202XLOGO一、前言演講人2025-12-16目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)急救醫(yī)學(xué)關(guān)鍵技能：毒蕈中毒課件前言作為急診科工作了12年的護(hù)士，我見過太多因誤食而陷入危險(xiǎn)的患者。其中，毒蕈（xùn，即毒蘑菇）中毒的病例總讓我格外揪心——那些原本想著“嘗鮮”的家庭，可能在一頓飯的工夫就被推上生死線。毒蕈種類繁多，毒素復(fù)雜，有的毒蘑菇外形與可食用品種極相似，甚至連經(jīng)驗(yàn)豐富的村民都可能誤判。在急救醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，毒蕈中毒的救治是“時(shí)間與毒素賽跑”的典型場景，而護(hù)理工作則是這場賽跑中至關(guān)重要的“護(hù)航者”。今天，我想結(jié)合最近經(jīng)手的一例重癥毒蕈中毒患者的全程護(hù)理，和大家聊聊毒蕈中毒的急救關(guān)鍵技能。病例介紹記得那是個(gè)周六的深夜，120救護(hù)車呼嘯著沖進(jìn)急診科。推床旁跟著一對(duì)焦慮的夫妻，丈夫捂著肚子呻吟，妻子舉著塑料袋里的半朵蘑菇，哭著喊：“護(hù)士！他吃了這個(gè)蘑菇，現(xiàn)在上吐下瀉，肝區(qū)疼得厲害！”患者王某，45歲，務(wù)農(nóng)，當(dāng)天下午和妻子在村后山采摘野蘑菇，晚餐煮了一鍋，兩人各吃了兩碗。約3小時(shí)后，妻子僅感輕微腹脹，王某卻開始惡心、嘔吐，隨后出現(xiàn)劇烈腹痛、腹瀉（水樣便，6次/小時(shí)），凌晨1點(diǎn)自覺乏力、視物模糊，這才緊急送醫(yī)。我們迅速為王某查體：體溫36.8℃，脈搏112次/分（細(xì)速），呼吸24次/分，血壓88/52mmHg（休克早期表現(xiàn)）；神志清楚但煩躁，皮膚濕冷，鞏膜輕度黃染；上腹部壓痛（+），肝區(qū)叩擊痛（+）；雙肺呼吸音清，未聞及啰音。家屬帶來的蘑菇樣本經(jīng)毒物科初步鑒定，為“白毒傘”（致命鵝膏）——這是我國最常見的劇毒蘑菇之一，含鵝膏毒肽，可導(dǎo)致急性肝衰竭，死亡率高達(dá)90%！護(hù)理評(píng)估面對(duì)王某這樣的患者，護(hù)理評(píng)估必須分秒必爭，既要快速識(shí)別中毒程度，又要為后續(xù)治療提供依據(jù)。結(jié)合他的情況，我們從以下維度展開：病史與中毒暴露評(píng)估：明確進(jìn)食時(shí)間（晚7點(diǎn)進(jìn)食，23點(diǎn)出現(xiàn)癥狀，潛伏期約4小時(shí)）、蘑菇種類（白毒傘）、進(jìn)食量（約200g）、同餐者癥狀（妻子僅輕微腹脹，提示個(gè)體差異或攝入量不同）。既往史：無肝病、腎病、過敏史，近期未服用其他藥物（排除藥物性肝損傷可能）。臨床表現(xiàn)評(píng)估：消化系統(tǒng)癥狀：劇烈嘔吐（胃內(nèi)容物，無咖啡樣物質(zhì)）、腹瀉（水樣便，無膿血）、上腹痛及肝區(qū)叩痛（提示毒素已損傷肝細(xì)胞）。護(hù)理評(píng)估全身癥狀：低血壓（88/52mmHg）、心率增快（112次/分）、皮膚濕冷（提示有效循環(huán)血量不足，休克早期）；乏力、視物模糊（可能與毒素影響神經(jīng)或電解質(zhì)紊亂相關(guān)）。特異性體征：鞏膜黃染（病程僅6小時(shí)即出現(xiàn)，提示鵝膏毒肽已啟動(dòng)肝損傷級(jí)聯(lián)反應(yīng)）。輔助檢查評(píng)估：快速血?dú)夥治觯簆H7.32（輕度酸中毒），BE-5mmol/L，乳酸2.8mmol/L（組織灌注不足）。