國家基層糖尿病患者血脂管理指南（2025版）【摘要】血脂異常在動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD）的發(fā)生發(fā)展中起關(guān)鍵作用，且糖尿病是ASCVD的重要獨(dú)立危險(xiǎn)因素。我國糖尿病患者血脂異常率高而控制率低，在基層開展血脂篩查并加強(qiáng)管理十分必要。本指南主要內(nèi)容包括管理基本要求、血脂檢查項(xiàng)目、血脂管理目標(biāo)、降脂策略與方案及轉(zhuǎn)診，旨在為基層糖尿病患者的血脂管理提供全面指導(dǎo)?！娟P(guān)鍵詞】糖尿病，2型；血脂異常；動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾??；基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)；指南重要聲明適用本指南適用于基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的醫(yī)務(wù)工作者。本指南適用于基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，包括社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、醫(yī)務(wù)室、門診部、診所等。管理對(duì)象年齡≥18歲的2型糖尿病患者。解釋權(quán)基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目基層糖尿病防治管理辦公室對(duì)本指南具有解釋權(quán)。指南獲取國家基層糖尿病防治管理指南培訓(xùn)平臺(tái)基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目基層糖尿病防治管理辦公室指南制定說明一、制定目的糖尿病患者發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病（atheroscleroticcardiovasculardisease，ASCVD）的風(fēng)險(xiǎn)主要來源于血脂異常；低密度脂蛋白膽固醇（low-densitylipoproteincholesterol，LDL-C）水平每升高1.0mmol/L，2型糖尿?。╰ype2diabetesmellitus，T2DM）患者的冠狀動(dòng)脈事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加57%［1］。ASCVD是T2DM的首位死亡原因。1型糖尿病患者LDL-C水平每上升0.56mmol/L，其主要心血管不良事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加7%［2］。中國T2DM患者合并血脂異常的比例較普通人群升高，同時(shí)其知曉率、治療率、達(dá)標(biāo)率低［3］，患者常因自覺癥狀不明顯而未得到充分的治療和控制。對(duì)T2DM患者血脂異常的干預(yù)，應(yīng)以降低ASCVD風(fēng)險(xiǎn)為主要目標(biāo)。近年來，大量流行病學(xué)和臨床干預(yù)研究結(jié)果公布，相關(guān)臨床研究證據(jù)也不斷累積豐富1型糖尿病患者血脂管理原則可參考T2DM患者。為指導(dǎo)基層醫(yī)務(wù)人員為居民提供綜合性、連續(xù)性的糖尿病患者血脂管理服務(wù)，受基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目基層糖尿病防治管理辦公室委托，由內(nèi)分泌與代謝性疾病國家臨床醫(yī)學(xué)研究中心發(fā)起，聯(lián)合中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)和國家心血管病專家委員會(huì)心血管代謝醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會(huì)，組織糖尿病、心血管代謝領(lǐng)域醫(yī)療衛(wèi)生專家共同制定了《國家基層糖尿病患者血脂管理指南（2025版）》。