一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)外科基本技能圖譜：胰腺外科引流課件01前言前言作為一名在外科病房工作了十余年的護(hù)理人員，我始終記得帶教老師說過的一句話：“胰腺手術(shù)是外科的‘珠穆朗瑪峰’，而引流護(hù)理則是登頂路上的‘安全繩’?！币认僖蚱浣馄饰恢蒙钤?、血供復(fù)雜、周圍毗鄰重要血管（如門靜脈、腸系膜上靜脈）及消化腺特性，術(shù)后易發(fā)生胰瘺、腹腔感染、出血等致命并發(fā)癥。而胰腺外科引流，正是通過放置腹腔引流管、胰腸吻合口旁引流管等，將術(shù)后可能滲漏的胰液、膽汁、滲血等及時(shí)引出體外，降低腹腔高壓、感染風(fēng)險(xiǎn)，為吻合口愈合創(chuàng)造“干燥環(huán)境”。這些年，我參與過近百例胰腺手術(shù)患者的護(hù)理，從胰十二指腸切除術(shù)（Whipple術(shù)）到胰腺體尾部切除術(shù)，從急性重癥胰腺炎的腹腔灌洗到胰腺假性囊腫的外引流，深刻體會(huì)到：引流管不僅是“排液管道”，更是觀察病情變化的“動(dòng)態(tài)窗口”——引流液的量、色、質(zhì)、淀粉酶值的每一次波動(dòng)，都可能提示吻合口瘺、出血或感染的早期跡象。這份課件，既是對(duì)臨床經(jīng)驗(yàn)的總結(jié)，也是對(duì)年輕護(hù)士的“實(shí)戰(zhàn)指南”，希望通過真實(shí)病例與具體操作，讓大家理解：胰腺外科引流護(hù)理，細(xì)節(jié)決定成敗。02病例介紹病例介紹2023年5月，我們科室收治了一位58歲的男性患者王師傅。他因“上腹痛伴皮膚黃染2周”入院，既往有膽囊結(jié)石病史5年，未規(guī)律治療。入院時(shí)主訴：“這半個(gè)月疼得吃不下飯，尿黃得像濃茶，后背也跟著酸?！辈轶w：皮膚鞏膜中度黃染，右上腹壓痛（+），無反跳痛；實(shí)驗(yàn)室檢查：總膽紅素189μmol/L（正常3.4-17.1），直接膽紅素120μmol/L，血淀粉酶120U/L（正常30-110），CA19-9280U/ml（正常＜37）；上腹部增強(qiáng)CT提示：胰頭占位（約3.5cm×3.0cm），肝內(nèi)膽管及膽總管擴(kuò)張，考慮胰頭癌可能。經(jīng)多學(xué)科會(huì)診（MDT），患者于入院第7天行“胰十二指腸切除術(shù)”（切除胰頭、十二指腸、膽囊、部分胃及空腸上段，行胰腸、膽腸、胃腸吻合）。術(shù)中見胰頭質(zhì)硬腫塊，與腸系膜上靜脈局部粘連，分離后放置4根引流管：胰腸吻合口旁引流管（左下腹，病例介紹標(biāo)記為“胰周引流管”）、膽腸吻合口旁引流管（右上腹，“膽周引流管”）、胃腸吻合口旁引流管（左上腹，“胃周引流管”）及盆腔引流管（恥骨聯(lián)合上，“盆腔引流管”）。術(shù)后返回病房時(shí)，4根引流管均接負(fù)壓球，引流通暢，胰周引流管初始引流量約80ml/24h，為淡血性液體；膽周引流管約150ml/24h，呈淡黃色膽汁樣；胃周及盆腔引流管分別為50ml、30ml，均為淡血性。王師傅術(shù)后清醒后第一句話就是：“護(hù)士，這幾根管子能不拔嗎？太難受了?！边@句話讓我意識(shí)到，他對(duì)引流管的重要性并不了解，而這也成為后續(xù)護(hù)理的重點(diǎn)之一。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估針對(duì)王師傅的病情，我們從生理、心理、社會(huì)支持三個(gè)維度進(jìn)行了系統(tǒng)評(píng)估：生理評(píng)估生命體征：術(shù)后6小時(shí)內(nèi)每小時(shí)監(jiān)測(cè)1次，BP125/75mmHg（基礎(chǔ)血壓130/80），HR88次/分，T37.2℃，SPO?98%（鼻導(dǎo)管吸氧2L/min）。