一、前言演講人2025-12-1601前言02病例介紹03護理評估04護理診斷05護理目標(biāo)與措施06并發(fā)癥的觀察及護理：溝通是“預(yù)警器”07健康教育：“回家不是終點，是另一段陪伴的開始”08總結(jié)目錄醫(yī)學(xué)人文與溝通：胸外科溝通課件前言01前言站在胸外科病房的走廊里，我常望著玻璃窗外的梧桐樹發(fā)呆。深秋的葉子打著旋兒落下來，像極了患者拿到診斷報告時顫抖的手。記得剛?cè)肼毮菚?，我總覺得胸外科是“刀光劍影”的戰(zhàn)場——開胸手術(shù)、胸腔引流、呼吸機報警聲此起彼伏，卻忽略了這些金屬器械背后，是一個個會疼、會怕、會掉眼淚的人。有位食管癌患者讓我至今難忘。他是位退休教師，術(shù)前反復(fù)問我：“護士，我術(shù)后還能說話嗎？”當(dāng)時我忙著核對手術(shù)器械，頭也不抬地回：“放心，手術(shù)方案很成熟?！焙髞硭畠杭t著眼告訴我，父親偷偷寫了遺愿清單，第一條是“再給孫子念一遍《背影》”。那一刻我突然明白：胸外科的溝通，從來不是“告知病情”那么簡單，而是要蹲下來，看看患者心里最在乎的那?！胺N子”——是怕疼？怕拖累家人？還是怕再也做不成某件事？前言醫(yī)學(xué)人文不是掛在墻上的標(biāo)語，是護士站里多遞的一杯溫水，是解釋病情時放輕的語速，是患者攥住你手時，你回握的那點溫度。今天，我想用一個真實的病例，和大家聊聊“胸外科溝通”里那些“說得出”的專業(yè)，和“說不出”的溫暖。病例介紹02病例介紹2023年8月，我管床收了位62歲的患者張師傅。他是社區(qū)保安，平時總穿件洗得發(fā)白的藍(lán)制服，見人就笑。這次是因“反復(fù)咳嗽、痰中帶血2月”入院，胸部CT提示右肺上葉占位，穿刺活檢確診肺腺癌（T2N1M0，IIB期）。第一次進(jìn)病房時，他正盯著床頭的胸片看，手指把片子邊緣捏出了褶皺?！白o士，這瘤子長得像核桃還是棗？”他故作輕松地問，可妻子在門口抹眼淚，兒子攥著手機查“肺癌5年生存率”的手在發(fā)抖。術(shù)前談話那天，主刀醫(yī)生剛說完“需要切除右肺上葉”，張師傅突然打斷：“我還能爬樓梯嗎？我家住在5樓，沒電梯。”這個問題讓我愣了——我們習(xí)慣了和患者談手術(shù)風(fēng)險、并發(fā)癥，卻很少想過，他們真正在意的可能是“能不能繼續(xù)過原來的日子”。后來我才知道，張師傅每天下班要幫鄰居扛米面，他怕術(shù)后成了“累贅”。病例介紹這就是胸外科患者的真實畫像：他們帶著對疾病的恐懼而來，更帶著對生活的牽掛。溝通的第一步，是看見這些“沒說出口的需求”。護理評估03護理評估為了精準(zhǔn)回應(yīng)張師傅一家的需求，我們從“生理-心理-社會”三維度做了系統(tǒng)評估。生理評估STEP1STEP2STEP3生命體征：T36.8℃，P88次/分（稍快，與焦慮有關(guān)），R20次/分（正常），BP135/85mmHg（臨界高值）。呼吸系統(tǒng)：右肺上葉呼吸音減弱，咳嗽時胸痛（NRS疼痛評分3分），痰黏不易咳出（痰量約20ml/日）。手術(shù)相關(guān)：肺功能檢查提示FEV1/FVC72%（輕度阻塞），動脈血氣分析PaO?88mmHg（偏低），提示存在潛在缺氧風(fēng)險。