二、制定原則本指南根據(jù)國家發(fā)布的糖尿病防治管理工作規(guī)范要求，參考臨床指南［4-7］，并根據(jù)我國基層糖尿病患者血脂管理的實(shí)際情況制定；診療方案有循證醫(yī)學(xué)依據(jù)，可操作性強(qiáng)，有助于逐步實(shí)現(xiàn)基層糖尿病患者血脂管理的同質(zhì)化與規(guī)范化。三、適用范疇本指南適用于基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員。管理對(duì)象人群包括轄區(qū)內(nèi)18歲及以上的T2DM患者。管理基本要求一、組建管理團(tuán)隊(duì)依托家庭醫(yī)生制度建設(shè)，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)成立由家庭醫(yī)生、護(hù)士、公共衛(wèi)生人員等組成的服務(wù)團(tuán)隊(duì)，發(fā)揮團(tuán)隊(duì)作用，與二級(jí)及以上醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)?？漆t(yī)師分工協(xié)作，為居民提供糖尿病管理的整合性服務(wù)。有條件的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)可以配備中醫(yī)師/中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)師、藥師、健康管理師、體育運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)員、社（義）工等。團(tuán)隊(duì)中醫(yī)生應(yīng)為經(jīng)國家統(tǒng)一培訓(xùn)合格的醫(yī)務(wù)人員?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)結(jié)合團(tuán)隊(duì)服務(wù)績效，建立并完善相應(yīng)的激勵(lì)機(jī)制。二、配置基本設(shè)備必備設(shè)備包括：身高體重計(jì)、測(cè)量腰圍的軟尺、血壓計(jì)、便攜式血糖儀、糖化血紅蛋白（glycosylatedhemoglobinA1c，HbA1c）檢測(cè)儀、生化或血脂分析儀、尿常規(guī)分析儀等有條件的機(jī)構(gòu)可配置尿白蛋白/肌酐比值（urinaryalbumin?to?creatinineratio，UACR）檢測(cè)儀等檢測(cè)設(shè)備。三、開展血脂檢測(cè)對(duì)所有糖尿病患者均應(yīng)檢測(cè)基礎(chǔ)血脂項(xiàng)目，包括甘油三酯（triglyceride，TG）、總膽固醇（totalcholesterol，TC）、LDL?C及高密度脂蛋白膽固醇（high?densitylipoproteincholesterol，HDL?C）。若無條件進(jìn)行血脂檢測(cè)的機(jī)構(gòu)，應(yīng)抽血送檢至附近正規(guī)的、有檢測(cè)資質(zhì)的醫(yī)院或?qū)嶒?yàn)室進(jìn)行。四、保障基本藥物基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)配備他汀類及貝特類降脂藥。有條件的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)可配備膽固醇吸收抑制劑、前蛋白轉(zhuǎn)化酶枯草溶菌素9（proproteinconvertasesubtilisin/kexintype9，PCSK9）抑制劑等降脂藥。五、服務(wù)要求基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)結(jié)合家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度，為轄區(qū)患者提供全方位、連續(xù)性、負(fù)責(zé)式、醫(yī)防融合的健康管理服務(wù)。與上級(jí)醫(yī)院建立協(xié)作機(jī)制，實(shí)現(xiàn)雙向轉(zhuǎn)診。