引流管狀態(tài)：4根引流管均固定于床旁，標(biāo)識(shí)清晰（用不同顏色膠布標(biāo)注“胰周”“膽周”等）；引流袋位置低于腹腔（約低于切口15-20cm），負(fù)壓球處于負(fù)壓狀態(tài)（按壓后無法回彈）；胰周引流管管壁可見少量淡紅色滲液，周圍皮膚無紅腫。腹部體征：腹部稍膨隆，無胃腸型及蠕動(dòng)波，切口敷料干燥，無滲血滲液；觸診全腹軟，胰周引流管周圍輕壓痛（+），無反跳痛；腸鳴音2次/分（術(shù)后腸功能未完全恢復(fù)）。實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：術(shù)后第1天查血淀粉酶580U/L（較術(shù)前升高），C反應(yīng)蛋白（CRP）65mg/L（正常＜10），提示存在應(yīng)激反應(yīng)；血?dú)夥治觯簆H7.38，BE-2mmol/L，提示輕度代謝性酸中毒（與術(shù)中失血、組織灌注不足有關(guān)）。1234心理社會(huì)評(píng)估王師傅是家庭主要?jiǎng)趧?dòng)力（經(jīng)營(yíng)小超市），術(shù)前對(duì)“癌癥”診斷存在恐懼，曾說“治不好就別浪費(fèi)錢”；術(shù)后因切口疼痛、引流管牽拉不適，焦慮情緒明顯——反復(fù)詢問“管子什么時(shí)候能拔？”“會(huì)不會(huì)留后遺癥？”；家屬（妻子、兒子）全程陪護(hù)，但對(duì)胰腺手術(shù)知識(shí)了解有限，更關(guān)注“費(fèi)用”和“康復(fù)時(shí)間”。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，我們明確了以下核心護(hù)理診斷：有腹腔感染的風(fēng)險(xiǎn)——與胰瘺導(dǎo)致消化液外滲、引流管逆行感染有關(guān)（胰周引流液含高濃度淀粉酶，可腐蝕周圍組織，增加感染風(fēng)險(xiǎn)）。體液不足的風(fēng)險(xiǎn)——與術(shù)后引流液丟失、胃腸減壓（患者術(shù)后留置胃管，引流量約200ml/24h）及禁食有關(guān)（正常成人每日生理需要量約2500ml，王師傅術(shù)后前3天入量約2000ml，出量（尿+引流+胃管）約2800ml，存在負(fù)平衡）。急性疼痛——與手術(shù)切口、引流管刺激有關(guān)（王師傅術(shù)后VAS評(píng)分4分，主訴“翻身時(shí)管子扯著疼”）。焦慮——與疾病預(yù)后不確定、引流管帶來的軀體不適有關(guān)（患者夜間睡眠＜4小時(shí)，頻繁詢問醫(yī)護(hù)人員病情）。護(hù)理診斷知識(shí)缺乏（特定）——缺乏胰腺術(shù)后引流管護(hù)理及康復(fù)相關(guān)知識(shí)（如“不敢翻身怕管子掉”“不知道引流液顏色變化意味著什么”）。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對(duì)上述診斷，我們制定了“分階段、個(gè)體化”的護(hù)理目標(biāo)及措施，核心是“穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境、保障引流通暢、緩解身心不適、促進(jìn)康復(fù)”。目標(biāo)1：術(shù)后72小時(shí)內(nèi)腹腔感染指標(biāo)（CRP、體溫）無進(jìn)行性升高，引流液無渾濁、惡臭。