一、前言演講人2025-12-15

目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)

外科基本技能圖譜：手術(shù)麻醉配合課件01ONE前言

前言站在手術(shù)室的無影燈下，我總想起入行時帶教老師說的那句話：“手術(shù)臺上的每一秒，都是多學(xué)科協(xié)作的精密舞蹈。而麻醉與護理的配合，就是這舞蹈的‘節(jié)拍器’?！睆?010年成為手術(shù)室護士至今，我參與過近3000臺手術(shù)的麻醉配合，從急診創(chuàng)傷的緊急氣管插管到心臟手術(shù)的體外循環(huán)管理，從老年患者的低流量麻醉到嬰幼兒的全靜脈麻醉，每一次配合都讓我更深切地體會到：手術(shù)麻醉配合絕非簡單的“遞器械、看監(jiān)護”，而是基于病理生理知識、麻醉藥理學(xué)、急救技能的綜合實踐，是保障患者安全、提升手術(shù)效果的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。這份課件的靈感，源于一次科內(nèi)教學(xué)查房。當(dāng)時帶教實習(xí)護士，有個小姑娘問：“老師，麻醉醫(yī)生推藥的時候，您為什么一直盯著血壓和呼氣末二氧化碳？”我突然意識到，很多看似“本能”的配合動作，背后都有系統(tǒng)的邏輯支撐——從術(shù)前訪視時對患者的全面評估，到術(shù)中根據(jù)麻醉深度調(diào)整體位，再到術(shù)后復(fù)蘇期的精準(zhǔn)監(jiān)測，每個環(huán)節(jié)都需要護理人員與麻醉醫(yī)生“心意相通”。因此，我想以一個“老手術(shù)室人”的視角，結(jié)合真實病例，把這些“藏在細(xì)節(jié)里的學(xué)問”掰開了、揉碎了講清楚。02ONE病例介紹

病例介紹先和大家分享一個讓我印象深刻的病例。2022年11月，我們科收治了一位62歲的胃癌患者王阿姨。她身高158cm，體重45kg，BMI17.9，屬于低體重人群；既往有2型糖尿病史10年，長期口服二甲雙胍，空腹血糖控制在6-7mmol/L；高血壓病史5年，規(guī)律服用氨氯地平，血壓維持在130/80mmHg左右；吸煙史30年，日均10支，肺功能檢查提示FEV1/FVC72%，存在輕度阻塞性通氣功能障礙。術(shù)前診斷為胃竇部腺癌（T3N1M0），擬行“腹腔鏡下胃癌根治術(shù)（D2淋巴結(jié)清掃）”，麻醉方式選擇“靜吸復(fù)合全身麻醉+超聲引導(dǎo)下腹橫肌平面阻滯（TAP阻滯）”。記得術(shù)前訪視時，王阿姨拉著我的手說：“閨女，我聽說打麻醉會‘傷腦子’，術(shù)后會不會醒不過來？”她的手指因為長期糖尿病有些發(fā)僵，掌心還帶著常年干農(nóng)活的粗糙。那一刻我明白，這個病例的麻醉配合不僅要關(guān)注生理指標(biāo)，更要重視患者的心理需求——她的焦慮，可能比手術(shù)本身更影響麻醉安全。03ONE護理評估

護理評估針對王阿姨的情況，我們從“術(shù)前-術(shù)中-術(shù)后”三個階段進行了系統(tǒng)評估。術(shù)前評估是麻醉配合的“起點”。首先是生理評估：除了基礎(chǔ)生命體征（BP135/85mmHg，HR88次/分，SpO296%），重點關(guān)注了麻醉相關(guān)風(fēng)險因素。她的BMI＜18.5，提示存在低蛋白血癥風(fēng)險（術(shù)后易出現(xiàn)切口愈合不良）；長期吸煙史導(dǎo)致呼吸道分泌物增多，術(shù)中可能發(fā)生氣道痙攣；糖尿病史需警惕圍術(shù)期血糖波動（低血糖或高滲狀態(tài)）；長期服用二甲雙胍，需確認(rèn)術(shù)前48小時已停藥（避免與麻醉后乳酸酸中毒風(fēng)險疊加）。其次是心理評估：王阿姨術(shù)前3天睡眠質(zhì)量差，夜間僅能入睡3-4小時，SAS（焦慮自評量表）得分52分（輕度焦慮），主要擔(dān)憂麻醉安全性和術(shù)后恢復(fù)。最后是設(shè)備與藥品評估：確認(rèn)腹腔鏡設(shè)備、加溫裝置（變溫毯、液體加溫儀）、急救藥品（去氧腎上腺素、納洛酮、胰島素）均處于備用狀態(tài)。

