一、前言演講人2025-12-15目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)外科基本技能圖譜：急診外科結(jié)扎課件前言01前言作為急診外科的護(hù)理人員，我常說：“急診的時(shí)間是以秒計(jì)算的，而止血是與死神搶時(shí)間的第一仗?！痹诩痹\室的無影燈下，每一次面對(duì)噴射狀出血的傷口、蒼白如紙的面容、家屬顫抖的手，我都深刻體會(huì)到：外科結(jié)扎技術(shù)不僅是一項(xiàng)基礎(chǔ)操作，更是急診急救中“止生命之漏”的關(guān)鍵技能。記得去年深秋的一個(gè)夜班，120送來一位被鋼筋劃傷左上臂的建筑工人，鮮血浸透了他的藍(lán)色工裝，滴在地面上形成暗紅的水洼。當(dāng)時(shí)值班醫(yī)生一邊用無菌紗布加壓，一邊喊：“準(zhǔn)備血管鉗、4號(hào)絲線！”我在旁配合時(shí)，手指觸到患者冰涼的皮膚，聽到他急促的呼吸——那一瞬間，我忽然明白：結(jié)扎不是教科書上的“操作步驟”，而是用最直接的方式，把斷裂的生命之繩重新系緊。前言這套課件的初衷，正是希望通過真實(shí)病例的復(fù)盤，將急診結(jié)扎的護(hù)理要點(diǎn)、風(fēng)險(xiǎn)把控與人文關(guān)懷融合呈現(xiàn)。從評(píng)估到干預(yù)，從并發(fā)癥預(yù)防到患者教育，每一個(gè)環(huán)節(jié)都像鏈條上的齒輪，環(huán)環(huán)相扣才能轉(zhuǎn)動(dòng)生命的希望。病例介紹02病例介紹2023年10月15日21:30，急診綠色通道推進(jìn)一位38歲男性患者王某某（化名）。主訴：“左上臂被鋼筋劃傷后出血30分鐘”?，F(xiàn)病史：患者工作時(shí)左上臂外側(cè)被2cm寬的鋼筋邊緣劃傷，當(dāng)即出現(xiàn)噴射狀出血，工友用布條簡(jiǎn)單捆扎，但出血未止，轉(zhuǎn)運(yùn)途中患者漸感頭暈、乏力。入院時(shí)體征：T36.2℃，P118次/分（細(xì)速），R24次/分，BP85/50mmHg；意識(shí)清楚但面色蒼白，口唇發(fā)紺，左上臂中段外側(cè)可見長(zhǎng)約4cm不規(guī)則傷口，局部腫脹，布條捆扎處皮膚壓痕明顯，移開布條后可見鮮紅色血液隨心跳節(jié)律涌出，傷口深達(dá)肌層，可觸及搏動(dòng)性出血點(diǎn)（考慮肱動(dòng)脈分支損傷）。輔助檢查：血常規(guī)示Hb92g/L（入院時(shí)），30分鐘后復(fù)查降至81g/L；凝血功能（PT14.2s，APTT38.5s）基本正常；左上臂彩超提示“肱動(dòng)脈分支連續(xù)性中斷，局部血流信號(hào)消失”。病例介紹這個(gè)病例的典型性在于：急性動(dòng)脈出血+失血性休克早期，既需要快速止血（結(jié)扎），又需同步糾正休克，對(duì)護(hù)理配合的時(shí)效性和精準(zhǔn)性要求極高。護(hù)理評(píng)估03護(hù)理評(píng)估面對(duì)這樣的患者，護(hù)理評(píng)估必須“快而全”，既要抓住主要矛盾（出血），又不能遺漏潛在風(fēng)險(xiǎn)（如合并神經(jīng)損傷、休克進(jìn)展）。我們的評(píng)估分為四個(gè)層次：生命體征與休克程度評(píng)估患者入院時(shí)BP85/50mmHg（正常男性約120/80mmHg），心率增快（118次/分），符合失血性休克代償期表現(xiàn)。但30分鐘內(nèi)血紅蛋白從92g/L降至81g/L，提示活動(dòng)性出血未控制，需警惕進(jìn)入抑制期（BP下降、意識(shí)模糊）。