措施：①嚴(yán)格無菌操作：每日2次用安爾碘消毒引流管接口處，更換引流袋時(shí)戴無菌手套，避免空氣進(jìn)入；②保持引流通暢：每2小時(shí)擠壓引流管1次（從近端向遠(yuǎn)端，力度適中），避免血凝塊或壞死組織堵塞；觀察負(fù)壓球是否塌陷（若膨脹，提示引流不暢或負(fù)壓失效，需重新擠壓排氣）；③監(jiān)測(cè)感染指標(biāo)：每日查血常規(guī)、CRP、降鈣素原（PCT），若體溫＞38.5℃或引流液渾濁，立即留取標(biāo)本做細(xì)菌培養(yǎng)；④胰周皮膚保護(hù)：若引流液滲漏至周圍皮膚（王師傅術(shù)后第2天胰周敷料有少量淡紅色滲液），用3M液體敷料噴涂后覆蓋泡沫敷料，防止胰酶腐蝕皮膚（曾遇患者因滲液未及時(shí)處理，出現(xiàn)皮膚潰爛，延長(zhǎng)愈合時(shí)間）。護(hù)理目標(biāo)與措施目標(biāo)2：術(shù)后5天內(nèi)出入量平衡（入量≥出量），血鈉、血鉀維持在正常范圍（135-145mmol/L、3.5-5.0mmol/L）。措施：①精準(zhǔn)記錄出入量：使用專用表格，每8小時(shí)匯總1次（包括輸液、飲水、引流液、尿量、胃管引流量）；②調(diào)整補(bǔ)液方案：根據(jù)出量動(dòng)態(tài)補(bǔ)充晶體（如生理鹽水、林格液）及膠體（如羥乙基淀粉），術(shù)后前3天每日額外補(bǔ)充200-300ml（因引流液含電解質(zhì)）；③監(jiān)測(cè)電解質(zhì)：每日晨查血生化，王師傅術(shù)后第2天血鉀3.2mmol/L，遵醫(yī)囑靜脈補(bǔ)鉀（見尿補(bǔ)鉀，尿量＞40ml/h時(shí)補(bǔ)鉀），同時(shí)口服香蕉、橙汁（患者能耐受后）；④早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)：術(shù)后第3天腸鳴音恢復(fù)（4次/分），開始經(jīng)空腸營(yíng)養(yǎng)管滴注短肽型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑（50ml/h，逐漸增至100ml/h），減少靜脈補(bǔ)液量，維持腸道屏障功能。護(hù)理目標(biāo)與措施目標(biāo)3：術(shù)后48小時(shí)內(nèi)VAS評(píng)分≤3分，患者能耐受翻身、咳嗽等活動(dòng)。措施：①多模式鎮(zhèn)痛：使用靜脈鎮(zhèn)痛泵（芬太尼2μg/ml，背景劑量2ml/h，PCA劑量0.5ml/次），聯(lián)合口服塞來昔布（200mgbid）；②體位管理：協(xié)助患者取半臥位（床頭抬高30），減少引流管對(duì)切口的牽拉；翻身時(shí)用手托扶引流管，避免拖拽；③非藥物鎮(zhèn)痛：指導(dǎo)患者深呼吸（用鼻深吸氣4秒，縮唇呼氣6秒）、聽輕音樂（患者喜歡民歌，我們幫他下載了《茉莉花》），分散注意力。目標(biāo)4：術(shù)后3天內(nèi)焦慮情緒緩解（SAS評(píng)分＜50分），能配合護(hù)理操作。措施：①建立信任關(guān)系：每日晨間護(hù)理時(shí)主動(dòng)詢問“昨晚睡得怎么樣？”“今天哪里不舒服？”