心理評估采用HADS焦慮量表評估，張師傅得分12分（≥8分提示焦慮）。他坦言：“夜里一閉眼就夢見手術(shù)臺，怕下不了床，怕花錢，更怕老伴兒沒人照顧。”妻子則反復(fù)問：“他術(shù)后會疼多久？是不是要一直吸氧？”社會評估家庭支持系統(tǒng)良好：兒子是程序員，請假全程陪護；妻子退休，擅長照顧人；經(jīng)濟狀況中等（有醫(yī)保，自付部分約3萬）。但張師傅有“病恥感”，不愿讓老同事知道病情，曾說：“別和門崗老李說，他剛查出來糖尿病，我這更嚴(yán)重。”評估不是冰冷的指標(biāo)羅列，而是像剝洋蔥——每一層都藏著患者的擔(dān)憂。比如張師傅的心率偏快，表面是生理反應(yīng)，根源是“怕拖累家人”的心理負(fù)擔(dān)；痰黏難咳，不僅影響呼吸，更讓他害怕“術(shù)后咳嗽會扯疼傷口”。護理診斷04護理診斷基于評估結(jié)果，我們梳理出4個核心護理診斷（按優(yōu)先級排序）：急性疼痛（與腫瘤侵犯胸膜、手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)）依據(jù)：患者主訴咳嗽時胸痛（NRS3分），術(shù)后切口疼痛預(yù)計加重。氣體交換受損（與肺組織切除、痰液潴留有關(guān)）依據(jù)：動脈血氣PaO?88mmHg，肺功能FEV1降低，患者主訴“爬2樓就喘”。焦慮（與疾病預(yù)后、手術(shù)風(fēng)險、家庭角色改變有關(guān)）依據(jù)：HADS評分12分，反復(fù)詢問“能不能恢復(fù)正常生活”。知識缺乏（缺乏圍手術(shù)期呼吸訓(xùn)練、康復(fù)知識）依據(jù)：患者及家屬對“有效咳嗽”“早期下床”等操作不了解，誤以為“躺著養(yǎng)傷最安全”。護理目標(biāo)與措施05護理目標(biāo)與措施護理目標(biāo)不是“完成操作”，而是“讓患者有安全感”。我們?yōu)閺垘煾抵贫恕皞€體化溝通+精準(zhǔn)護理”方案。目標(biāo)1：術(shù)后48小時內(nèi)，疼痛評分≤3分（輕度疼痛）措施：預(yù)溝通：術(shù)前用“疼痛尺”（NRS量表）教張師傅如何表達(dá)疼痛：“0是不疼，10是疼到受不了，您覺得現(xiàn)在像幾？”他一開始猶豫：“是不是說疼了，醫(yī)生會覺得我不堅強？”我告訴他：“控制疼痛是治療的一部分，您越清楚，我們越能幫您?！倍嗄Ｊ芥?zhèn)痛：術(shù)后聯(lián)用靜脈鎮(zhèn)痛泵（舒芬太尼）+口服塞來昔布，每2小時評估一次疼痛。當(dāng)他說“切口像火燒”（評分5分），立即通知醫(yī)生調(diào)整泵速，并加用冰敷（用毛巾包裹冰袋，避免凍傷）。心理干預(yù)：咳嗽前指導(dǎo)他“雙手抱枕頭壓著傷口，疼會輕些”，并握著他的手?jǐn)?shù)“1-2-3，咳嗽！”——身體接觸能降低痛覺敏感度。目標(biāo)1：術(shù)后48小時內(nèi)，疼痛評分≤3分（輕度疼痛）（二）目標(biāo)2：術(shù)后72小時內(nèi)，PaO?≥95mmHg，能完成有效咳嗽措施：術(shù)前呼吸訓(xùn)練：用“吹氣球”游戲教他腹式呼吸（一手放腹部，吸氣時鼓起，呼氣時收緊），每天3次，每次10分鐘。