一、前言演講人2025-12-1604/護理診斷——以“問題”為導向03/護理評估——從“細節(jié)”中揪出出血根源02/病例介紹01/前言06/并發(fā)癥的觀察及護理——“未雨綢繆”防惡化05/護理目標與措施——“分階段”精準干預08/總結(jié)07/健康教育——“從產(chǎn)房到家庭”的全程指導目錄急救醫(yī)學關鍵技能：產(chǎn)后出血護理課件前言01前言我從事產(chǎn)科護理工作15年，至今仍記得第一次參與搶救產(chǎn)后出血產(chǎn)婦時的緊張與震撼——產(chǎn)床上的年輕媽媽面色蒼白，血液順著產(chǎn)床縫隙滴落在地，監(jiān)護儀上的心率從90次/分飆升至130次/分，血壓卻從110/70mmHg降到85/50mmHg……那一刻我深刻意識到：產(chǎn)后出血（PPH）絕非“產(chǎn)后多流點血”這么簡單，它是全球孕產(chǎn)婦死亡的首位原因，占我國孕產(chǎn)婦死亡的35%-45%。作為產(chǎn)科護士，我們是離產(chǎn)婦最近的“生命守護者”。從識別早期出血跡象，到配合醫(yī)生實施急救；從穩(wěn)定產(chǎn)婦情緒，到預防并發(fā)癥，每一個護理環(huán)節(jié)都可能改寫結(jié)局。今天，我想用一個真實病例貫穿全程，和大家分享產(chǎn)后出血護理的關鍵技能——這不是照本宣科的理論，而是我們在搶救室里摸爬滾打總結(jié)出的“實戰(zhàn)經(jīng)驗”。病例介紹02病例介紹那是2022年深秋的一個夜班。凌晨2:15，產(chǎn)房傳來急促呼叫：“3床產(chǎn)婦，G2P1，32歲，孕39+2周自然分娩一男嬰，胎盤娩出后陰道持續(xù)出血，5分鐘內(nèi)已用4塊大紗墊浸透！”我迅速跑向產(chǎn)房，只見產(chǎn)婦平躺在產(chǎn)床上，面色口唇蒼白，雙手攥緊床單，呼吸急促。助產(chǎn)士匯報：“胎兒娩出后子宮收縮軟，呈‘布袋狀’，胎盤娩出完整，檢查會陰無裂傷。出血顏色暗紅，有凝血塊，目前累計出血量約600ml（稱重法：濕紗墊重-干紗墊重=580g，1g≈1ml）。血壓90/55mmHg，心率115次/分，血氧97%?！敝蛋噌t(yī)生立即觸診宮底：臍上2指，質(zhì)軟如面團，按壓宮底后涌出約200ml血液——典型的宮縮乏力性出血！我們立即啟動產(chǎn)后出血三級急救流程：開放兩路靜脈（一路平衡液快速輸注，一路準備縮宮素），持續(xù)按摩子宮，同時抽血急查血常規(guī)、凝血功能、血氣分析……病例介紹30分鐘后，出血量仍未控制，累計達1200ml！產(chǎn)婦出現(xiàn)煩躁、四肢濕冷，血壓80/40mmHg，心率130次/分，血紅蛋白從產(chǎn)前125g/L降至82g/L——失血性休克早期！醫(yī)生決定加用卡前列素氨丁三醇（欣母沛）0.25mg宮體注射，同時聯(lián)系血庫緊急備紅細胞4U、血漿400ml。我們一邊加快補液速度，一邊將產(chǎn)婦上半身抬高15、下肢抬高20（休克體位），給氧4L/min，密切監(jiān)測尿量（導尿后每小時僅20ml，提示腎灌注不足）。5分鐘后，子宮逐漸變硬，宮底降至臍平，陰道出血明顯減少。最終，經(jīng)過2小時搶救，出血量控制在1500ml，產(chǎn)婦生命體征穩(wěn)定，轉(zhuǎn)入ICU觀察。這個病例讓我更深刻體會到：產(chǎn)后出血的搶救是“分秒必爭”的戰(zhàn)斗，而護理人員的精準評估、快速反應、全程監(jiān)測，是這場戰(zhàn)斗的“隱形支柱”。護理評估——從“細節(jié)”中揪出出血根源03護理評估——從“細節(jié)”中揪出出血根源產(chǎn)后出血的核心是“早識別、早干預”，而精準的護理評估是關鍵?；氐竭@個病例，我們的評估從“四步”展開：快速評估：“一看二摸三問”“看”：觀察陰道出血的量、顏色、性狀。本例中出血為暗紅色、有凝血塊，排除凝血功能障礙（若為不凝血，需警惕DIC）；“摸”：觸診宮底高度、硬度（軟如袋提示宮縮乏力）；“問”：詢問產(chǎn)程進展（本例為經(jīng)產(chǎn)婦，產(chǎn)程僅5小時，急產(chǎn)可能導致宮縮乏力）。量化出血量：避免“低估”陷阱臨床中，肉眼觀察易低估出血量（比如本例助產(chǎn)士最初估計“約500ml”，但稱重法顯示600ml）。