202X演講人2025-12-16一、前言目錄01.前言07.健康教育中的持續(xù)溝通03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理中的溝通08.總結(jié)醫(yī)學(xué)人文與溝通：知情同意口頭溝通課件01PARTONE前言前言站在護(hù)士站的窗前，看著走廊里家屬攥著知情同意書反復(fù)翻頁(yè)，患者攥著衣角欲言又止的模樣，我總想起十年前剛?cè)肼殨r(shí)那個(gè)手忙腳亂的自己。那時(shí)我以為“知情同意”不過(guò)是簽個(gè)字的流程，直到有位大爺拉著我的手說(shuō)：“閨女，我沒(méi)念過(guò)書，你能再跟我說(shuō)說(shuō)這手術(shù)到底是咋回事嗎？”他眼里的不安像根細(xì)針，扎得我突然明白——知情同意不是冰冷的法律程序，而是一場(chǎng)有溫度的對(duì)話。醫(yī)學(xué)發(fā)展到今天，技術(shù)早已不是醫(yī)患之間最遙遠(yuǎn)的距離。當(dāng)我們拿著CT片、化驗(yàn)單一味強(qiáng)調(diào)“專業(yè)術(shù)語(yǔ)”時(shí)，患者可能連“切除范圍”“麻醉風(fēng)險(xiǎn)”都理解困難；當(dāng)我們急于完成簽字流程時(shí)，可能忽略了患者最在意的“術(shù)后還能抱孫子嗎”“會(huì)不會(huì)疼得睡不著”。作為臨床一線的護(hù)理工作者，我們是患者接觸最頻繁的“溝通橋梁”，如何用口頭溝通讓“知情同意”真正“入腦入心”，是醫(yī)學(xué)人文的重要課題。02PARTONE病例介紹病例介紹去年冬天，我在普外科負(fù)責(zé)護(hù)理的7床患者張阿姨，成了我重新理解“知情同意口頭溝通”的生動(dòng)教材。張阿姨，68歲，退休教師，因“反復(fù)右上腹疼痛3月，加重1周”入院。既往有膽囊結(jié)石病史10年，B超提示膽囊多發(fā)結(jié)石（最大約2.3cm），膽囊壁增厚毛糙，血檢提示白細(xì)胞13.2×10?/L，中性粒細(xì)胞82%，診斷為“慢性結(jié)石性膽囊炎急性發(fā)作”，擬行“腹腔鏡膽囊切除術(shù)”。第一次進(jìn)病房時(shí)，張阿姨正捧著手機(jī)刷短視頻，手機(jī)殼是外孫女的照片。她抬頭問(wèn)我：“護(hù)士，這手術(shù)得切哪兒？我閨女說(shuō)要在肚子上打眼，會(huì)不會(huì)留疤？我明天還能回家做飯嗎？”她的問(wèn)題很“生活化”，卻透露出對(duì)手術(shù)的認(rèn)知停留在“表面”。而她的女兒李先生（張阿姨兒子，35歲，程序員）則拿著病歷追問(wèn)：“術(shù)中中轉(zhuǎn)開腹的概率有多少？術(shù)后膽瘺發(fā)生病例介紹率是多少？你們的手術(shù)團(tuán)隊(duì)年手術(shù)量多少？”這對(duì)母子的提問(wèn)差異，恰恰折射出知情同意口頭溝通的關(guān)鍵——不同年齡、職業(yè)、受教育程度的患者，對(duì)“知情”的需求點(diǎn)截然不同。張阿姨需要的是“能否恢復(fù)正常生活”的安全感，兒子需要的是“數(shù)據(jù)支撐的風(fēng)險(xiǎn)把控”。這讓我意識(shí)到：口頭溝通不是“照本宣科”，而是“量體裁衣”。03PARTONE護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估為了做好張阿姨的知情同意溝通，我從“生理-心理-社會(huì)”三個(gè)維度展開了系統(tǒng)評(píng)估。