一、前言演講人01前言02病例介紹03護(hù)理評(píng)估——從“局部”到“整體”的細(xì)致觀察04護(hù)理診斷——基于評(píng)估的“問(wèn)題清單”05護(hù)理目標(biāo)與措施——“精準(zhǔn)干預(yù)”與“全程管理”06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理——“未雨綢繆”的細(xì)節(jié)把控07健康教育——“從醫(yī)院到家庭”的延續(xù)照護(hù)08總結(jié)目錄急救醫(yī)學(xué)關(guān)鍵技能：燒傷外科護(hù)理課件01前言前言深夜的急診室永遠(yuǎn)帶著一種緊繃的緊迫感。我站在搶救室門口，看著推床被快速推進(jìn)來(lái)——患者是個(gè)5歲的男孩，全身裹著浸透的衣物，哭喊聲里帶著嘶鳴般的喘息。他的母親跟在后面，雙手顫抖著比劃：“剛端了熱湯，孩子碰翻了……”那一瞬間，我又想起從業(yè)12年來(lái)接觸過(guò)的無(wú)數(shù)燒傷患者：有工廠爆炸后渾身焦黑的工人，有廚房燃?xì)庑孤┍换鹧姘鼑闹鲖D，還有像今天這樣被熱液燙傷的孩子。燒傷，這個(gè)看似“常見(jiàn)”的創(chuàng)傷，實(shí)則是對(duì)患者生理和心理的雙重摧毀——皮膚屏障崩潰、體液大量丟失、感染風(fēng)險(xiǎn)飆升、功能障礙甚至毀容……每一個(gè)環(huán)節(jié)都可能成為生命的“關(guān)卡”。作為燒傷外科護(hù)士，我們的工作遠(yuǎn)不止“換藥”這么簡(jiǎn)單。從急診室的第一分鐘開始，液體復(fù)蘇、呼吸道管理、創(chuàng)面評(píng)估、疼痛控制、心理支持……每一項(xiàng)技能都關(guān)乎生死；而從急性期到康復(fù)期，預(yù)防瘢痕攣縮、指導(dǎo)功能鍛煉、重建患者社會(huì)信心，更需要細(xì)致入微的全程照護(hù)。今天，我想以一個(gè)真實(shí)病例為線索，和大家聊聊燒傷護(hù)理的關(guān)鍵技能——這些技能里，有教科書上的規(guī)范，更有臨床一線摸爬滾打總結(jié)出的“實(shí)戰(zhàn)經(jīng)驗(yàn)”。02病例介紹病例介紹去年夏天，我們收治了一位32歲的男性患者王師傅。他是工地鍋爐工，作業(yè)時(shí)因管道泄漏被90℃熱水噴濺，瞬間全身多處燙傷，30分鐘后由120送入我院。受傷經(jīng)過(guò)：王師傅站在鍋爐側(cè)面調(diào)試閥門時(shí)，管道突然爆裂，熱水從2米高處噴射而出，持續(xù)約5秒。他本能用雙臂遮擋面部，但軀干、雙上肢、雙下肢前側(cè)均被覆蓋?，F(xiàn)場(chǎng)工友立即用流動(dòng)清水沖洗創(chuàng)面（約10分鐘），隨后送醫(yī)。入院時(shí)情況：生命體征：T37.8℃，P118次/分（弱），R28次/分（急促，雙肺可聞及散在濕啰音），BP85/50mmHg；意識(shí)：煩躁，呼之能應(yīng)，但定向力稍差；創(chuàng)面特征：病例介紹面部：紅斑伴水皰（直徑0.5-2cm，皰壁薄，基底潮紅）；雙上肢（屈側(cè)為主）：水皰融合成片狀，部分皰皮脫落，基底紅白相間，觸痛遲鈍；軀干前側(cè)、雙大腿前側(cè)：皮膚呈蠟白色，部分區(qū)域可見(jiàn)散在小水皰，觸之皮革樣硬，痛覺(jué)消失；其他：口腔黏膜充血，咳少量黑色痰，主訴“喉嚨發(fā)緊，呼吸費(fèi)勁”。初步診斷：熱液燙傷（總面積35%TBSA）：淺Ⅱ度15%（面、雙上肢），深Ⅱ度10%（軀干前側(cè)），Ⅲ度10%（雙大腿前側(cè)）；吸入性損傷（中度）；低血容量性休克（代償期）。