（掌握結(jié)扎線的類型、打結(jié)的