護理評估術(shù)中評估是麻醉配合的“核心”。麻醉誘導(dǎo)階段，我們持續(xù)監(jiān)測BIS（腦電雙頻指數(shù)），目標(biāo)維持在40-60（避免術(shù)中知曉或過深麻醉）；誘導(dǎo)后插入37號加強型氣管導(dǎo)管（考慮患者長期吸煙，氣道可能存在水腫），聽診雙肺呼吸音對稱后固定導(dǎo)管（深度22cm）。麻醉維持階段，重點關(guān)注：①循環(huán)指標(biāo)：動脈血壓（目標(biāo)維持在基礎(chǔ)值的±20%，即108-162/64-100mmHg）、中心靜脈壓（CVP8-12cmH?O）；②呼吸指標(biāo)：呼氣末二氧化碳分壓（PETCO?35-45mmHg）、氣道峰壓（＜30cmH?O，警惕氣胸或支氣管痙攣）；③體溫：使用鼻咽溫探頭監(jiān)測，目標(biāo)≥36℃（低體溫會導(dǎo)致凝血功能障礙、藥物代謝延遲）；④神經(jīng)肌肉阻滯：通過肌松監(jiān)測儀（TOF0.9以上提示肌松恢復(fù)）。

護理評估術(shù)后評估是麻醉配合的“終點”。患者送入PACU（麻醉后恢復(fù)室）時，我們需交接：意識狀態(tài)（GCS評分15分）、自主呼吸頻率（14次/分）、潮氣量（450ml）、拔管指征（咳嗽反射強、吞咽反射存在）、疼痛評分（NRS3分，TAP阻滯效果良好）。04ONE護理診斷

護理診斷基于評估結(jié)果，我們梳理出4個關(guān)鍵護理診斷：焦慮（與對麻醉效果及手術(shù)預(yù)后的未知感有關(guān)）：依據(jù)是患者術(shù)前SAS評分52分，主訴“擔(dān)心醒不過來”，夜間睡眠差。有低體溫的風(fēng)險（與手術(shù)室環(huán)境溫度低、麻醉后血管擴張、術(shù)中大量補液有關(guān)）：患者BMI低、皮下脂肪少，術(shù)中需輸注37℃預(yù)熱的林格液1500ml，但手術(shù)室溫度設(shè)定為22℃（腹腔鏡手術(shù)需較低溫度減少器械霧凝），存在體溫流失風(fēng)險。潛在并發(fā)癥：低血壓（與麻醉藥物抑制循環(huán)、手術(shù)應(yīng)激導(dǎo)致血管擴張有關(guān)）：患者術(shù)前血壓偏低（基礎(chǔ)BP130/80mmHg），麻醉誘導(dǎo)使用丙泊酚（1.5mg/kg）和瑞芬太尼（1μg/kg）可能引起血壓驟降。

護理診斷潛在并發(fā)癥：高血糖/低血糖（與應(yīng)激狀態(tài)下胰島素抵抗、術(shù)中未輸注含糖液體有關(guān)）：患者空腹血糖6.8mmol/L，術(shù)中輸注乳酸林格液（不含糖），需警惕術(shù)中低血糖（表現(xiàn)為HR增快、出汗）或術(shù)后應(yīng)激性高血糖（＞10mmol/L影響切口愈合）。05ONE護理目標(biāo)與措施

護理目標(biāo)與措施針對每個護理診斷，我們制定了具體目標(biāo)和措施，關(guān)鍵是與麻醉醫(yī)生“同步思維”。目標(biāo)1：緩解患者焦慮，SAS評分降至40分以下措施：①術(shù)前3天進行“沉浸式訪視”：帶王阿姨參觀手術(shù)室，介紹麻醉誘導(dǎo)流程（“您會先吸點帶香味的氧氣，然后打一針sleepy針，很快就會睡著”），展示監(jiān)護儀、加溫毯等設(shè)備（“這個小毯子會一直給您保溫，就像蓋著被子睡覺”）；②術(shù)中建立“無聲安撫”：消毒時輕拍她的手背說“我們開始消毒了，有點涼，馬上就好”，麻醉誘導(dǎo)時保持目光接觸，握住她的手說“我數(shù)到3，您就閉上眼睛睡覺”；③術(shù)后PACU階段，第一時間告知“手術(shù)很順利，您現(xiàn)在在恢復(fù)室，我們陪著您”。

目標(biāo)2：維持核心體溫≥36℃措施：①術(shù)前30分鐘開啟變溫毯（設(shè)置為38℃），覆蓋患者軀干（避免直接接觸皮膚以防燙傷）；②術(shù)中輸注液體全部經(jīng)加溫儀加熱至37℃（林格液1500ml+紅細(xì)胞2U）；③腹腔鏡氣腹時使用預(yù)熱的CO?（37℃），減少冷氣體對腹腔的刺激；④每30分鐘監(jiān)測鼻咽溫，若低于36℃，增加變溫毯溫度至40℃，并覆蓋頭部（減少20%體熱流失）。目標(biāo)3：預(yù)防術(shù)中低血壓（MAP＜65mmHg）措施：①麻醉誘導(dǎo)前快速輸注羥乙基淀粉500ml（補充循環(huán)容量）；②誘導(dǎo)時緩慢推注丙泊酚（2分鐘內(nèi)推完），同時密切監(jiān)測血壓（每15秒看一次監(jiān)護儀）；③若血壓降至90/50mmHg（MAP63mmHg），立即通知麻醉醫(yī)生，遵醫(yī)囑靜推去氧腎上腺素50μg（1分鐘內(nèi)起效）；④手術(shù)開始后（切皮時），調(diào)整瑞芬太尼輸注速率（從0.2μg/kg/min降至0.15μg/kg/min），減少鎮(zhèn)痛藥物對循環(huán)的抑制。