病例介紹這個(gè)病例幾乎涵蓋了燒傷護(hù)理的核心難點(diǎn)：休克期的液體復(fù)蘇、吸入性損傷的早期識(shí)別、不同深度創(chuàng)面的差異化處理、感染預(yù)防，以及后續(xù)的功能康復(fù)。接下來(lái)，我們就圍繞這個(gè)病例展開護(hù)理全流程的分析。03護(hù)理評(píng)估——從“局部”到“整體”的細(xì)致觀察護(hù)理評(píng)估——從“局部”到“整體”的細(xì)致觀察面對(duì)燒傷患者，護(hù)理評(píng)估必須分秒必爭(zhēng)，但絕不能“只看創(chuàng)面不看人”。我常和帶教的護(hù)士說(shuō)：“燒傷是‘創(chuàng)面在體表，損傷在全身’的疾病，評(píng)估時(shí)要像剝洋蔥一樣，一層一層深挖潛在風(fēng)險(xiǎn)。”燒傷嚴(yán)重程度評(píng)估——“面積+深度+特殊部位”的三維判斷面積計(jì)算：采用中國(guó)九分法（成人）。王師傅的創(chuàng)面分布：面部（3%）、雙上肢（18%的前側(cè)即9%）、軀干前側(cè)（13%）、雙大腿前側(cè)（10%），合計(jì)35%。這里要注意：兒童需調(diào)整頭頸部和雙下肢比例，但成人九分法是基礎(chǔ)。01深度判斷：這是最容易出錯(cuò)的環(huán)節(jié)。淺Ⅱ度（水皰大、皰壁薄、基底潮紅、劇痛）、深Ⅱ度（水皰小、皰壁厚、基底紅白相間、痛覺(jué)遲鈍）、Ⅲ度（焦痂或蠟白、皮革樣硬、痛覺(jué)消失）。王師傅雙大腿前側(cè)的蠟白區(qū)域，用棉簽輕壓無(wú)褪色，符合Ⅲ度特征。02特殊部位警示：頭面部（尤其是口鼻周圍）、會(huì)陰部、手（功能關(guān)鍵部位）、呼吸道（吸入性損傷）。王師傅咳黑痰、口腔黏膜充血、呼吸急促，提示吸入性損傷，這比體表燒傷更危險(xiǎn)——高溫氣體可導(dǎo)致氣道黏膜水腫，48小時(shí)內(nèi)可能進(jìn)展為梗阻。03全身狀態(tài)評(píng)估——“休克預(yù)警”與“器官功能”的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)燒傷后48小時(shí)是休克期，關(guān)鍵是評(píng)估體液丟失程度。我們需要關(guān)注：生命體征：血壓下降（收縮壓＜90mmHg）、心率增快（＞120次/分）、尿量減少（＜0.5ml/kg/h）都是休克信號(hào)。王師傅入院時(shí)BP85/50mmHg、P118次/分，已處于休克代償期；意識(shí)狀態(tài)：從煩躁到淡漠，提示腦灌注不足；尿量：留置導(dǎo)尿后，我們每小時(shí)記錄尿量——這是反映腎灌注，進(jìn)而反映全身灌注最敏感的指標(biāo)；實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：血常規(guī)（紅細(xì)胞壓積升高提示血液濃縮）、血?dú)夥治觯ùx性酸中毒）、電解質(zhì)（高鉀或低鉀）。心理狀態(tài)評(píng)估——“疼痛恐懼”與“創(chuàng)傷應(yīng)激”的雙重考量王師傅入院時(shí)一直重復(fù)：“我會(huì)不會(huì)殘廢？家里還有倆孩子要養(yǎng)……”燒傷患者的心理沖擊往往被低估。疼痛、創(chuàng)面的“恐怖外觀”、對(duì)未來(lái)的擔(dān)憂，可能導(dǎo)致焦慮、抑郁甚至創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙（PTSD）。