循環(huán)系統(tǒng)疾病解析：冠心病用藥課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)01前言前言作為心內(nèi)科工作了12年的護(hù)士，我常常在晨間交班時聽到帶教老師說：“冠心病不是一個人的戰(zhàn)斗，是患者、家屬、醫(yī)護(hù)共同對抗血管斑塊的持久戰(zhàn)?！边@句話我記了很久。這些年，我見過凌晨三點攥著硝酸甘油沖進(jìn)急診的退休教師，見過術(shù)后因擔(dān)心出血不敢吃阿司匹林的工地工人，也見過規(guī)律用藥十年仍能爬山釣魚的老患者——他們的故事讓我深刻體會到：冠心病的管理，用藥是核心，但護(hù)理是貫穿全程的“隱形支架”。冠心病，全稱冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，是循環(huán)系統(tǒng)最常見的慢性病之一。我國最新流行病學(xué)數(shù)據(jù)顯示，冠心病患者已超1100萬，且發(fā)病率仍在逐年上升。它的本質(zhì)是冠狀動脈粥樣硬化導(dǎo)致管腔狹窄或閉塞，心肌缺血缺氧甚至壞死。而藥物治療，從抗血小板、調(diào)脂穩(wěn)定斑塊，到改善心肌缺血、控制危險因素，每一類藥物都像一把鑰匙，精準(zhǔn)作用于疾病鏈條的不同環(huán)節(jié)。但臨床中我們發(fā)現(xiàn)，即使用藥方案再完美，若患者不理解藥物意義、不掌握用藥細(xì)節(jié)、不重視不良反應(yīng)，治療效果往往大打折扣。前言今天，我想用一個真實的病例串起冠心病用藥護(hù)理的全流程，和大家分享那些藏在“按時服藥”四個字背后的溫度與專業(yè)。02病例介紹病例介紹記得去年11月的一個夜班，急診科推來一位62歲的患者王師傅。他捂著胸口，眉頭擰成一團(tuán)，第一句話就是：“護(hù)士，我這胸疼得像壓了塊石頭，從嗓子眼兒一直疼到左胳膊，含了兩片硝酸甘油都沒緩過來……”王師傅的主訴很典型：持續(xù)性胸骨后壓榨性疼痛4小時，伴惡心、冷汗，無放射至下頜或背部。家屬補充說，他有10年高血壓病史，平時吃氨氯地平，但血壓控制得不太好，經(jīng)常150/95mmHg左右；吸煙30年，每天1包；父親65歲時因心梗去世。急診檢查結(jié)果很快出來了：心電圖顯示Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段抬高0.2mV；肌鈣蛋白I3.2ng/mL（正常＜0.04ng/mL）；心肌酶譜顯著升高。結(jié)合癥狀和檢查，診斷為“急性下壁ST段抬高型心肌梗死”。123病例介紹入院后，我們立即啟動了急診PCI（經(jīng)皮冠狀動脈介入治療），術(shù)中發(fā)現(xiàn)右冠狀動脈近段完全閉塞，植入1枚支架。術(shù)后轉(zhuǎn)入CCU（冠心病監(jiān)護(hù)病房），用藥方案包括：阿司匹林腸溶片100mgqd（長期）、硫酸氫氯吡格雷片75mgqd（長期，至少12個月）、瑞舒伐他汀鈣片10mgqn（長期）、單硝酸異山梨酯緩釋片40mgqd（長期）、美托洛爾緩釋片47.5mgqd（長期）、低分子肝素鈣0.4mLq12h（術(shù)后5天）、氨氯地平5mgqd（調(diào)整血壓）。這個病例幾乎涵蓋了冠心病藥物治療的“五大類”：抗血小板藥、調(diào)脂藥、硝酸酯類、β受體阻滯劑、降壓藥，是非常典型的用藥場景。接下來，我們就從護(hù)理評估開始，拆解每個環(huán)節(jié)的關(guān)鍵點。03護(hù)理評估護(hù)理評估面對王師傅這樣的患者，護(hù)理評估絕不是簡單的“問癥狀、測血壓”，而是要像剝洋蔥一樣，從生理到心理，從用藥史到生活習(xí)慣，層層深入。健康史評估首先是危險因素。王師傅有明確的“三高”（高血壓）、吸煙、早發(fā)冠心病家族史（父親65歲心梗），這些都是冠心病的“高危標(biāo)簽”。我們追問發(fā)現(xiàn)，他近半年因工作忙，經(jīng)常熬夜吃外賣，鹽和油攝入超標(biāo)，血壓監(jiān)測也從“每周測一次”變成“想起來才測”——這些生活方式的變化，正是心梗的“導(dǎo)火索”。