傷口與出血特點(diǎn)評(píng)估觀察傷口位置（左上臂中段外側(cè)）、深度（達(dá)肌層）、出血性質(zhì)（搏動(dòng)性、鮮紅色），結(jié)合彩超結(jié)果，確認(rèn)是動(dòng)脈分支損傷。需注意：捆扎帶下方皮膚已出現(xiàn)壓痕，提示外加壓效果有限，需盡快手術(shù)結(jié)扎。全身狀況與合并傷評(píng)估患者主訴“僅左上臂受傷”，但急診無小事——我們檢查了患肢遠(yuǎn)端（左手皮溫低、橈動(dòng)脈搏動(dòng)弱，考慮因失血+局部壓迫導(dǎo)致末梢循環(huán)差）；觸診患肢無骨擦感（排除骨折）；詢問是否有頭痛、腹痛（排除顱腦、腹腔隱匿出血），確認(rèn)無其他部位損傷。心理與社會(huì)支持評(píng)估患者是家庭主要?jiǎng)趧?dòng)力，妻子守在床旁抹淚，反復(fù)問：“會(huì)不會(huì)殘疾？”患者自己則緊咬嘴唇說：“大夫，我就想快點(diǎn)止住血，別耽誤明天干活。”焦慮與求生欲并存，提示后續(xù)需加強(qiáng)心理干預(yù)。這一步評(píng)估像“剝洋蔥”，從最緊急的生命體征到細(xì)微的心理狀態(tài)，每一層都為后續(xù)護(hù)理診斷和措施提供依據(jù)。護(hù)理診斷04護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，我們梳理出以下核心護(hù)理問題（按優(yōu)先級(jí)排序）：體液不足與動(dòng)脈活動(dòng)性出血導(dǎo)致血容量急劇減少有關(guān)依據(jù)：BP降低、心率增快、血紅蛋白進(jìn)行性下降、皮膚濕冷。急性疼痛與組織損傷、傷口刺激及缺血性神經(jīng)受壓有關(guān)依據(jù)：患者主訴“傷口火辣辣地疼”，皺眉、肢體保護(hù)性屈曲。焦慮與突發(fā)創(chuàng)傷、對(duì)預(yù)后的不確定性及經(jīng)濟(jì)壓力有關(guān)在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容依據(jù)：患者頻繁詢問“會(huì)不會(huì)留后遺癥”，家屬反復(fù)確認(rèn)治療費(fèi)用。依據(jù)：活動(dòng)性出血未控制（休克進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)）；捆扎帶壓迫+動(dòng)脈結(jié)扎可能影響遠(yuǎn)端血供（缺血風(fēng)險(xiǎn)）；開放性傷口暴露（感染風(fēng)險(xiǎn)）。這些診斷不是孤立的——體液不足會(huì)加重焦慮，疼痛會(huì)影響休克代償能力，而潛在并發(fā)癥又可能反作用于前三者。護(hù)理干預(yù)必須“多線作戰(zhàn)”。4.潛在并發(fā)癥：失血性休克（進(jìn)展）、肢體缺血性損傷、傷口感染護(hù)理目標(biāo)與措施05護(hù)理目標(biāo)與措施針對(duì)上述診斷，我們制定了“止血-糾休克-穩(wěn)情緒-防并發(fā)癥”的護(hù)理目標(biāo)，并細(xì)化為可操作的措施：目標(biāo)1：30分鐘內(nèi)控制活動(dòng)性出血，2小時(shí)內(nèi)維持有效循環(huán)血量（BP≥90/60mmHg，HR≤100次/分）措施：快速建立靜脈通路：入院5分鐘內(nèi)完成雙上肢留置針穿刺（選擇健側(cè)貴要靜脈，避免在受傷肢體輸液影響血供評(píng)估），一組輸注乳酸林格液（1000ml/h快速擴(kuò)容），另一組準(zhǔn)備紅細(xì)胞懸液（交叉配血已完成）。