張師傅一開始覺得“像小孩玩”，后來笑著說：“吹得我老伴兒直喊‘別把氣球吹爆了’?！毙g(shù)后排痰支持：霧化吸入（生理鹽水+氨溴索）后，用叩背儀從下往上、由外向內(nèi)叩擊背部（避開切口），同時鼓勵他：“您看，痰咳出來，肺就像曬了太陽的被子——舒展了！”早期活動：術(shù)后6小時協(xié)助半臥位，24小時扶著助行器在床邊站5分鐘。張師傅擔(dān)心“傷口裂開”，我指著引流管說：“您看，管子里的液體清亮，說明恢復(fù)得好，活動反而能幫肺張開?！蹦繕?biāo)3：術(shù)前焦慮評分≤8分，術(shù)后3天內(nèi)情緒穩(wěn)定措施：家庭參與式溝通：把兒子和妻子叫到床邊，一起看手術(shù)動畫演示（用手機播放3D肺葉切除過程），邊看邊解釋：“醫(yī)生會保留健康的肺組織，就像修剪盆栽——去掉病枝，剩下的長得更壯?！逼拮幽ㄖ蹨I說：“原來不是整個肺都切了?！薄跋Ｍ^點”建立：和張師傅聊他最在意的事：“您說想繼續(xù)幫鄰居扛米面，其實術(shù)后3個月，只要肺功能恢復(fù)好，慢走、輕體力活沒問題。我們現(xiàn)在練呼吸，就是為了那天。”他眼睛亮了：“真的？那我得好好練！”同伴教育：請同病房已康復(fù)的王大爺分享經(jīng)驗：“我當(dāng)時也怕，現(xiàn)在每天早上遛彎兒2公里，比術(shù)前還精神！”王大爺拍著張師傅的肩：“兄弟，這關(guān)能過?！蹦繕?biāo)3：術(shù)前焦慮評分≤8分，術(shù)后3天內(nèi)情緒穩(wěn)定（四）目標(biāo)4：出院前，患者及家屬掌握“咳嗽排痰、用藥、活動”3項核心技能措施：“教-回教”模式：示范有效咳嗽（深吸氣→短暫閉氣→用力咳嗽2-3聲），讓張師傅模仿，他第一次咳得太輕，我笑著說：“像貓叫，得像打哈欠那樣深吸！”第二次他咳得臉通紅，我豎起大拇指：“對！這才是‘排痰戰(zhàn)斗機’?！眻D文手冊：自己畫了張“術(shù)后1周活動表”（術(shù)后1天：床上翻身；術(shù)后2天：床邊坐；術(shù)后3天：走廊走50步……），用紅筆標(biāo)出“禁止突然用力”的動作（比如提重物）。張師傅妻子說：“這比手機上的信息清楚多了?！辈l(fā)癥的觀察及護理：溝通是“預(yù)警器”06并發(fā)癥的觀察及護理：溝通是“預(yù)警器”胸外科術(shù)后并發(fā)癥像潛伏的“影子”——出血、肺不張、感染、深靜脈血栓（DVT），每一個都可能打亂康復(fù)節(jié)奏。但“影子”怕光——及時溝通，能讓患者成為“自己的觀察者”。術(shù)后出血：警惕“沉默的危險”張師傅術(shù)后2小時，我發(fā)現(xiàn)他引流瓶里的血性液體1小時流了120ml（正常≤100ml/h），且面色蒼白、心率110次/分。我一邊通知醫(yī)生，一邊握住他的手：“張師傅，您覺得冷嗎？我們給您蓋個被子，很快就好?！彼澏吨f：“護士，我是不是快不行了？”我輕聲說：“您的情況我們在密切觀察，醫(yī)生馬上來，您先慢慢呼吸，我陪著您。”后來確認(rèn)是小血管滲血，經(jīng)加壓包扎后緩解。溝通要點：提前告訴患者“引流液的顏色會從深紅變淺紅，最后變淡黃色”，如果“1小時流很多，或者突然變鮮紅”，一定要馬上說。