生理維度：張阿姨雖有高血壓病史（規(guī)律服藥，血壓控制在130/80mmHg），但心肺功能正常，無(wú)認(rèn)知障礙（MMSE評(píng)分28分，正常范圍），語(yǔ)言表達(dá)清晰，具備基礎(chǔ)理解能力。但她對(duì)醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)敏感度低，比如聽到“CO?氣腹”會(huì)問(wèn)“是不是往肚子里打氣？會(huì)不會(huì)脹得難受？”心理維度：入院后焦慮自評(píng)量表（SAS）得分52分（輕度焦慮），主要源于“怕手術(shù)疼”“怕影響家庭”（張阿姨負(fù)責(zé)照顧85歲老母親和外孫女）。她曾小聲說(shuō)：“要是手術(shù)做壞了，我閨女得請(qǐng)假照顧我，她工作多忙啊?！鄙鐣?huì)維度：家庭支持系統(tǒng)良好，兒子每周至少3天來(lái)陪床，女兒（在外地）每天視頻聯(lián)系；張阿姨是退休教師，平時(shí)喜歡看養(yǎng)生節(jié)目，但對(duì)“手術(shù)”這類有創(chuàng)操作存在本能恐懼；文化程度為高中，能閱讀簡(jiǎn)單文字，但對(duì)醫(yī)學(xué)圖表理解有限。護(hù)理評(píng)估評(píng)估中我還發(fā)現(xiàn)一個(gè)細(xì)節(jié)：張阿姨每次聽醫(yī)生講病情時(shí)，總是盯著對(duì)方的白大褂紐扣，很少對(duì)視——這是典型的“信息接收防御狀態(tài)”。而當(dāng)我蹲下來(lái)，握著她的手說(shuō)“咱們慢慢說(shuō)，您有啥不明白的隨時(shí)打斷我”時(shí)，她的身體才逐漸放松，開始主動(dòng)提問(wèn)。04PARTONE護(hù)理診斷護(hù)理診斷21基于評(píng)估結(jié)果，我梳理出三個(gè)核心護(hù)理診斷：依據(jù)：患者對(duì)“腹腔鏡手術(shù)原理”“麻醉方式”“術(shù)后活動(dòng)時(shí)間”等關(guān)鍵信息理解模糊，多次提問(wèn)“打眼”“插管子”等具象化問(wèn)題。知識(shí)缺乏（特定的）：與疾病相關(guān)知識(shí)及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)知不足有關(guān)3焦慮：與對(duì)治療效果的不確定性及家庭角色中斷有關(guān)依據(jù)：SAS評(píng)分52分，主訴“怕拖累家人”，睡眠質(zhì)量下降（夜間覺(jué)醒2-3次）。溝通障礙：與醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)理解偏差及信息接收方式偏好有關(guān)依據(jù)：患者對(duì)專業(yè)術(shù)語(yǔ)（如“氣腹”“電凝止血”）存在理解困難，更傾向通過(guò)生活化比喻（如“像打氣筒一樣往肚子里打氣”）接收信息。這三個(gè)診斷環(huán)環(huán)相扣——知識(shí)缺乏加劇焦慮，焦慮又影響溝通效果，而溝通障礙反過(guò)來(lái)阻礙知識(shí)獲取。要突破這個(gè)循環(huán)，必須從“口頭溝通”這個(gè)切入點(diǎn)精準(zhǔn)發(fā)力。05PARTONE護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)短期目標(biāo)（術(shù)前24小時(shí)內(nèi)）：患者能準(zhǔn)確復(fù)述手術(shù)主要步驟（如“肚子上打3個(gè)0.5cm的小孔”）、麻醉方式（“全麻，睡覺(jué)一樣”）及術(shù)后6小時(shí)可少量飲水等關(guān)鍵信息；焦慮自評(píng)量表得分降至45分以下。