評(píng)估時(shí)要觀察患者的情緒反應(yīng)（是否沉默、哭泣、易怒）、家屬的支持程度，這對(duì)后續(xù)護(hù)理配合至關(guān)重要。04護(hù)理診斷——基于評(píng)估的“問(wèn)題清單”護(hù)理診斷——基于評(píng)估的“問(wèn)題清單”A護(hù)理診斷是制定措施的依據(jù)，必須“有的放矢”。結(jié)合王師傅的情況，我們列出了以下核心問(wèn)題：B體液不足與燒傷后大量滲出、血管通透性增加有關(guān)：依據(jù)是血壓低、心率快、尿量少（入院后前2小時(shí)尿量?jī)H20ml）；C低效性呼吸型態(tài)與吸入性損傷致氣道黏膜水腫有關(guān)：依據(jù)是呼吸急促（28次/分）、咳黑痰、雙肺濕啰音；D急性疼痛與創(chuàng)面暴露、神經(jīng)末梢刺激有關(guān)：王師傅主訴“創(chuàng)面像被火燒”，VAS評(píng)分（視覺(jué)模擬評(píng)分）7分；E皮膚完整性受損與熱力損傷致表皮、真皮甚至全層破壞有關(guān)：全身35%TBSA創(chuàng)面，涵蓋淺Ⅱ度至Ⅲ度；護(hù)理診斷——基于評(píng)估的“問(wèn)題清單”感染風(fēng)險(xiǎn)與皮膚屏障破壞、免疫功能抑制有關(guān)：燒傷后48小時(shí)開始進(jìn)入感染期，Ⅲ度創(chuàng)面是細(xì)菌“培養(yǎng)基”；焦慮與擔(dān)心預(yù)后、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)有關(guān)：王師傅反復(fù)詢問(wèn)“能不能恢復(fù)工作”，睡眠差。這些診斷不是孤立的，比如體液不足可能加重組織缺氧，進(jìn)而影響呼吸功能；感染風(fēng)險(xiǎn)又會(huì)加劇體液丟失和疼痛。護(hù)理時(shí)必須動(dòng)態(tài)調(diào)整，抓住主要矛盾。05護(hù)理目標(biāo)與措施——“精準(zhǔn)干預(yù)”與“全程管理”首要目標(biāo)：抗休克——“穩(wěn)循環(huán)、保灌注”目標(biāo)：入院后24小時(shí)內(nèi)糾正休克，尿量維持0.5-1ml/kg/h（王師傅體重65kg，目標(biāo)尿量32-65ml/h），血壓≥90/60mmHg，心率≤100次/分。措施：液體復(fù)蘇：按Parkland公式（成人）計(jì)算：第一個(gè)24小時(shí)補(bǔ)液量=體重（kg）×燒傷面積（%）×4ml（膠體:晶體=0:1）。王師傅65kg×35%×4ml=9100ml，其中前8小時(shí)輸入半量（4550ml），后16小時(shí)輸入剩余半量。我們選擇乳酸林格液（晶體）為主，因?yàn)闊齻缙谘簼饪s，膠體（如血漿）需在傷后6-8小時(shí)后使用（避免加重組織水腫）。首要目標(biāo)：抗休克——“穩(wěn)循環(huán)、保灌注”動(dòng)態(tài)調(diào)整：每小時(shí)記錄尿量、血壓、心率，根據(jù)指標(biāo)調(diào)整滴速。王師傅入院后前2小時(shí)尿量?jī)H20ml，我們將滴速?gòu)?20滴/分調(diào)至180滴/分（需注意心功能，避免肺水腫），3小時(shí)后尿量升至45ml/h，血壓回升至95/60mmHg。監(jiān)測(cè)CVP（中心靜脈壓）：對(duì)于大面積燒傷（＞30%TBSA），需置入中心靜脈導(dǎo)管，維持CVP在5-12cmH?O，避免補(bǔ)液不足或過(guò)量。關(guān)鍵目標(biāo)：呼吸道管理——“防梗阻、保通氣”目標(biāo)：維持SpO?≥95%，呼吸頻率12-20次/分，無(wú)進(jìn)行性呼吸困難。