配合手術(shù)結(jié)扎：協(xié)助醫(yī)生消毒、鋪巾，傳遞顯微血管鉗（精準(zhǔn)夾閉出血點(diǎn)）、4-0絲線（動(dòng)脈結(jié)扎需“雙結(jié)+剪短”，避免線結(jié)松脫），過程中持續(xù)監(jiān)測(cè)BP、HR，每5分鐘記錄1次。護(hù)理目標(biāo)與措施動(dòng)態(tài)評(píng)估止血效果：結(jié)扎完成后，觀察傷口滲血是否停止，遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈搏動(dòng)是否恢復(fù)（從觸不到到可觸及弱搏，提示血供改善）。目標(biāo)2：2小時(shí)內(nèi)疼痛評(píng)分≤3分（NRS評(píng)分法）措施：藥物鎮(zhèn)痛：遵醫(yī)囑予帕瑞昔布40mg靜脈注射（非甾體類，避免影響凝血），1小時(shí)后評(píng)估疼痛（患者主訴“疼得輕了，能忍”）。非藥物干預(yù)：調(diào)整體位（抬高患肢15，促進(jìn)血液回流減輕腫脹），用溫?zé)崦焊采w下肢（改善末梢循環(huán)緩解缺血性疼痛），播放輕音樂分散注意力。目標(biāo)3：4小時(shí)內(nèi)患者及家屬焦慮情緒緩解（SAS評(píng)分下降20%）措施：信息透明化：用通俗語言解釋“出血已止住，現(xiàn)在輸?shù)难茄a(bǔ)充丟失的部分”“結(jié)扎的是小動(dòng)脈分支，不影響胳膊主要功能”，避免使用“可能”“也許”等模糊詞匯。目標(biāo)2：2小時(shí)內(nèi)疼痛評(píng)分≤3分（NRS評(píng)分法）情感支持：看到患者妻子一直攥著皺巴巴的工牌，我蹲下來拉她的手說：“大姐，您先喝口水，他現(xiàn)在最需要的是你們穩(wěn)當(dāng)。等會(huì)我?guī)タ蠢U費(fèi)機(jī)怎么用，別著急?！焙?jiǎn)單的肢體接觸比空洞的“別擔(dān)心”更有力量。目標(biāo)4：住院期間不發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥（休克進(jìn)展、肢體壞死、感染）措施：休克監(jiān)測(cè)：每小時(shí)記錄CVP（中心靜脈壓），維持在5-12cmH?O；觀察尿量（留置導(dǎo)尿，目標(biāo)≥0.5ml/kg/h），本例患者3小時(shí)后尿量穩(wěn)定在40ml/h，提示腎灌注良好。肢體血供觀察：每2小時(shí)檢查患肢遠(yuǎn)端（皮溫、顏色、毛細(xì)血管充盈時(shí)間），本例患者術(shù)后1小時(shí)左手皮溫從28℃升至32℃（正常33-35℃），甲床按壓后2秒恢復(fù)（正?！?秒），提示血供逐步改善。目標(biāo)2：2小時(shí)內(nèi)疼痛評(píng)分≤3分（NRS評(píng)分法）感染預(yù)防：嚴(yán)格無菌操作更換敷料（術(shù)后24小時(shí)內(nèi)首次換藥），觀察傷口是否紅腫、滲液（本例無異常）；遵醫(yī)囑予頭孢呋辛1.5gq8h靜滴（覆蓋革蘭陽性菌）。這些措施像一張網(wǎng)，既聚焦緊急問題，又兼顧長(zhǎng)遠(yuǎn)風(fēng)險(xiǎn)，每個(gè)動(dòng)作都有明確的“為什么”和“怎么做”。并發(fā)癥的觀察及護(hù)理06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理急診結(jié)扎術(shù)后的并發(fā)癥往往“來勢(shì)快、變化多”，需要護(hù)理人員“眼尖、手快、腦靈”。結(jié)合本例及多年經(jīng)驗(yàn)，常見并發(fā)癥及應(yīng)對(duì)如下：結(jié)扎線結(jié)松脫導(dǎo)致再出血觀察要點(diǎn)：傷口敷料突然滲血增多（呈鮮紅色），患肢腫脹加劇，BP下降、HR增快。