長(zhǎng)期目標(biāo)（術(shù)后3天）：患者能主動(dòng)表達(dá)對(duì)治療的感受，家屬能參與并補(bǔ)充溝通中的信息缺口。具體措施分階段溝通，匹配信息接收節(jié)奏考慮到張阿姨注意力集中時(shí)間約20分鐘（老年人常見(jiàn)特點(diǎn)），我將溝通分為“基礎(chǔ)信息-風(fēng)險(xiǎn)告知-術(shù)后注意事項(xiàng)”三個(gè)階段，每階段10-15分鐘，中間穿插提問(wèn)和反饋。第一階段（基礎(chǔ)信息）：用“生活場(chǎng)景類比”替代術(shù)語(yǔ)。比如解釋“腹腔鏡”時(shí)，我說(shuō)：“就像您家的攝像頭，醫(yī)生通過(guò)小孔把攝像頭伸進(jìn)去，屏幕上就能看清膽囊的情況，比直接開刀看得還清楚?！闭f(shuō)到“氣腹”時(shí)，比劃著肚子說(shuō)：“會(huì)往肚子里打一點(diǎn)二氧化碳，把肚皮撐起來(lái)，就像吹氣球一樣留出操作空間，術(shù)后會(huì)慢慢排出去，可能有點(diǎn)脹，但很快就好?！钡诙A段（風(fēng)險(xiǎn)告知）：避免“概率恐嚇”，強(qiáng)調(diào)“可防可控”。張阿姨兒子追問(wèn)“中轉(zhuǎn)開腹概率”，我沒(méi)有直接說(shuō)“5%”，而是解釋：“中轉(zhuǎn)開腹是為了更安全，就像開車遇到修路要繞路，醫(yī)生會(huì)根據(jù)術(shù)中情況決定。我們科去年做了300多例腹腔鏡膽囊切除，中轉(zhuǎn)開腹的只有12例，而且這12例術(shù)后恢復(fù)都很好?！本唧w措施分階段溝通，匹配信息接收節(jié)奏第三階段（術(shù)后注意事項(xiàng)）：用“時(shí)間線”幫患者建立預(yù)期。“手術(shù)大概1小時(shí)，做完您會(huì)被送到復(fù)蘇室，醒了就推回病房。6小時(shí)后可以喝溫水，第二天就能下床溜達(dá)，像您平時(shí)買菜那樣慢慢走?！本唧w措施調(diào)動(dòng)“多感官參與”，增強(qiáng)信息留存考慮到張阿姨喜歡看外孫女照片，我把“術(shù)后活動(dòng)”的注意事項(xiàng)印在一張她外孫女畫的小畫上：“姥姥術(shù)后要慢慢走，就像帶寶寶學(xué)走路那樣~”；針對(duì)她兒子的“數(shù)據(jù)需求”，我打印了科室近3年手術(shù)并發(fā)癥統(tǒng)計(jì)圖表，用不同顏色標(biāo)注“出血”“膽瘺”的發(fā)生率，并解釋“這些并發(fā)癥我們都有成熟的處理流程”。具體措施鼓勵(lì)“雙向提問(wèn)”，打破信息壁壘我特意準(zhǔn)備了“知情同意溝通清單”，列出患者可能關(guān)心的10個(gè)問(wèn)題（如“疼不疼？”“留不留疤？”“多久能做飯？”），告訴張阿姨：“您想到什么就問(wèn)，沒(méi)有‘笨問(wèn)題’。”她一開始不好意思，我就先提問(wèn)：“張阿姨，您最擔(dān)心手術(shù)哪方面？是疼，還是恢復(fù)慢？”她猶豫著說(shuō)：“我最怕術(shù)后不能彎腰，我老母親得我喂飯呢?！蔽伊⒖袒貞?yīng)：“腹腔鏡手術(shù)切口小，術(shù)后第二天就能慢慢彎腰，您喂老母親吃飯沒(méi)問(wèn)題，但得慢慢來(lái)，別著急?！本唧w措施家屬同步教育，構(gòu)建支持網(wǎng)絡(luò)溝通時(shí)我特意讓張阿姨兒子參與，告訴他：“您媽媽最在意的是別耽誤家里，您可以多跟她說(shuō)說(shuō)‘我們都能照顧您，您安心養(yǎng)病’?！