血脂檢測(cè)項(xiàng)目糖尿病患者血脂檢測(cè)的基本項(xiàng)目：TG、TC、LDL?C及HDL?C；可計(jì)算非高密度脂蛋白膽固醇（非HDL?C），計(jì)算方法為TC減去HDL?C。血脂檢測(cè)前的準(zhǔn)備：建議首次檢測(cè)時(shí)空腹8h以上，復(fù)查時(shí)空腹采血或可酌情非空腹采血但需注明進(jìn)食狀態(tài)。每年至少檢測(cè)1次。血脂管理目標(biāo)為了降低心血管事件風(fēng)險(xiǎn)，LDL?C是糖尿病患者血脂管理的首要目標(biāo)［8?11］。由于基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)條件差異性大，評(píng)估ASCVD的檢查常無法開展，或由于藥物可及性差，無法獲得例如PCSK9抑制劑來強(qiáng)化降脂治療，因此基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)可根據(jù)患者既往是否診斷ASCVD進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分層，并設(shè)置初級(jí)血脂管理目標(biāo)為：如未合并ASCVD，LDL?C管理目標(biāo)為2.6mmol/L以下；如合并ASCVD，則LDL?C管理目標(biāo)為1.8mmol/L以下［4，6］（表1）。若部分基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)條件允許，為達(dá)到更優(yōu)化的血脂管理目標(biāo)先進(jìn)行更精準(zhǔn)的ASCVD風(fēng)險(xiǎn)分層，即分為高危、極高危和超高危?；颊咭唤?jīng)確診糖尿病至少為ASCVD高危；糖尿病合并長病程(≥10年）或高血壓或出現(xiàn)腎臟靶器官損害［估算的腎小球?yàn)V過率（eGFR）<45ml·min-1·1.73m-2，蛋白尿（UACR>300mg/g）］為ASCVD極高危；若合并既往卒中或冠心病等ASCVD則為ASCVD超高危。更優(yōu)化的血脂管理目標(biāo)值如下：高?；颊叩腖DL?C<2.6mmol/L，非HDL?C<3.4mmol/L；極高?；颊週DL?C目標(biāo)值<1.8mmol/L且較基線下降>50%，非HDL?C<2.6mmol/L；超高?；颊週DL?C目標(biāo)值<1.4mmol/L且較基線下降>50%，非HDL?C<2.2mmol/L，即不同ASCVD風(fēng)險(xiǎn)糖尿病患者，血脂管理目標(biāo)值不同（附錄1）［12?15］。TG、TC及HDL?C的異常與ASCVD風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)，但是目前沒有較強(qiáng)證據(jù)支持藥物干預(yù)這些血脂指標(biāo)能明顯降低ASCVD風(fēng)險(xiǎn)，因此均被視為需關(guān)注的血脂管理指標(biāo)。作為糖尿病患者最常見的血脂異常，高TG血癥不僅加重糖尿病患者的胰島素抵抗，并增加胰腺炎和代謝相關(guān)脂肪性肝病的患病風(fēng)險(xiǎn)；控制高TG血癥也是糖尿病患者血脂管理的一部分［16?18］，屬于需關(guān)注的血脂指標(biāo)之一，建議TG<1.7mmol/L；建議TC<4.5mmol/L，HDL?C>1.3mmol/L（女），HDL?C>1.0mmol/L（男）（表1）［6］。表1糖尿病患者的初級(jí)血脂管理目標(biāo)血脂指標(biāo)未合并ASCVD<2.6<1.8<1.7<4.5男性>1.0女性>1.3注：LDL?C為低密度脂蛋白膽固醇；ASCVD為動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾??；TG為甘油三酯；TC為總膽固醇；HDL?C為高密度脂蛋白膽固醇糖尿病患者的降脂治療策略及方案一、降脂治療策略（流程見圖1）糖尿病患者降脂達(dá)標(biāo)的策略包括生活方式干預(yù)和藥物治療。其中，健康的生活方式是所有糖尿病患者降脂治療的基礎(chǔ)［5，19?21］，但僅通過生活方式干預(yù)往往難以降脂達(dá)標(biāo)，建議在生活方式干預(yù)的同時(shí)啟動(dòng)藥物治療盡早達(dá)標(biāo)，減少ASCVD事件。