措施：早期識(shí)別吸入性損傷：除了咳黑痰、口腔黏膜充血，還要觀察“三凹征”（胸骨上窩、鎖骨上窩、肋間隙凹陷）、聲音嘶啞（提示喉頭水腫）。王師傅入院時(shí)已出現(xiàn)“喉鳴音”，我們立即報(bào)告醫(yī)生，予地塞米松10mg靜推（減輕水腫），并準(zhǔn)備氣管插管包——4小時(shí)后，他的呼吸頻率升至32次/分，SpO?降至90%，緊急行氣管插管。氣道濕化與吸痰：使用溫濕化吸氧（溫度37℃，濕度100%），每2小時(shí)霧化吸入（生理鹽水+糜蛋白酶），及時(shí)吸除氣道分泌物（嚴(yán)格無(wú)菌操作，避免交叉感染）。體位管理：抬高床頭30，頭偏向一側(cè)，防止誤吸?；A(chǔ)目標(biāo)：創(chuàng)面護(hù)理——“分深度、促愈合”目標(biāo)：淺Ⅱ度創(chuàng)面2周內(nèi)愈合，深Ⅱ度創(chuàng)面3-4周愈合，Ⅲ度創(chuàng)面控制感染，為植皮創(chuàng)造條件。措施：清創(chuàng)與保護(hù)：入院后立即用0.9%氯化鈉溶液沖洗創(chuàng)面（水溫37℃，避免低體溫），輕輕去除脫落的皰皮（保留未破的水皰，因其是天然屏障）。面部（淺Ⅱ度）用暴露療法（保持干燥，避免受壓），雙上肢（深Ⅱ度）用1%磺胺嘧啶銀霜+無(wú)菌紗布包扎（每日換藥1次），雙大腿（Ⅲ度）用生物敷料（豬皮）覆蓋（減少感染，保存創(chuàng)面活性）。疼痛控制：采用“多模式鎮(zhèn)痛”——口服加巴噴丁（神經(jīng)痛）、靜脈泵注芬太尼（持續(xù)鎮(zhèn)痛）、換藥前30分鐘予地佐辛（短效鎮(zhèn)痛）。王師傅VAS評(píng)分從7分降至3分（可耐受）?；A(chǔ)目標(biāo)：創(chuàng)面護(hù)理——“分深度、促愈合”營(yíng)養(yǎng)支持：燒傷是高代謝狀態(tài)（代謝率為正常1.5-2倍），需早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（入院6小時(shí)后開始鼻飼），目標(biāo)熱量30-35kcal/kg/d（王師傅約2000kcal/d），蛋白質(zhì)1.5-2g/kg/d（如乳清蛋白粉、魚肉泥）。長(zhǎng)期目標(biāo)：心理支持——“重建信心、回歸社會(huì)”目標(biāo)：患者焦慮評(píng)分（GAD-7）≤7分，能配合治療，對(duì)康復(fù)有信心。措施：共情溝通：我常坐在王師傅床邊，握著他未受傷的手說(shuō)：“我知道疼得睡不著，我給您調(diào)慢鎮(zhèn)痛泵；您擔(dān)心孩子，我們可以聯(lián)系社工幫您申請(qǐng)救助?！弊屗惺艿健氨焕斫狻北日f(shuō)教更有效。家屬教育：?jiǎn)为?dú)和王師傅妻子溝通：“他現(xiàn)在情緒敏感，您別在他面前哭，多說(shuō)說(shuō)孩子的趣事?！奔覍俚姆e極態(tài)度是最好的心理支持?？祻?fù)展望：請(qǐng)康復(fù)期患者視頻連線，分享“我當(dāng)時(shí)也以為好不了，現(xiàn)在能自己吃飯了”——同伴支持比醫(yī)護(hù)說(shuō)教更有說(shuō)服力。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理——“未雨綢繆”的細(xì)節(jié)把控并發(fā)癥的觀察及護(hù)理——“未雨綢繆”的細(xì)節(jié)把控?zé)齻l(fā)癥是“隱形殺手”，很多時(shí)候“早發(fā)現(xiàn)10分鐘，就能挽救一條命”。