我們嚴格使用“三法聯(lián)用”：稱重法：濕敷料重-干敷料重（1g=1ml）；容積法：收集會陰墊、彎盤內(nèi)血液直接測量；面積法：10cm×10cm浸潤=10ml，15cm×15cm=15ml。本例最終累計出血量1500ml（達到我國PPH診斷標準：順產(chǎn)＞500ml，剖宮產(chǎn)＞1000ml）。病因溯源：鎖定“四大主因”產(chǎn)后出血的4T病因（Tone宮縮乏力、Trauma產(chǎn)道損傷、Tissue胎盤因素、Thrombin凝血功能障礙）需逐一排查：宮縮乏力（最常見，占70%-80%）：本例宮底高、質(zhì)軟，按摩后出血增多，符合宮縮乏力；產(chǎn)道損傷：檢查會陰、陰道、宮頸未見裂傷（本例排除）；胎盤因素：胎盤娩出完整，無殘留（排除）；凝血功能障礙：急查凝血四項（PT14秒，APTT38秒，纖維蛋白原2.1g/L）、D-二聚體0.8mg/L（均在正常范圍，排除）。全身狀態(tài)評估：警惕“休克早期信號”除了出血，我們重點監(jiān)測：生命體征：心率增快（＞100次/分）、血壓下降（收縮壓＜90mmHg）是休克早期表現(xiàn)；意識狀態(tài)：從清醒到煩躁（本例產(chǎn)婦出現(xiàn)“我有點頭暈”的主訴）；末梢循環(huán)：四肢濕冷、甲床蒼白；尿量：＜0.5ml/kg/h提示腎灌注不足（本例每小時20ml，體重60kg，0.33ml/kg/h）。護理診斷——以“問題”為導向04護理診斷——以“問題”為導向基于評估結(jié)果，我們?yōu)樵摦a(chǎn)婦制定了以下護理診斷（按優(yōu)先級排序）：體液不足與子宮收縮乏力致大量失血有關在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容依據(jù)：出血量＞1500ml，血壓80/40mmHg，心率130次/分，尿量減少。依據(jù)：出血量超過全身血容量的30%（該產(chǎn)婦體重60kg，血容量約4200ml，1500ml≈35%），存在休克及DIC風險。2.潛在并發(fā)癥：失血性休克、彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）與持續(xù)失血、凝血因子消耗有關焦慮/恐懼與突發(fā)大量出血、擔心自身及胎兒安全有關依據(jù)：產(chǎn)婦反復詢問“我會不會死？”，家屬在搶救室外哭鬧，雙手顫抖。知識缺乏（特定）缺乏產(chǎn)后出血預防及自我觀察的相關知識依據(jù)：產(chǎn)前健康教育記錄顯示，產(chǎn)婦未接受過“如何判斷產(chǎn)后出血”的專項教育。護理目標與措施——“分階段”精準干預05護理目標與措施——“分階段”精準干預針對上述診斷，我們制定了“急救-穩(wěn)定-康復”三階段護理目標與措施，核心是“止血、補液、監(jiān)測、安撫”。急救階段（0-30分鐘）：快速控制出血，糾正休克目標：30分鐘內(nèi)出血量≤200ml，血壓≥90/60mmHg，心率≤110次/分。措施：子宮按摩+宮縮劑使用：我和助產(chǎn)士輪流持續(xù)按摩宮底（一手置于恥骨聯(lián)合上固定子宮，另一手均勻有節(jié)律按壓宮底，頻率100次/分），同時遵醫(yī)囑經(jīng)靜脈滴注縮宮素20U（加入5%葡萄糖500ml），宮體注射卡前列素氨丁三醇0.25mg（注意觀察有無惡心、腹瀉等副作用，本例產(chǎn)婦注射后輕微嘔吐，及時清理口鼻）；雙通路補液：一路用16G留置針開放上肢靜脈，快速輸注乳酸林格液（1500ml/h），另一路中心靜脈置管監(jiān)測CVP（本例CVP3cmH?O，提示血容量不足）；急救階段（0-30分鐘）：快速控制出血，糾正休克緊急備血：血標本貼“急”標識，10分鐘內(nèi)送至血庫，同步輸注O型Rh陽性懸浮紅細胞（未配血時的緊急措施）；體位與保暖：取休克體位（頭胸抬高15，下肢抬高20），減少回心血量；用溫毯覆蓋軀干（避免燙傷），維持體溫36-37℃（低體溫會加重凝血障礙）。（二）穩(wěn)定階段（30分鐘-2小時）：監(jiān)測并發(fā)癥，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定目標：2小時內(nèi)血紅蛋白≥80g/L，尿量≥30ml/h，凝血功能正常。