注：ASCVD為動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾?。籐DL-C為低密度脂蛋白膽固醇；PCSK9為前蛋白轉(zhuǎn)化酶枯草溶菌素9圖1糖尿病患者的初級(jí)降血脂治療策略和流程圖他汀類藥物是降膽固醇治療的基石。本指南推薦中等強(qiáng)度他汀類藥物（每日劑量可降低LDL-C水平25%~50%）作為糖尿病患者降脂達(dá)標(biāo)的起始治療［6，12，22-30］。未合并ASCVD病史的糖尿病患者，起始宜應(yīng)用中等強(qiáng)度他汀類藥物，根據(jù)個(gè)體調(diào)脂療效和耐受情況，適當(dāng)調(diào)整劑量，若LDL-C水平不能達(dá)標(biāo)，可與其他非他汀類藥物聯(lián)合使用，如膽固醇吸收抑制劑［31-32］或轉(zhuǎn)診至上級(jí)醫(yī)院使用PCSK9抑制劑［33-34］。有明確ASCVD病史患者，直接以中等強(qiáng)度他汀聯(lián)合膽固醇吸收抑制劑起始治療，若LDL-C水平不能達(dá)標(biāo)，可考慮轉(zhuǎn)診至上級(jí)醫(yī)院使用PCSK9抑制劑。而對(duì)他汀類藥物不能耐受的患者，建議直接轉(zhuǎn)診上級(jí)醫(yī)院使用膽固醇吸收抑制劑和/或PCSK9抑制劑［35-38］。若為了達(dá)到更優(yōu)化的血脂治療目標(biāo)，部分基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)可參考更積極降血脂治療策略（附錄2）。若TG≥5.6mmol/L時(shí)，可采用貝特類、ω-3脂肪酸或煙酸類藥物治療，減少胰腺炎風(fēng)險(xiǎn)。如果無條件實(shí)施以上策略或療效不佳難以達(dá)標(biāo)，建議轉(zhuǎn)診至上級(jí)醫(yī)院。二、生活方式干預(yù)對(duì)于糖尿病患者，生活方式干預(yù)不僅有助于降低其血脂水平，還可對(duì)其血壓、血糖以及整體心血管健康狀況產(chǎn)生有益的影響，是糖尿病患者血脂管理的基礎(chǔ)。健康、規(guī)范的生活方式包括均衡的膳食，適度的運(yùn)動(dòng)，維持理想的體重和控制其他危險(xiǎn)因素［7］（表2）?？傊?，無論哪種類型的高脂血癥，生活方式的干預(yù)均需貫穿血脂管理的始終。三、降脂藥物的類別及應(yīng)用降脂藥物根據(jù)主要作用，分為主要降低膽固醇的藥物和主要降TG的藥物。在臨床實(shí)踐中，通常根據(jù)血脂達(dá)標(biāo)情況決定是否啟用降脂藥物或是否聯(lián)合用藥。使用降脂治療后至少每年檢測(cè)血脂四項(xiàng)，評(píng)估血脂是否達(dá)標(biāo)。若有肌肉疼痛、食欲不振等不適，需及時(shí)就醫(yī)，檢測(cè)肌酶、肝功能等，以判斷是否為降脂藥物不良反應(yīng)所致。若評(píng)估為藥物不良反應(yīng)，視情況減量或改變調(diào)脂藥物。（一）降膽固醇藥物主要包括：他汀類藥物、膽固醇吸收抑制劑和PCSK9抑制劑等（詳見附錄4）。他汀類藥物：為降膽固醇治療的基礎(chǔ)藥物。目前國內(nèi)臨床上他汀類藥物包括有阿托伐他汀、瑞舒伐他汀、普伐他汀、氟伐他汀、洛伐他汀、辛伐他汀和匹伐他汀。血脂康雖被歸入降脂中成藥，但其降脂機(jī)制與他汀類藥物類似，也被歸屬為一種他汀類藥物。由于膽固醇的合成主要是在夜間，因此睡前頓服他汀類藥物更合理。表2糖尿病患者降血脂的生活方式干預(yù)具體要求生活方式干預(yù)具體要求1.均衡的膳食（1）限制總脂肪、飽和脂肪酸、膽固醇和反式脂肪酸的攝入（建議使用具備相關(guān)功能的健康管理APP）。膳食脂肪的攝入量應(yīng)不超過每日總能量的20%~30%。飽和脂肪酸攝入量不超過總熱量的10%，高TC者應(yīng)降低飽和脂肪酸攝入量，使其低于總能量的7%，膽固醇攝入量應(yīng)<300mg/d（可參考附錄3）。反式脂肪酸攝入量應(yīng)低于總能量的1%，（3）碳水化合物、蛋白質(zhì)供能量占比同一般糖尿病患者2.