血常規(guī)：WBC12.6×10?/L（應(yīng)激性升高），HGB152g/L（未提示出血），PLT189×10?/L（暫未影響凝血）。護(hù)理評(píng)估肝腎功能：ALT210U/L（正常值0-40），AST280U/L，總膽紅素35μmol/L（正常值3.4-17.1），肌酐115μmol/L（正常值53-106，已輕度升高）。電解質(zhì)：血鉀3.0mmol/L（低鉀血癥，與嘔吐、腹瀉丟失相關(guān)）。綜合評(píng)估：王某為急性毒蕈（白毒傘）中毒，臨床分期處于“胃腸炎期”向“假愈期”過渡階段（白毒傘中毒典型病程：潛伏期6-12小時(shí)→胃腸炎期→假愈期→肝損傷期→多器官衰竭期），但因攝入量較大，潛伏期縮短，病情進(jìn)展迅猛，需警惕48-72小時(shí)后爆發(fā)性肝衰竭。護(hù)理診斷0504020301基于評(píng)估結(jié)果，我們列出了以下核心護(hù)理診斷，優(yōu)先級(jí)按“危及生命→影響康復(fù)→心理支持”排序：體液不足與劇烈嘔吐、腹瀉導(dǎo)致大量體液丟失有關(guān)：患者血壓偏低、皮膚濕冷、尿量減少（入科后2小時(shí)僅30ml），提示有效循環(huán)血量嚴(yán)重不足。急性疼痛（腹痛）與毒蕈毒素刺激胃腸道黏膜及肝包膜緊張有關(guān)：患者主訴腹痛評(píng)分7分（NRS量表），蜷曲體位，呻吟不止。潛在并發(fā)癥：急性肝衰竭、急性腎衰竭、電解質(zhì)紊亂與鵝膏毒肽的肝毒性及腎毒性相關(guān)：患者肝酶已升高，肌酐臨界值，需密切監(jiān)測。焦慮/恐懼與病情危重、對(duì)治療預(yù)后未知有關(guān)：患者反復(fù)詢問“會(huì)不會(huì)死”，妻子握著手的手一直在抖，眼神充滿無助。護(hù)理診斷知識(shí)缺乏（特定）與缺乏毒蕈識(shí)別知識(shí)及中毒后急救常識(shí)有關(guān)：家屬表示“以為顏色不鮮艷的蘑菇就安全”，對(duì)“催吐、導(dǎo)瀉”等早期急救措施一無所知。護(hù)理目標(biāo)與措施針對(duì)診斷，我們制定了“維持生命體征→控制癥狀→阻斷毒素?fù)p傷→心理支持”的階梯式護(hù)理目標(biāo)，并同步落實(shí)措施：目標(biāo)1：4小時(shí)內(nèi)糾正體液不足，維持收縮壓≥90mmHg，尿量≥0.5ml/kg/h措施：建立2條靜脈通路（一條用于快速補(bǔ)液，一條用于輸注特異性解毒劑），遵醫(yī)囑予乳酸林格液1000ml快速靜滴（前30分鐘滴速150滴/分），后根據(jù)中心靜脈壓（CVP）調(diào)整（目標(biāo)CVP8-12cmH?O）。監(jiān)測每小時(shí)尿量、尿比重，記錄24小時(shí)出入量（入量需覆蓋丟失量+生理需要量，出量重點(diǎn)關(guān)注嘔吐、腹瀉量）。護(hù)理目標(biāo)與措施復(fù)查電解質(zhì)（每2小時(shí)一次），低鉀血癥予10%氯化鉀20ml加入500ml葡萄糖液中靜滴（控制滴速≤1g/h，避免高鉀風(fēng)險(xiǎn)）。目標(biāo)2：2小時(shí)內(nèi)腹痛評(píng)分降至3分以下，改善患者舒適度措施：評(píng)估腹痛性質(zhì)（持續(xù)性絞痛，無放射性），排除外科急腹癥（腹部平片未見膈下游離氣體，腸鳴音活躍）。遵醫(yī)囑予山莨菪堿10mg靜注（緩解胃腸道痙攣），同時(shí)予雙氯芬酸鈉栓50mg肛塞（非甾體抗炎藥鎮(zhèn)痛，避免口服刺激胃腸道）。