毙g(shù)后第一天，我聽到他對(duì)張阿姨說(shuō)：“媽，我請(qǐng)了一周假，姥姥我雇了護(hù)工，外孫女有她媽看著，您啥都別操心?！睆埌⒁坍?dāng)時(shí)就紅了眼眶——這比任何“知情同意書”都更有力量。06PARTONE并發(fā)癥的觀察及護(hù)理中的溝通并發(fā)癥的觀察及護(hù)理中的溝通腹腔鏡膽囊切除術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥包括出血、膽瘺、腹腔感染等。在觀察和護(hù)理這些并發(fā)癥時(shí)，口頭溝通同樣是“預(yù)防焦慮”的關(guān)鍵。術(shù)后6小時(shí)，張阿姨主訴“肩膀酸痛”（CO?氣腹殘留刺激膈肌所致），她緊張地問(wèn)：“是不是手術(shù)做壞了？”我蹲在床邊解釋：“這是二氧化碳沒(méi)排干凈，刺激到膈肌了，就像您提重物后肩膀酸，咱們多翻身、拍拍背，明天就好了?！边呎f(shuō)邊幫她輕輕按摩肩頸。術(shù)后第2天，發(fā)現(xiàn)腹腔引流管有少量淡紅色液體（約50ml/24h），張阿姨兒子緊張地翻病歷。我指著引流袋說(shuō)：“這是術(shù)后正常滲液，就像擦破點(diǎn)皮會(huì)滲血，量不多，顏色也不鮮紅，說(shuō)明沒(méi)問(wèn)題。我們每2小時(shí)會(huì)觀察一次量和顏色，有變化馬上處理?！边@些溝通不僅解答了疑問(wèn)，更讓患者感受到“被關(guān)注”。張阿姨后來(lái)跟我說(shuō)：“護(hù)士，你們說(shuō)‘沒(méi)問(wèn)題’我就信，因?yàn)槟銈兠看味贾v得明明白白?！?7PARTONE健康教育中的持續(xù)溝通健康教育中的持續(xù)溝通知情同意不是“簽字即結(jié)束”，而是貫穿整個(gè)診療過(guò)程的持續(xù)溝通。針對(duì)張阿姨的情況，我分階段開展了健康教育：術(shù)前：重點(diǎn)是“建立預(yù)期”。除了手術(shù)信息，還告訴她“術(shù)后可能會(huì)有喉嚨干（因?yàn)椴暹^(guò)氣管導(dǎo)管），我們會(huì)給您潤(rùn)唇”“麻醉藥代謝需要時(shí)間，可能會(huì)有點(diǎn)困，這是正常的”。術(shù)后當(dāng)日：重點(diǎn)是“指導(dǎo)配合”。比如“您現(xiàn)在要多咳嗽（手捂著肚子咳，疼也得咳），把肺里的痰排出來(lái)，不然容易發(fā)燒”“腿要多活動(dòng)，像騎自行車那樣蹬，預(yù)防血栓”。出院前：重點(diǎn)是“強(qiáng)化自我管理”。用“家庭場(chǎng)景”做引導(dǎo)：“回家后1周內(nèi)別碰涼水，您平時(shí)喜歡做飯，讓兒子先接手；傷口貼3天換一次，洗澡別搓傷口；要是肚子疼、發(fā)燒，馬上給我們打電話——這是我的護(hù)士站電話，24小時(shí)有人?！弊钭屛腋袆?dòng)的是出院那天，張阿姨把我拉到一邊：“閨女，我把你說(shuō)的話都記在小本子上了，外孫女還幫我畫了‘洗澡不搓傷口’的小人兒。你們不光治我的病，還讓我心里踏實(shí)?！?8PARTONE總結(jié)總結(jié)從張阿姨的病例中，我深刻體會(huì)到：知情同意的口頭溝通，是醫(yī)學(xué)人文最生動(dòng)的實(shí)踐場(chǎng)。它不是“完成任務(wù)”，而是“傳遞信任”；不是“單向告知”，而是“雙向理解”；不是“冰冷流程”，而是“溫暖連接”。作為護(hù)理工作者，我們要學(xué)會(huì)“蹲下身子”說(shuō)話——用患者能聽懂的語(yǔ)言