結(jié)合王師傅的病程，我們重點(diǎn)關(guān)注以下并發(fā)癥：低血容量性休克（休克期）觀察：除了尿量、血壓，還要注意肢端溫度（濕冷提示外周灌注差）、甲床充盈時(shí)間（＞2秒提示缺血）。王師傅入院后前6小時(shí)，我們每30分鐘觸診一次足背動(dòng)脈（從弱到有力），確保復(fù)蘇有效。肺部感染（感染期）觀察：體溫＞38.5℃持續(xù)2天、痰液變膿黃、白細(xì)胞＞15×10?/L。王師傅傷后第5天出現(xiàn)發(fā)熱（T39.2℃），聽(tīng)診右肺有局限性濕啰音，立即留取痰培養(yǎng)（結(jié)果為銅綠假單胞菌），調(diào)整抗生素（美羅培南），加強(qiáng)拍背排痰（每2小時(shí)一次，從下往上叩擊）。應(yīng)激性潰瘍（胃腸道并發(fā)癥）觀察：黑便、嘔血、胃管引流出咖啡樣液體。我們常規(guī)予奧美拉唑40mg靜推（bid），監(jiān)測(cè)大便潛血（傷后第3天陽(yáng)性，加用硫糖鋁胃管注入）。瘢痕攣縮（康復(fù)期）觀察：創(chuàng)面愈合后3個(gè)月進(jìn)入增生期，表現(xiàn)為局部紅腫、瘙癢、皮膚變硬。王師傅雙上肢深Ⅱ度創(chuàng)面愈合后，肘窩出現(xiàn)“條索狀硬結(jié)”，我們立即指導(dǎo)佩戴彈力套（24小時(shí)持續(xù)，僅清潔時(shí)取下），每天3次關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)（屈曲-伸展至最大角度），預(yù)防攣縮。07健康教育——“從醫(yī)院到家庭”的延續(xù)照護(hù)健康教育——“從醫(yī)院到家庭”的延續(xù)照護(hù)燒傷護(hù)理的“最后一公里”是健康教育。我們?yōu)橥鯉煾抵贫朔蛛A段教育計(jì)劃：急性期（入院-2周）體位：雙下肢抬高15（促進(jìn)血液回流，減輕水腫）；飲食：忌辛辣、海鮮（可能加重炎癥），多吃雞蛋、牛奶（優(yōu)質(zhì)蛋白）；配合要點(diǎn)：“換藥時(shí)盡量別動(dòng)，我們動(dòng)作會(huì)輕；用鎮(zhèn)痛泵時(shí)如果頭暈要馬上說(shuō)。”010203康復(fù)期（創(chuàng)面愈合-6個(gè)月）231創(chuàng)面護(hù)理：新生皮膚薄嫩，避免摩擦（穿純棉衣物）、暴曬（外出涂SPF30+防曬霜）；功能鍛煉：“每天做3次‘爬墻動(dòng)作’（手指沿墻向上爬，練習(xí)肩關(guān)節(jié)活動(dòng)），每次10分鐘，疼但別勉強(qiáng)?！蔽覀冇脧椓лo助他練習(xí)握力；心理調(diào)適：“瘢痕增生期會(huì)癢，別抓（容易破潰），可以拍一拍或者冷敷；如果晚上失眠，試試聽(tīng)輕音樂(lè)?！背鲈汉螅?個(gè)月-1年）復(fù)診計(jì)劃：每1個(gè)月到門診評(píng)估瘢痕情況（必要時(shí)激光治療）；社會(huì)回歸：“您是鍋爐工，建議至少半年后再接觸高溫環(huán)境；如果工作需要戴手套，選寬松的棉質(zhì)手套?！奔本戎R(shí)：“萬(wàn)一再燙傷，立即用流動(dòng)清水沖20分鐘（別涂牙膏、醬油），然后送醫(yī)院。”出院那天，王師傅握著我的手說(shuō)：“護(hù)士，我現(xiàn)在能自己端碗吃飯了，等拆了彈力套，我請(qǐng)您吃餃子?！边@句話比任何考核成績(jī)都讓我欣慰——健康教育的終極目標(biāo)，是讓患者真正“回歸生活”。08總結(jié)總結(jié)從急診室的第一滴補(bǔ)液，到康復(fù)期的最后一次功能鍛煉，燒傷護(hù)理是一場(chǎng)“與時(shí)間賽跑”的接力賽。它需要我們：專業(yè)過(guò)硬