物理干預(yù)：腹部熱敷（40℃熱水袋，包裹毛巾防燙傷），協(xié)助取屈膝側(cè)臥位減輕腹肌緊張。護(hù)理目標(biāo)與措施目標(biāo)3：72小時(shí)內(nèi)阻斷毒素進(jìn)展，降低肝、腎損傷風(fēng)險(xiǎn)措施：加速毒素排出：入院6小時(shí)內(nèi)完成洗胃（溫鹽水5000ml，直至洗出液澄清），隨后予活性炭50g口服（吸附未吸收毒素），20%甘露醇100ml導(dǎo)瀉（促進(jìn)腸道毒素排出）。特異性解毒治療護(hù)理：白毒傘中毒首選青霉素G（抑制毒素與肝細(xì)胞結(jié)合），予青霉素G2000萬U/天分4次靜滴（用藥前嚴(yán)格皮試，監(jiān)測過敏反應(yīng)）；同時(shí)予N-乙酰半胱氨酸（NAC）150mg/kg首劑，隨后12.5mg/kg維持（需用葡萄糖液稀釋，控制滴速，監(jiān)測有無惡心、皮疹）。護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)肝治療護(hù)理：還原型谷胱甘肽1.8g靜滴（每日1次），多烯磷脂酰膽堿465mg靜滴（每日2次），觀察輸液部位有無靜脈炎（此類藥物對(duì)血管刺激較大）。目標(biāo)4：24小時(shí)內(nèi)緩解患者及家屬焦慮，建立治療信心措施：主動(dòng)溝通：“王大哥，您現(xiàn)在的情況我們已經(jīng)在全力處理，補(bǔ)液是為了讓您的血壓和尿量恢復(fù)，用的藥能幫您‘對(duì)抗’蘑菇里的毒素。您妻子一直陪著您，我們也會(huì)一直守著?！奔覍俳逃簡为?dú)與患者妻子溝通，解釋病情分期（“現(xiàn)在是急性期，接下來48小時(shí)可能會(huì)感覺‘好轉(zhuǎn)’，但千萬別大意，那是‘假愈期’，毒素還在損傷肝臟”），強(qiáng)調(diào)配合治療的重要性。護(hù)理目標(biāo)與措施環(huán)境支持：減少病房噪音，保持光線柔和，允許家屬留陪（王某拉著妻子的手時(shí)，明顯更安靜）。目標(biāo)5：出院前掌握毒蕈中毒預(yù)防及早期急救知識(shí)措施：結(jié)合蘑菇樣本圖片，用通俗語言講解“毒蘑菇識(shí)別四招”（看菌蓋是否有鱗片、菌柄是否有菌環(huán)/菌托、撕開是否變色、有無蟲蛀）；強(qiáng)調(diào)“不確定的蘑菇堅(jiān)決不吃”；告知中毒后立即催吐（無昏迷時(shí)）、保留蘑菇樣本、盡快送醫(yī)的重要性。并發(fā)癥的觀察及護(hù)理毒蕈中毒的并發(fā)癥往往是“隱形殺手”，尤其是白毒傘中毒，其“假愈期”（中毒后1-3天，癥狀暫時(shí)緩解）最易讓患者放松警惕，而實(shí)際上毒素正持續(xù)破壞肝細(xì)胞。我們針對(duì)王某的情況，重點(diǎn)監(jiān)測以下并發(fā)癥：急性肝衰竭：觀察要點(diǎn)：每日監(jiān)測肝功能（ALT、AST、總膽紅素、凝血功能PT/INR）；注意患者意識(shí)變化（有無嗜睡、煩躁、撲翼樣震顫）；觀察皮膚、鞏膜黃染是否加深；有無牙齦出血、鼻出血（凝血因子缺乏表現(xiàn)）。護(hù)理措施：限制蛋白質(zhì)攝入（每日≤0.5g/kg），避免血氨升高；保持大便通暢（乳果糖15ml口服，每日2次），減少腸道氨吸收；靜脈輸注新鮮冰凍血漿（補(bǔ)充凝血因子），輸血時(shí)嚴(yán)格“三查八對(duì)”。并發(fā)癥的觀察及護(hù)理王某入院第3天進(jìn)入“假愈期”，自述“腹痛減輕，能吃點(diǎn)粥”，但復(fù)查ALT升至1200U/L，AST1800U/L，總膽紅素85μmol/L，PT延長至22秒（正常11-14秒）——提示肝損傷進(jìn)入加速期。