肺不張：“沉默的肺”需要“喚醒”術(shù)后第3天，張師傅體溫37.8℃，聽診右肺下葉呼吸音減弱。我問他：“今天咳嗽是不是沒之前用力？”他不好意思地說：“切口還有點疼，我怕咳?！痹瓉硭驗榕绿蹨p少了咳嗽次數(shù)，導(dǎo)致痰液積聚。我?guī)退{(diào)整體位（右側(cè)臥位），用熱毛巾敷背，邊拍背邊說：“您看，我們一起‘叫’肺寶寶起床——深吸，憋住，咳！”10分鐘后，他咳出一大口黃痰，體溫當(dāng)天就降了。溝通要點：強調(diào)“咳嗽不是壞事”，疼的時候“用枕頭壓著傷口，疼會輕一半”，把“要你咳”變成“幫你咳”。DVT：“腿的抗議”要早聽術(shù)后第2天查房，張師傅說“左腿有點脹”。我馬上觸診，發(fā)現(xiàn)左小腿比右側(cè)腫1cm，皮膚溫度稍高。立即抬高下肢，禁止按摩（防止血栓脫落），并解釋：“您躺著時間長，腿里的血流慢了，就像水管里的水不流會結(jié)冰——我們現(xiàn)在要讓‘水流’起來?！碑?dāng)天開始用氣壓治療儀，鼓勵他“每小時勾腳20次”。后來超聲顯示沒有血栓，他感慨：“幸虧我說了，不然真出問題就麻煩了?！睖贤ㄒc：教患者“自查口訣”——腿腫、腿疼、腿發(fā)熱，三個癥狀有一個，馬上說。健康教育：“回家不是終點，是另一段陪伴的開始”07健康教育：“回家不是終點，是另一段陪伴的開始”張師傅出院那天，妻子提著一兜蘋果來道謝：“護士，我們現(xiàn)在不怕了，您教的那些，我們都記在本子上?！苯】到逃皇恰鞍l(fā)張紙”，是讓患者帶著“安全感”回家。階段1：術(shù)前（重點：消除未知恐懼）“三問”溝通法：允許患者問“最擔(dān)心什么？”“最想知道什么？”“最害怕發(fā)生什么？”張師傅問“會不會疼死”，我沒有回避：“會疼，但我們有辦法控制，就像您保安亭的空調(diào)——熱了調(diào)低溫，冷了調(diào)高溫。”實物演示：用模型肺演示“切除部分肺后，剩下的肺怎么工作”，用氣球模擬“吹氣球練肺功能”，比單純口頭講解效果好3倍。階段2：術(shù)后（重點：康復(fù)信心建立）“每日目標(biāo)卡”：每天早上和患者一起定小目標(biāo)（今天走100步、咳3次有效痰），完成后打勾。張師傅把卡片貼在床頭，說：“看著勾越來越多，我就有勁兒。”家屬培訓(xùn)：教妻子“如何觀察體溫（超過38.5℃要聯(lián)系醫(yī)生）”“如何準(zhǔn)備高蛋白飲食（魚、雞蛋、豆腐）”，并強調(diào)：“您的情緒穩(wěn)定，就是他最好的藥?！彪A段3：出院后（重點：長期隨訪聯(lián)結(jié)）“1-3-7”隨訪制：出院1天電話隨訪（“藥按時吃了嗎？”），3天上門隨訪（檢查切口愈合），7天線上群答疑（群里有醫(yī)生、護士、康復(fù)患者）。張師傅出院2周在群里發(fā)消息：“今天爬了3樓，沒喘！”群里一片“點贊”?！吧钪亟ā敝笇?dǎo)：針對他“想幫鄰居扛米面”的需求，建議“3個月內(nèi)不超過5公斤，半年后復(fù)查肺功能再調(diào)整”，并提醒：“陪伴比扛米更重要——您每天和老伙計們聊聊天，就是最好的‘康復(fù)操’。”總結(jié)08總結(jié)1站在護士站，看著張師傅出院時挺直的背影，我突然懂了：胸外科的溝通，是“技術(shù)”與“溫度”的交織——我們用