，王師傅起初回答簡(jiǎn)短，后來逐漸愿意分享“擔(dān)心超市沒人管”；②家屬參與：召集家屬開“小會(huì)”，用通俗語言解釋引流管的作用（“就像給腹腔裝了‘下水道’，護(hù)理目標(biāo)與措施把壞的液體排出去，傷口才能長(zhǎng)好”），并指導(dǎo)家屬多鼓勵(lì)（兒子說“爸，您安心治病，超市我和媽盯著”，患者當(dāng)場(chǎng)紅了眼眶）；③可視化教育：用手機(jī)拍攝引流管固定的正確方式（如翻身時(shí)用別針固定于睡衣）、引流液正常顏色（淡血性→淡黃色）的圖片，給患者看之前康復(fù)患者的案例（“上個(gè)月有位大叔和您情況類似，現(xiàn)在已經(jīng)能自己散步了”）。目標(biāo)5：術(shù)后5天內(nèi)患者及家屬能復(fù)述引流管自我護(hù)理要點(diǎn)（如固定、觀察、異常報(bào)告）。措施：①一對(duì)一講解：用“提問-回答”模式，比如問“如果引流管掉了怎么辦？”，患者起初答“自己插回去”，糾正為“立即按呼叫鈴，不要觸碰管口”；②示范操作：教家屬如何用手固定引流管（手掌托住管子，避免打折），如何觀察引流液（“正常是淡紅或淡黃色，如果變成渾濁的綠色，或者突然變多，要告訴我們”）；③發(fā)放圖文手冊(cè)：內(nèi)容包括“引流管固定技巧”“異常情況識(shí)別表”（附顏色對(duì)比圖），王師傅的妻子說“這個(gè)手冊(cè)比我記的筆記清楚”。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理胰腺術(shù)后并發(fā)癥與引流管狀態(tài)密切相關(guān)，我們重點(diǎn)監(jiān)測(cè)以下4類并發(fā)癥：1.胰瘺（最常見，發(fā)生率約15%-25%）觀察要點(diǎn)：術(shù)后3天起，若胰周引流液量突然增加（＞100ml/24h），顏色由淡血性轉(zhuǎn)為無色透明或淡綠色，測(cè)淀粉酶＞3倍正常血清淀粉酶值（王師傅術(shù)后第4天胰周引流量增至200ml，淀粉酶1200U/L，符合B級(jí)胰瘺診斷）；患者可伴發(fā)熱（T＞38℃）、腹脹、腹痛加重。護(hù)理措施：①保持引流通暢：必要時(shí)更換為雙腔負(fù)壓引流管（可沖洗），避免胰液積聚；②抑制胰酶分泌：遵醫(yī)囑泵入生長(zhǎng)抑素（奧曲肽0.3mg/24h），減少胰液分泌；③營(yíng)養(yǎng)支持：改為全腸外營(yíng)養(yǎng)（TPN）或空腸營(yíng)養(yǎng)（避免經(jīng)口飲食刺激胰腺）；④心理安撫：王師傅得知“胰瘺”后非常緊張，我們解釋“胰瘺是常見并發(fā)癥，只要引流通暢，多數(shù)能自愈”，并展示以往成功案例，緩解其焦慮。腹腔感染觀察要點(diǎn)：持續(xù)發(fā)熱（T＞38.5℃），引流液渾濁、有臭味，血常規(guī)示白細(xì)胞＞12×10?/L，CRP＞100mg/L，PCT＞0.5ng/ml；嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)寒戰(zhàn)、血壓下降（感染性休克）。護(hù)理措施：①留取引流液做細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏，根據(jù)結(jié)果調(diào)整抗生素（王師傅培養(yǎng)出大腸埃希菌，換用美羅培南）；②加強(qiáng)局部護(hù)理：胰周皮膚用生理鹽水清洗后，涂氧化鋅軟膏保護(hù)（防止胰酶腐蝕）；③體溫管理：高熱時(shí)物理降溫（冰袋敷大血管處），避免酒精擦?。ù碳てつw）；④監(jiān)測(cè)生命體征：每2小時(shí)測(cè)BP、HR，若收縮壓＜90mmHg，立即通知醫(yī)生，準(zhǔn)備補(bǔ)液、升壓藥。腹腔出血觀察要點(diǎn)：引流液顏色鮮紅，量＞200ml/2h或＞500ml/24h；患者面色蒼白、心率增快（＞100次/分）、血壓下降（較基礎(chǔ)值降低20mmHg）；血紅蛋白＜80g/L。