護(hù)理：立即通知醫(yī)生，用無菌紗布加壓包扎（避免環(huán)形加壓影響血供），準(zhǔn)備重新結(jié)扎器械；安慰患者“我們已經(jīng)處理過一次，這次更有經(jīng)驗(yàn)”，避免其因緊張加重出血。肢體遠(yuǎn)端缺血性損傷觀察要點(diǎn)：患肢遠(yuǎn)端皮溫持續(xù)低于健側(cè)2℃以上，皮膚蒼白或發(fā)紺，麻木感（提示神經(jīng)缺血），橈動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失。護(hù)理：抬高患肢（避免下垂加重腫脹），注意保暖（室溫維持22-24℃）；若6小時(shí)未見改善，需警惕血管痙攣或結(jié)扎范圍過大，及時(shí)聯(lián)系醫(yī)生評(píng)估是否需松解或血管重建。傷口感染觀察要點(diǎn)：術(shù)后48小時(shí)后體溫持續(xù)＞38.5℃，傷口紅腫熱痛，滲液呈膿性，血常規(guī)白細(xì)胞＞12×10?/L。護(hù)理：加強(qiáng)換藥（用0.5%碘伏消毒，滲液多者予康惠爾銀離子敷料），留取滲液培養(yǎng)+藥敏；指導(dǎo)患者避免抓撓傷口，保持干燥。本例患者術(shù)后未出現(xiàn)上述并發(fā)癥，但我們?nèi)栽诮话鄷r(shí)反復(fù)強(qiáng)調(diào)：“哪怕患者說‘沒事’，也要按流程查皮溫、數(shù)脈搏。”因?yàn)椴l(fā)癥的早期信號(hào)往往藏在細(xì)微變化中。健康教育07健康教育患者術(shù)后第3天，生命體征平穩(wěn)，傷口無滲血，準(zhǔn)備出院。這時(shí)候的健康教育不是“發(fā)張傳單”，而是“把注意事項(xiàng)刻進(jìn)患者腦子里”。我們針對(duì)他的需求（盡快恢復(fù)工作）和潛在風(fēng)險(xiǎn)（感染、再損傷）設(shè)計(jì)了以下內(nèi)容：傷口護(hù)理——“這是頭等大事”保持干燥：1周內(nèi)避免沾水（洗澡時(shí)用保鮮膜包裹傷口），若敷料滲液、脫落，立即到社區(qū)醫(yī)院更換。觀察異常：如果傷口周圍紅腫擴(kuò)大、流膿、發(fā)熱（＞38℃），或者胳膊越來越腫、手變涼，馬上來急診（強(qiáng)調(diào)“馬上”，避免他覺得“忍忍就好”）。活動(dòng)與飲食——“別急著干活”患肢制動(dòng)：2周內(nèi)避免提重物（＞5kg）、劇烈甩臂（如搬磚、掄錘子），可以做手指屈伸練習(xí)（促進(jìn)血液循環(huán)）。加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)：多吃瘦肉、雞蛋、紅棗（補(bǔ)鐵），避免辛辣刺激（防傷口發(fā)癢抓撓）。心理調(diào)適——“健康比工錢重要”和患者說：“您家里等您賺錢，但要是胳膊沒養(yǎng)好，可能歇更久。聽大夫的，該復(fù)查就復(fù)查（術(shù)后7天拆線，14天門診復(fù)診）。”和家屬說：“他現(xiàn)在可能著急上班，您多勸勸，有什么不舒服別瞞，咱們一起盯著?！迸R走時(shí)，患者握著我的手說：“護(hù)士，我記著您說的‘傷口一不對(duì)勁就來’，您放心。”看著他走出病房的背影，我知道這些話他聽進(jìn)去了——健康教育的成功，不在于說得多專業(yè)，而在于說得“像自家人”?？偨Y(jié)08總結(jié)從夜班的緊急搶救到出院時(shí)的千叮萬囑，這個(gè)病例讓我更深刻理解：急診外科結(jié)扎不僅是“扎住血管”，更是“扎住生命的漏洞”；護(hù)理工作不僅是“執(zhí)行操作”，更是“串聯(lián)起從評(píng)估到康復(fù)的每一環(huán)