身體狀況評估術(shù)后第1天，王師傅的主訴是“胸口還有點悶，但沒之前那么疼了”。我們重點評估：癥狀：疼痛部位（仍為胸骨后，無放射）、性質(zhì)（悶脹感，非壓榨性）、持續(xù)時間（間斷性，每次5-10分鐘）、誘因（與活動無關(guān)，安靜時也有）、緩解方式（含服硝酸甘油5分鐘內(nèi)緩解）；體征：血壓135/85mmHg（較術(shù)前下降，與β受體阻滯劑和擴(kuò)血管藥有關(guān)），心率62次/分（美托洛爾控制理想），雙肺呼吸音清，未聞及濕啰音（排除心衰）；輔助檢查：術(shù)后24小時肌鈣蛋白峰值8.5ng/mL（符合心梗病程），D-二聚體0.8μg/mL（提示低分子肝素抗凝有效），肝腎功能正常（瑞舒伐他汀無肝損）。心理社會狀況評估王師傅術(shù)后明顯焦慮，反復(fù)問：“這支架能管幾年？”“吃這么多藥會不會傷肝？”“以后還能上班嗎？”他的妻子在旁邊抹眼淚，兒子則悄悄問：“這些藥得吃一輩子嗎？太貴了吧？”這反映出患者和家屬對疾病預(yù)后、用藥必要性、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的多重?fù)?dān)憂。用藥情況評估我們逐一核對了王師傅的用藥：阿司匹林：術(shù)后當(dāng)晚已頓服300mg負(fù)荷劑量，目前100mgqd，但他說“以前聽說阿司匹林傷胃，我胃本來就不好，能不吃嗎？”氯吡格雷：對藥物作用不了解，問“和阿司匹林有啥區(qū)別？”瑞舒伐他?。簱?dān)心“吃他汀會肌肉疼”，之前鄰居吃了停藥了；美托洛爾：覺得“心率降到60次/分是不是太慢了？”單硝酸異山梨酯：服藥后出現(xiàn)頭痛（擴(kuò)血管副作用），想停藥；低分子肝素：對皮下注射有恐懼，怕疼。這些評估結(jié)果，為后續(xù)護(hù)理診斷和措施提供了明確方向。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷010225%50%基于評估，王師傅的主要護(hù)理診斷如下：在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容（一）疼痛（胸痛）與心肌缺血再灌注損傷、支架術(shù)后血管反應(yīng)性增高有關(guān)依據(jù)：術(shù)后仍有間斷性胸悶，NRS疼痛評分2-3分（0-10分）?；顒訜o耐力與心肌收縮力減弱、氧供需失衡有關(guān)依據(jù)：術(shù)后首次下床活動5分鐘即感乏力、氣促，心率升至85次/分。（三）潛在并發(fā)癥：出血（與雙聯(lián)抗血小板、抗凝治療有關(guān)）；支架內(nèi)血栓（與抗血小板治療依從性差有關(guān)）；肝腎功能異常（與他汀類藥物相關(guān)）依據(jù)：王師傅有胃潰瘍病史（10年前胃鏡提示“淺表性胃炎”），雙聯(lián)抗血小板治療增加消化道出血風(fēng)險；若自行停藥，支架內(nèi)血栓風(fēng)險升高；瑞舒伐他汀需監(jiān)測ALT（谷丙轉(zhuǎn)氨酶）。（四）知識缺乏（特定的）：缺乏冠心病用藥知識、疾病自我管理知識依據(jù)：對藥物作用、副作用、用藥必要性認(rèn)知不足，存在“怕傷胃”“怕副作用”的錯誤觀念。焦慮與疾病預(yù)后不確定、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、藥物副作用擔(dān)憂有關(guān)依據(jù)：反復(fù)詢問預(yù)后問題，睡眠差（術(shù)后前3晚僅睡3小時），家屬情緒低落。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)需要具體、可量化、有時限。針對王師傅，我們制定了以下目標(biāo)及對應(yīng)措施：目標(biāo)1：24小時內(nèi)胸痛緩解，NRS評分≤1分措施：環(huán)境與休息：保持病房安靜，協(xié)助取半臥位（減少回心血量，降低心肌耗氧），限制探視（避免情緒波動）；氧療：持續(xù)低流量吸氧（2L/min），維持SpO?