護(hù)理措施：①立即通知醫(yī)生，配合急查血常規(guī)、凝血功能；②建立兩條靜脈通路，快速補(bǔ)液（生理鹽水1000ml/h），必要時(shí)輸注紅細(xì)胞；③保持患者平臥位，下肢抬高15，增加回心血量；④若保守治療無效（王師傅未發(fā)生此情況），做好急診手術(shù)準(zhǔn)備（備血、聯(lián)系手術(shù)室）。腹腔膿腫觀察要點(diǎn)：術(shù)后1-2周出現(xiàn)持續(xù)發(fā)熱，伴腹痛、腹脹，B超或CT提示腹腔液性暗區(qū)（邊界不清）；引流管可能堵塞，引流量突然減少。護(hù)理措施：①協(xié)助醫(yī)生行超聲引導(dǎo)下穿刺置管引流（若膿腫局限）；②加強(qiáng)沖洗：用0.9%氯化鈉溶液+甲硝唑（500ml）低壓沖洗膿腔（壓力＜20cmH?O，避免膿液擴(kuò)散）；③營(yíng)養(yǎng)支持：增加蛋白質(zhì)攝入（腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑選擇高蛋白型），促進(jìn)膿腫吸收。07健康教育健康教育健康教育需貫穿住院全程，根據(jù)康復(fù)階段調(diào)整重點(diǎn)：術(shù)后早期（1-3天）：以“引流管安全”為核心。指導(dǎo)患者及家屬：①保持引流袋低于腹腔（“上廁所時(shí)記得把袋子掛在褲腰上，別高于肚子”）；②翻身時(shí)用手扶住引流管（“就像扶著輸液管一樣，慢慢動(dòng)”）；③若引流管脫出（“可能性很小，但萬一發(fā)生，千萬不要自己插回去，用干凈紗布蓋住傷口，馬上叫護(hù)士”）。拔管前（5-7天）：以“拔管指征”和“拔管后注意事項(xiàng)”為重點(diǎn)。解釋拔管條件：胰周引流液＜10ml/24h，淀粉酶＜100U/L（王師傅術(shù)后第7天胰周引流量8ml，淀粉酶85U/L，符合拔管標(biāo)準(zhǔn)）；膽周引流液＜50ml/24h，且無膽汁漏（王師傅膽周引流量30ml，夾管24小時(shí)無腹痛、發(fā)熱后拔管）。健康教育拔管后護(hù)理：告知“拔管后傷口可能有少量滲液，24小時(shí)內(nèi)不要沾水”“如果出現(xiàn)腹痛、發(fā)熱，及時(shí)返院”。出院前（10-14天）：以“長(zhǎng)期康復(fù)”為核心。飲食指導(dǎo)：從低脂流質(zhì)（米湯、藕粉）→低脂半流質(zhì)（粥、軟面條）→軟食（蒸蛋、魚肉）過渡，避免油膩（“紅燒肉、炸雞暫時(shí)別吃，豆腐、瘦肉可以適量吃”）；活動(dòng)指導(dǎo)：3個(gè)月內(nèi)避免提重物（＞5kg）、劇烈運(yùn)動(dòng)（“散步可以，廣場(chǎng)舞暫時(shí)別跳”）；自我監(jiān)測(cè)：記錄每日尿量、大便顏色（“大便發(fā)白可能是膽汁排出不暢，要警惕”），觀察引流管口愈合情況（“如果紅腫、流膿，及時(shí)來醫(yī)院”）；健康教育復(fù)診計(jì)劃：術(shù)后1個(gè)月查腹部CT、血淀粉酶、CA19-9；每3個(gè)月復(fù)查1次，持續(xù)1年。王師傅出院時(shí)說：“現(xiàn)在我也算半個(gè)‘管子專家’了，回家后肯定好好注意。”看到他從焦慮到從容，是對(duì)我們護(hù)理工作最好的肯定。08總結(jié)總結(jié)胰腺外科引流護(hù)理，是“技術(shù)”與“溫度”的結(jié)合。一根小小的引流管，連接的不僅是腹腔與外界，更是醫(yī)護(hù)人員對(duì)病情的“精準(zhǔn)感知”和對(duì)患者的“全心守護(hù)”。從病例中王師傅的康復(fù)過程