適度的運(yùn)動(dòng)每周應(yīng)進(jìn)行150min以上的中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)（包括快走、慢跑、騎自行車、健身操等可個(gè)體化制定運(yùn)動(dòng)處方3.維持理想的體重將BMI維持在<24kg/m2，超重或肥胖者3~6個(gè)月減輕體重的5%~10%；消瘦者應(yīng)恢復(fù)理想體重4.控制其他危險(xiǎn)因素戒煙（包括電子煙戒酒，飲酒是TG升高的重要影響因素，高TG者更建議戒酒注：APP為應(yīng)用程序TC為總膽固醇BM為體重指數(shù)體重（kg）/身高的平方（m2）；TG為甘油三酯他汀類藥物不良反應(yīng)主要包括肝功能異常，他汀類藥物相關(guān)肌肉不良反應(yīng)（肌痛、肌酶升高、肌炎、橫紋肌溶解癥）；多呈劑量依賴性，且受他汀類藥物代謝途徑差異的影響。在應(yīng)用他汀類藥物期間，需關(guān)注有無不良反應(yīng)，如肌痛、肌無力、厭食油膩等，需檢測(cè)肝功能（丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶）和肌酶（肌酸激酶）等相應(yīng)指標(biāo)，同時(shí)注意合并用藥間的相互作用。如需與貝特類藥物聯(lián)用，則不建議他汀類藥物與吉非羅齊聯(lián)合使用，推薦他汀類藥物與非諾貝特聯(lián)合，但兩者要分別在晚上和早上分開口服。阿托伐他汀和辛伐他汀不宜與西柚，大環(huán)內(nèi)酯類抗生素（如紅霉素、克拉霉素），抗真菌藥物（酮康唑、伊曲康唑）和鈣通道阻滯劑（維拉帕米、地爾硫卓）一起服用。瑞舒伐他汀、匹伐他汀及普伐他汀可與上述食物或藥物聯(lián)合使用［39?40］。此外，雖然長期、大劑量服用他汀類藥物有增加新發(fā)糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)，但他汀類藥物對(duì)心血管的保護(hù)作用遠(yuǎn)大于對(duì)血糖控制的不利效應(yīng)（HbA1c平均增加0.3%或更少）以及新增糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)，故不推薦糖尿病患者因血糖控制不良停服他汀類藥物。值得注意的是，盡管薈萃分析結(jié)果顯示他汀類藥物對(duì)腎功能無不良影響，但合并慢性腎臟?。╟hronickidneydisease，CKD）的患者是他汀類藥物引起肌病的高危人群，尤其是在腎功能進(jìn)行性減退或eGFR<30ml·min-1·1.73m-2時(shí)風(fēng)險(xiǎn)增大，且發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)與他汀類藥物劑量密切相關(guān)，故應(yīng)避免大劑量使用。不同CKD分期他汀類藥物的劑量調(diào)整方案見附錄5。2.膽固醇吸收抑制劑：包括依折麥布、海博麥布，與不同種類他汀類藥物聯(lián)用時(shí)，可使LDL?C進(jìn)一步降低18%~20%左右，從而使LDL?C降幅大于50%，且不增加他汀類藥物的不良反應(yīng)。為提高患者依從性和耐受性，可考慮選擇他汀/依折麥布單片復(fù)方制劑。膽固醇吸收抑制劑不良反應(yīng)輕微，多為一過性，主要表現(xiàn)為頭痛和消化道癥狀，禁用于妊娠期和哺乳期。3.PCSK9抑制劑：目前獲批的PCSK9抑制劑包括競爭性結(jié)合循環(huán)中PCSK9的單克隆抗體，即阿利西尤單抗（alirocumab）、依洛尤單抗（evolocumab）、托萊西單抗（toleximab）、瑞卡西單抗（recaticimab）和靶向PCSK9的小分子干擾RNA藥物英克司蘭（inclisiran）。大量研究證實(shí)PCSK9抑制劑可降低糖尿病人群平均LDL?C水平達(dá)50%~70%，顯著降低糖尿病患者心血管事件但需注意此類藥物目前在我國基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)中的普及率仍然較低，可能影響治療的實(shí)際開展，在臨床選用時(shí)應(yīng)結(jié)合當(dāng)?shù)厮幮蹬鋫浼盎颊邔?shí)際情況綜合判斷。在安全性方面，PCSK9抑制劑整體耐受性良好，常見不良反應(yīng)包括注射部位反應(yīng)（如紅斑、疼痛、淤青）以及流感