≥95%；用藥觀察：監(jiān)測單硝酸異山梨酯的頭痛副作用（解釋“這是藥物擴(kuò)血管的正常反應(yīng)，通常1周內(nèi)會耐受”），指導(dǎo)飯后服用減少胃腸道刺激；疼痛評估：每2小時評估疼痛部位、性質(zhì)、持續(xù)時間，若出現(xiàn)“疼痛加重、伴大汗/惡心”，立即報告醫(yī)生（警惕支架內(nèi)血栓或再梗死）。（二）目標(biāo)2：術(shù)后3天內(nèi)可獨立完成床邊活動（如如廁、洗漱），活動后心率≤75次/目標(biāo)1：24小時內(nèi)胸痛緩解，NRS評分≤1分分、無氣促措施：活動計劃：制定階梯式活動方案：術(shù)后第1天（臥床→床上坐起3分鐘×3次）；術(shù)后第2天（床邊靜坐5分鐘×2次→扶床站立2分鐘）；術(shù)后第3天（室內(nèi)慢走10米×2次）；監(jiān)測指標(biāo)：每次活動前后測量心率、血壓，記錄主觀感受（“今天走了10米，感覺比昨天輕松”）；營養(yǎng)支持：指導(dǎo)低鹽低脂飲食（每日鹽＜5g，油脂＜25g），少量多餐（避免飽餐增加心臟負(fù)擔(dān)），術(shù)后第1天以流質(zhì)（米湯、藕粉）為主，逐步過渡到半流質(zhì)（粥、軟面條）。目標(biāo)1：24小時內(nèi)胸痛緩解，NRS評分≤1分（三）目標(biāo)3：住院期間無出血、支架內(nèi)血栓、肝腎功能異常等并發(fā)癥措施：出血監(jiān)測：觀察皮膚黏膜（有無瘀點、瘀斑）、牙齦（刷牙后是否出血）、大小便（顏色，隱血試驗）；告知患者“若出現(xiàn)黑便、嘔血、鼻出血不止，立即按呼叫鈴”；指導(dǎo)使用軟毛牙刷、避免用力擤鼻涕；支架內(nèi)血栓預(yù)防：強(qiáng)調(diào)“阿司匹林和氯吡格雷必須同時服用至少12個月，漏服1次可能增加血栓風(fēng)險”；發(fā)放用藥提醒卡（標(biāo)注服藥時間、劑量），指導(dǎo)家屬監(jiān)督；目標(biāo)1：24小時內(nèi)胸痛緩解，NRS評分≤1分肝腎功能監(jiān)測：術(shù)后第3天復(fù)查肝功能（ALT、AST）、肌酸激酶（CK，監(jiān)測他汀類肌損）；告知“若出現(xiàn)肌肉酸痛、尿色變深，及時報告”。（四）目標(biāo)4：出院前能復(fù)述5種主要藥物的作用、副作用及應(yīng)對方法措施：一對一宣教：用“藥物卡片”逐一講解：阿司匹林：“抗血小板，防止血栓，早餐前空腹吃（減少胃刺激），如果胃不舒服，找醫(yī)生開護(hù)胃藥，別自己停藥”；氯吡格雷：“和阿司匹林搭檔，雙重保護(hù)血管，每天固定時間吃”；目標(biāo)1：24小時內(nèi)胸痛緩解，NRS評分≤1分瑞舒伐他?。骸敖笛⒎€(wěn)定斑塊，晚上吃效果好（膽固醇合成夜間活躍），如果肌肉疼、尿紅，馬上說”；單硝酸異山梨酯：“擴(kuò)張血管，緩解胸悶，剛開始可能頭痛，堅持1周會好轉(zhuǎn)”；美托洛爾：“減慢心跳、降低血壓，讓心臟‘少干活’，不能突然停藥（會反彈）”；提問反饋：每天晨護(hù)時問：“王師傅，今天的阿司匹林該什么時候吃？”“如果吃他汀后肌肉疼，您會怎么做？”通過復(fù)述確認(rèn)掌握情況。目標(biāo)5：出院前焦慮評分（GAD-7）≤5分（正常范圍）措施：心理疏導(dǎo)：用“成功案例”鼓勵：“您看2床的李叔，和您情況差不多，現(xiàn)在每天遛彎2公里，按時吃藥，恢復(fù)得特別好”；家屬參與：單獨和王師傅的兒子溝通：“您爸爸現(xiàn)在最需要的是家人的支持，您多和他聊聊開心的事，比吃藥還有用”；經(jīng)濟(jì)支持：聯(lián)系醫(yī)院社工，協(xié)助申請慢性病醫(yī)保報銷（王師傅的藥費可報銷70%），減輕經(jīng)濟(jì)顧慮。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理冠心病用藥相關(guān)的并發(fā)癥，是護(hù)理的“重點關(guān)卡”。結(jié)合王師傅的情況，我們重點關(guān)注以下三類：出血（最常見）觀察要點：皮膚黏膜：注射部位（低分子肝素）有無血腫，牙齦、鼻腔有無滲血；消化道：黑便（提示上消化道出血）、血便（下消化道）；顱內(nèi)：頭痛、嘔吐、意識改變（雖罕見但致命）。