措施：每15分鐘動態(tài)監(jiān)測：記錄血壓、心率、血氧（本例每15分鐘記錄1次，2小時后血壓穩(wěn)定在100/65mmHg，心率95次/分）；急救階段（0-30分鐘）：快速控制出血，糾正休克觀察子宮復舊：每30分鐘觸診宮底（從臍上2指降至臍下1指），按壓宮底無活動性出血；關注凝血功能：復查血常規(guī)（Hb85g/L）、凝血四項（纖維蛋白原2.5g/L）、D-二聚體1.2mg/L（仍在安全范圍）；心理安撫：握住產(chǎn)婦的手說：“我們已經(jīng)控制住出血了，您的血壓在慢慢回升，寶寶在新生兒科很安全。”（產(chǎn)婦情緒逐漸平穩(wěn)，不再掙扎）。康復階段（2小時后）：預防感染，促進恢復目標：48小時內(nèi)體溫正常，子宮收縮良好，惡露量減少。措施：預防感染：會陰擦洗2次/日，觀察惡露顏色（從紅色轉(zhuǎn)為淡紅色）、氣味（無臭味）；營養(yǎng)支持：肛門排氣后給予高蛋白流質(zhì)（魚粥、蛋花湯），逐漸過渡到普食（瘦肉、紅棗、菠菜）；早期活動：24小時后協(xié)助床上翻身，48小時后坐起活動（避免突然直立性低血壓）；親子互動：抱寶寶至床旁皮膚接觸，促進宮縮（本例產(chǎn)婦哺乳時自述“子宮有點發(fā)緊”，是催產(chǎn)素自然分泌的表現(xiàn)）。并發(fā)癥的觀察及護理——“未雨綢繆”防惡化06并發(fā)癥的觀察及護理——“未雨綢繆”防惡化產(chǎn)后出血的并發(fā)癥往往“來勢洶洶”，護理人員需像“偵探”一樣捕捉早期信號：失血性休克觀察要點：意識從煩躁到淡漠（本例產(chǎn)婦曾說“我想睡覺”，是病情加重的預警）、皮膚濕冷、尿量＜30ml/h、CVP＜5cmH?O；護理：加快補液速度（必要時加壓輸注），遵醫(yī)囑使用血管活性藥物（如多巴胺），保持呼吸道通暢（本例未氣管插管，但持續(xù)面罩給氧）。彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）觀察要點：注射部位滲血、牙齦出血、皮膚瘀斑，實驗室指標（血小板＜100×10?/L，纖維蛋白原＜1.5g/L，D-二聚體＞10mg/L）；護理：立即通知醫(yī)生，備好冷沉淀、血小板；避免反復穿刺（本例未出現(xiàn)DIC，因早期補液和輸血糾正了凝血因子消耗）。感染觀察要點：體溫＞38.5℃，惡露有臭味，子宮壓痛；護理：加強會陰護理，遵醫(yī)囑使用廣譜抗生素（本例產(chǎn)后3天體溫37.2℃，惡露無異味，未用抗生素）。健康教育——“從產(chǎn)房到家庭”的全程指導07健康教育——“從產(chǎn)房到家庭”的全程指導產(chǎn)后出血的預防遠重于搶救。我們針對本例產(chǎn)婦及家屬，制定了“產(chǎn)前-產(chǎn)時-產(chǎn)后”三位一體的健康教育：產(chǎn)前教育（針對高危人群）強調(diào)產(chǎn)檢重要性：告知“羊水過多、巨大兒（本例胎兒3900g）、多胎妊娠”是宮縮乏力的高危因素，需定期監(jiān)測；控制體重：孕期增重建議11-16kg（本例孕期增重20kg，需指導產(chǎn)后減重）；心理準備：解釋“產(chǎn)后2小時是出血高發(fā)期”，避免過度緊張（本例產(chǎn)婦產(chǎn)前未接受此教育，導致出血時過度恐慌）。產(chǎn)時配合指導正確用力：避免第二產(chǎn)程過度屏氣（本例產(chǎn)程5小時，屬于急產(chǎn)，需指導下次分娩時“宮縮時深吸氣，呼氣時向下用力”）；產(chǎn)后即時接觸：鼓勵早開奶（新生兒吸吮可刺激催產(chǎn)素分泌，促進宮縮）。產(chǎn)后自我觀察（重點?。┙虝a(chǎn)婦“三看”：看出血量（2小時內(nèi)用計量墊，超過1片/小時需呼救）、看宮縮（下腹硬如額頭為正常，軟如鼻尖需按摩）、看顏色（鮮紅色出血＞月經(jīng)量需警惕）；告知“三及時”：及時排尿（膀胱充盈會阻礙子宮收縮）、及時反饋（頭暈、心慌立即說）、及時哺乳（促進宮縮）。出院指導030201營養(yǎng)：強調(diào)“補鐵3個月”（本例Hb85g/L，需口服硫酸亞鐵0.3gtid，加維生素C促進吸收）；休息：避免重體力勞動（如提重物、久站），產(chǎn)后42天復查B超（看子宮復舊）；隨訪：出院后第3天、7天電話隨訪，詢問惡露量、有無發(fā)熱（本例產(chǎn)婦出院1周后惡露量明顯減少，Hb升至98g/L）?？偨Y(jié)08總結(jié)站在今天回望那個驚心動魄的夜班，我更深切體會到：產(chǎn)后出血護理的核心是“以產(chǎn)婦為中心的全程管理”——從產(chǎn)前風險