我們立即增加護(hù)肝藥物劑量，并聯(lián)系肝病科會(huì)診，做好肝移植前準(zhǔn)備（盡管患者家屬經(jīng)濟(jì)困難，但需提前告知風(fēng)險(xiǎn)）。急性腎衰竭：觀察要點(diǎn)：每小時(shí)記錄尿量，監(jiān)測血肌酐、尿素氮；觀察有無水腫（尤其是眼瞼、下肢）；檢查尿液顏色（有無血紅蛋白尿、醬油色尿）。護(hù)理措施：嚴(yán)格限制液體入量（前一日尿量+500ml）；予呋塞米20mg靜注（監(jiān)測電解質(zhì)，避免低鉀加重）；必要時(shí)準(zhǔn)備連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）。王某入院第4天尿量降至200ml/24h，血肌酐320μmol/L，立即行CRRT治療，護(hù)理中重點(diǎn)觀察管路是否通暢、穿刺點(diǎn)有無滲血，每小時(shí)記錄濾出量。并發(fā)癥的觀察及護(hù)理電解質(zhì)紊亂：觀察要點(diǎn)：動(dòng)態(tài)監(jiān)測血鉀、血鈉（嘔吐、腹瀉、CRRT均可能導(dǎo)致電解質(zhì)波動(dòng)）；注意有無肌無力（低鉀）、抽搐（低鈣）、意識(shí)障礙（低鈉）。護(hù)理措施：補(bǔ)鉀時(shí)遵循“見尿補(bǔ)鉀”原則（尿量＞40ml/h方可補(bǔ)鉀）；低鈉患者限制水分?jǐn)z入，遵醫(yī)囑予3%高滲鹽水（緩慢輸注，避免腦橋中央髓鞘溶解）。健康教育王某最終經(jīng)21天治療好轉(zhuǎn)出院（未進(jìn)展至肝衰竭終末期，得益于早期急救和護(hù)理干預(yù)）。出院前，我們針對(duì)他和家屬做了系統(tǒng)的健康教育，內(nèi)容分“預(yù)防”“急救”“康復(fù)”三部分：預(yù)防中毒：核心原則：“不采、不買、不吃未知蘑菇”。識(shí)別技巧：毒蘑菇常見特征（菌蓋有鱗片、菌柄有菌環(huán)/菌托、分泌物渾濁、蟲蟻不食）；可食用蘑菇多生長于干凈草地，形態(tài)普通（如香菇、平菇）。家庭提示：避免“經(jīng)驗(yàn)主義”——同一片區(qū)域往年無毒的蘑菇，今年可能因氣候變異產(chǎn)生毒素；老人采摘后，年輕家屬需通過權(quán)威平臺(tái)（如“中國毒蘑菇數(shù)據(jù)庫”）核對(duì)。早期急救：健康教育一旦誤食，立即催吐（用手指刺激咽后壁，直至胃內(nèi)容物排凈），但昏迷、抽搐者禁止催吐（防誤吸）。保留蘑菇樣本（拍照或帶部分新鮮樣本），送醫(yī)時(shí)交給醫(yī)生，便于快速識(shí)別毒素類型。立即就醫(yī)：即使無不適，也需觀察至少72小時(shí)（白毒傘中毒潛伏期可長達(dá)24小時(shí)）?？祻?fù)期注意：出院后1個(gè)月內(nèi)避免飲酒、熬夜，減輕肝臟負(fù)擔(dān)。每周復(fù)查肝功能（ALT、AST、膽紅素、PT），直至指標(biāo)完全正常。如有乏力、食欲下降、尿色加深（如濃茶色），立即返院。王某的妻子握著我的手說：“以前總覺得‘毒蘑菇離我們很遠(yuǎn)’，現(xiàn)在才知道，這把‘刀’就懸在飯桌上。以后就算再饞，也不碰野蘑菇了?！边@句話讓我特別感慨——健康教育的意義，不僅是教會(huì)患者“怎么做”，更是讓他們從內(nèi)心敬畏風(fēng)險(xiǎn)?？偨Y(jié)毒蕈中毒的救治，是對(duì)急救團(tuán)隊(duì)“快速反應(yīng)、精準(zhǔn)評(píng)估、持續(xù)監(jiān)測”能力的綜合考驗(yàn)。作