護(hù)理：低分子肝素注射時，選擇腹部（臍周5cm外），左右交替，注射后按壓5分鐘（避免揉搓）；若發(fā)現(xiàn)黑便，立即留取標(biāo)本送檢隱血，暫停阿司匹林（需醫(yī)生評估），給予PPI（質(zhì)子泵抑制劑）護(hù)胃；顱內(nèi)出血需緊急處理，配合醫(yī)生完善頭顱CT，準(zhǔn)備急救藥物。支架內(nèi)血栓（最兇險）觀察要點：1術(shù)后30天內(nèi)是高發(fā)期，表現(xiàn)為突發(fā)劇烈胸痛（與術(shù)前類似）、伴冷汗、血壓下降；2心電圖ST段再次抬高；3肌鈣蛋白升高。4護(hù)理：5一旦懷疑，立即通知醫(yī)生，準(zhǔn)備急診冠脈造影；6安撫患者“我們馬上處理，您別緊張”；7開放靜脈通道，備好血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑（如替羅非班）。8他汀類藥物相關(guān)副作用（最易被忽視）觀察要點：肌?。杭∪馑嵬矗ㄒ源笸取⒈巢繛橹鳎?、CK升高（＞5倍正常上限需停藥）；肝損：乏力、食欲減退、ALT＞3倍正常上限；新發(fā)糖尿?。嚎崭寡巧撸ㄅc他汀輕微影響糖代謝有關(guān)）。護(hù)理：指導(dǎo)患者“如果肌肉疼，先回憶最近有沒有運動，如果沒運動但疼，一定要說”；術(shù)后1個月復(fù)查血脂、肝功能、CK，3個月復(fù)查血糖；若出現(xiàn)肝損，遵醫(yī)囑調(diào)整他汀劑量（如從10mg減到5mg）或換用其他他汀（如普伐他汀，肝代謝少）。07健康教育健康教育出院前一天，王師傅坐在床邊整理藥盒，抬頭問我：“小劉，我回家后要是漏吃了藥，該咋辦？”這是健康教育的“最后一公里”，必須講透、講具體。用藥指導(dǎo)：“三定、三不、三記”010203三定：定時（每天固定時間服藥，如阿司匹林早餐前、他汀睡前）、定量（按醫(yī)囑劑量，不自行增減）、定點（藥盒放在顯眼處，如餐桌）；三不：不隨意停藥（尤其是雙聯(lián)抗血小板藥）、不自行換藥（不同廠家的氯吡格雷生物利用度可能不同）、不混吃保健品（如魚油可能增加出血風(fēng)險，需咨詢醫(yī)生）；三記：記藥物名稱和作用（“阿司匹林防血栓，他汀穩(wěn)斑塊”）、記副作用表現(xiàn)（“黑便、肌肉疼要警惕”）、記復(fù)診時間（術(shù)后1月、3月、6月、1年復(fù)查）。生活方式指導(dǎo)：“五個一”一張記錄單：每天記錄血壓、心率、癥狀（胸痛發(fā)作時間、誘因），復(fù)診時帶給醫(yī)生看。05一支煙：必須戒煙！（吸煙會讓支架內(nèi)再狹窄風(fēng)險增加3倍），家屬也要避免在患者面前吸煙；03一頓飯：低鹽（＜5g/天）、低脂（＜25g油/天）、高纖維（多吃蔬菜、燕麥），每周吃2次魚（富含Omega-3）；01一份心情：保持情緒平和，避免激動（打麻將別太較真，和家人有矛盾慢慢說）；04一次運動：每天30分鐘中等強(qiáng)度運動（如快走、打太極），避開飯后1小時和清晨（心梗高發(fā)時段）；02癥狀監(jiān)測：“三個立即”立即就醫(yī)的情況：胸痛持續(xù)＞15分鐘不緩解、含硝酸甘油無效；立即聯(lián)系醫(yī)生的情況：黑便、鼻出血不止、肌肉酸痛影響活動；立即測血壓/心率的情況：頭暈、眼前發(fā)黑（可能低血壓）、心跳＞100次/分（可能β受體阻滯劑劑量不足）。隨訪計劃術(shù)后1個月：復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能、血脂、心電圖；術(shù)后3個月：評估活動耐力（6分鐘步行試驗）、調(diào)整藥物劑量（如美托洛爾是否加量）；術(shù)后6個月：冠脈CTA（評估支架通暢情況）；術(shù)后1年：復(fù)查冠脈造影（必要時）。0304020108總結(jié)總結(jié)回想起王師傅出院那天，他特意給護(hù)士站送了一箱蘋果，說：“以前覺得吃藥就是‘吞藥片’，現(xiàn)在才知道里面這么多講究。多虧你們一遍一遍教，我現(xiàn)在心里有數(shù)了！”12作為臨床護(hù)理工作者，我