目標(biāo)2：維持核心體溫≥36℃目標(biāo)4：維持圍術(shù)期血糖在5.6-10mmol/L措施：①術(shù)中每1小時測指尖血糖（使用快速血糖儀），王阿姨術(shù)中血糖波動在6.2-7.8mmol/L（正常范圍）；②若血糖＞10mmol/L，遵醫(yī)囑靜滴胰島素（0.1U/kg/h），同時監(jiān)測血鉀（避免低血鉀）；③若血糖＜4.5mmol/L，立即輸注50%葡萄糖20ml，并調(diào)整輸液方案（加用5%葡萄糖鹽水）。06ONE并發(fā)癥的觀察及護理

并發(fā)癥的觀察及護理手術(shù)進行到第2小時，氣腹壓力維持在12mmHg時，監(jiān)護儀突然發(fā)出警報——PETCO?從38mmHg升至45mmHg，氣道峰壓從22cmH?O升至28cmH?O，HR從85次/分升至100次/分。這是典型的“氣腹相關(guān)并發(fā)癥預(yù)警”。我立即檢查氣管導(dǎo)管位置（深度22cm，固定良好），聽診雙肺（右肺呼吸音稍弱），考慮可能是CO?氣腹導(dǎo)致膈肌上抬，影響肺通氣。馬上告知麻醉醫(yī)生，醫(yī)生調(diào)整呼吸參數(shù)（潮氣量從450ml增至500ml，呼吸頻率從12次/分增至14次/分），5分鐘后PETCO?降至42mmHg，氣道峰壓25cmH?O，指標(biāo)逐漸平穩(wěn)。另一個常見并發(fā)癥是術(shù)后惡心嘔吐（PONV）。王阿姨術(shù)畢清醒后主訴“喉嚨發(fā)緊，有點想吐”，我們立即評估：她是PONV高危人群（女性、不吸煙、使用阿片類藥物）。遵醫(yī)囑靜推托烷司瓊2mg，同時將頭偏向一側(cè)，備好吸引器（防止誤吸）。10分鐘后癥狀緩解，30分鐘后NRS惡心評分從3分降至1分。

并發(fā)癥的觀察及護理這些案例讓我明白，并發(fā)癥的觀察關(guān)鍵在“早”——早期識別細(xì)微變化（如HR增快0.5次/分、PETCO?波動2mmHg），早期干預(yù)（調(diào)整參數(shù)、使用藥物），才能避免“小問題”變成“大危機”。07ONE健康教育

健康教育麻醉配合的“最后一公里”是健康教育，這直接影響患者術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量。我們針對王阿姨的情況，分階段制定了教育內(nèi)容：術(shù)前教育（重點消除恐懼）：用圖卡講解麻醉流程（“您會先吸氧氣，然后打針?biāo)X，手術(shù)結(jié)束我們會輕輕叫您醒來”）；示范術(shù)后咳嗽排痰方法（“用手按住肚子，深吸一口氣，像吹蠟燭一樣咳嗽”）；強調(diào)禁食禁飲時間（術(shù)前6小時禁固體食物，2小時禁清飲，避免反流誤吸）。術(shù)后教育（重點指導(dǎo)康復(fù)）：①疼痛管理：“您的傷口有TAP阻滯，現(xiàn)在痛覺會輕很多，如果覺得痛（NRS＞4分），我們會給您用止痛藥”；②活動指導(dǎo)：“術(shù)后6小時可以床上翻身，24小時后在護士攙扶下下床活動（促進腸蠕動，預(yù)防血栓）”；③飲食指導(dǎo)：“肛門排氣后先喝溫水，再吃米湯，逐步過渡到半流食（避免牛奶、豆?jié){等產(chǎn)氣食物）”；④血糖監(jiān)測：“出院后要規(guī)律測空腹及餐后2小時血糖，控制在7-10mmol/L，有頭暈、出冷汗要及時吃糖果并聯(lián)系醫(yī)生”。

健康教育王阿姨出院時拉著我的手說：“閨女，原來麻醉沒那么可怕，你們講的我都記在小本子上了?！蹦且豢?，我覺得所有的宣教都是值得的——健康教育不是“完成任務(wù)”，而是幫患者成為自己康復(fù)的“第一責(zé)任人”。08ONE總結(jié)

總結(jié)寫這份課件的過程，像在手術(shù)室里“重走”了一遍職業(yè)生涯。從剛?cè)胄袝r對著監(jiān)護儀手忙腳亂，到現(xiàn)在能和麻醉醫(yī)生“一個眼神就知道要推什么藥”，我最深的體會是：手術(shù)麻醉配合的核心，是“以患者為中心的多學(xué)科協(xié)作”。它需要護理人員具備“三心”——專業(yè)心（掌握麻醉藥理學(xué)、病理生理學(xué)知識）、細(xì)心（關(guān)注每一個生命體征的細(xì)